黃漫容，彭利芬，李敏宜，郭少云

（中山大學附屬第一醫(yī)院 慢性傷口造口護理?？疲瑥V東 廣州 510080）

理想的腸造口位置應(yīng)位于腹直肌處，并避開皮膚皺褶、臍、手術(shù)傷口、骨性突起部[1]。但臨床上常由于患者的具體情況和種種原因，手術(shù)醫(yī)生有時會將造口開設(shè)于傷口上。傷口上開設(shè)造口容易產(chǎn)生糞水滲漏而導(dǎo)致傷口感染，如同時并發(fā)造口回縮，則明顯增加糞水滲漏和傷口感染的可能性。一旦出現(xiàn)傷口感染，大量的傷口滲出液又影響造口底盤粘貼的固定性，使糞水更容易滲漏流入創(chuàng)面，形成惡性循環(huán)，護理難度非常大。2012年9月，我院造口治療師接診1例傷口上開設(shè)造口合并造口回縮及傷口深部感染的患者，通過應(yīng)用創(chuàng)面床準備理論，對感染創(chuàng)面進行擴創(chuàng)引流，徹底清創(chuàng)、清洗，應(yīng)用相應(yīng)的傷口敷料促進創(chuàng)面愈合，并選用恰當?shù)脑炜谟闷泛洼o助用品，經(jīng)適當?shù)募舨谩⒄迟N進行糞水收集，有效避免了糞水污染創(chuàng)面，創(chuàng)面順利愈合，并糾正了造口回縮的情況?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般情況 患者，男，50歲。因直腸癌根治術(shù)后第5天出現(xiàn)腸外瘺，給予再行橫結(jié)腸造口術(shù)。橫結(jié)腸造口術(shù)后第9天，醫(yī)生拆除造口兩側(cè)的傷口縫線后，發(fā)現(xiàn)傷口有較多膿性液流出，隨即通知造口治療師會診，要求協(xié)助處理傷口與造口。患者體溫37.5～38.5℃,余生命體征穩(wěn)定；有糖尿病史15年，平時口服降糖藥控制血糖,目前空腹血糖8.7～10.0 mmol/L；患者知道出現(xiàn)傷口感染后情緒低落，心情憂郁，食欲及睡眠受影響。

1.2 傷口和造口情況 檢查患者見左上腹有1個橫向傷口，長約12 cm，傷口中央開設(shè)有橫結(jié)腸袢式造口，造口旁傷口愈合不良。造口左側(cè)傷口大小0.5 cm×2.5 cm×5.0 cm;右側(cè)傷口大小 0.5 cm×3.5 cm×5.0 cm，深度均達腹膜外；基底可見75%黃色壞死組織，25%紅色組織；傷口周圍皮膚無明顯紅腫，按壓有輕度疼痛，無波動感；擴創(chuàng)傷口后共有15 mL膿性液流出，無臭味。造口大小約0.5 cm×3 cm，皮膚表面看不到腸黏膜，呈回縮狀態(tài)，用棉簽輕輕撐開后見腸黏膜紅潤，血液循環(huán)良好；造口已有排氣及排稀爛便，每天約 300～500 mL;造口 2：00—4：00 與 8：00—10：00 方向與傷口相鄰的縫線已自行脫落，造口與兩側(cè)傷口相通，其余部位皮膚黏膜縫線未拆除。

1.3 處理與結(jié)果 通過對感染傷口及時擴創(chuàng)引流，清創(chuàng)壞死組織，根據(jù)創(chuàng)腔不同愈合階段應(yīng)用不同的處理方法和相應(yīng)的濕性敷料進行換藥處理，配合全身使用抗菌藥物控制感染、進行營養(yǎng)支持和控制血糖等治療，同時對回縮的造口選用了凸面造口底盤和腰帶，通過對造口底盤和防漏皮進行恰當?shù)募舨门c粘貼,使創(chuàng)面避免了糞水污染，5 d后感染控制，膿性液消失，肉芽組織生長良好，30 d后創(chuàng)面愈合，造口黏膜逐漸凸出皮膚表面,最后高出皮膚平面1 cm?；颊叱鲈汉笤炜陂T診隨訪4個月，沒有出現(xiàn)造口狹窄和造口袋容易滲漏的情況，能自我護理造口。

2 護理

2.1 護理目標 有效收集糞便，避免污染傷口；控制傷口感染，促進創(chuàng)面愈合；處理回縮造口，盡可能令造口黏膜凸出皮膚表面，減少滲漏的可能。

2.2 護理措施

2.2.1 選擇材料 藻酸鹽銀離子敷料、藻酸鹽敷料、水膠體糊劑及片狀水膠體敷料、皮膚保護粉、防漏皮（日本愛樂康公司）、防漏膏、二件式凸面底盤及造口袋、造口腰帶等。

2.2.2 傷口護理

2.2.2.1 感染期傷口的護理 傷口感染可分為淺層感染、深部感染、器官和體腔感染。傷口深部感染如不能及時充分引流，感染將往下擴散而引起腹腔感染。發(fā)現(xiàn)傷口有感染征象后，及時拆除部分或全部皮膚縫線以擴創(chuàng)傷口，充分引流積液積膿；探查傷口的深度，檢查是否存在潛行和竇道；觀察基底組織情況，評估滲液的性質(zhì)、量和氣味；清除分離的壞死組織和松動的線結(jié)；用生理鹽水棉球徹底清洗干凈創(chuàng)腔，后用干紗布吸干水份及滲液，然后根據(jù)創(chuàng)腔具體情況選擇合適的傷口敷料。根據(jù)創(chuàng)腔大小剪裁藻酸鹽銀離子敷料填塞引流。藻酸鹽銀離子敷料具有非常迅速的殺菌作用，同時能快速吸收并處理滲液，形成凝膠，保持傷口濕潤，發(fā)揮自溶清創(chuàng)作用，促進肉芽組織生長，建立濕性傷口愈合環(huán)境，加速傷口愈合[2]。感染初期引流條放置于創(chuàng)腔的最底部，有利于吸收和充分引流傷口深部滲液。隨著感染的控制和傷口滲液的逐漸減少，每次換藥時將引流條填塞的深度逐漸變淺，以免阻礙肉芽組織的生長。注意引流條填塞松緊適宜，太松傷口外口易縮小，太緊會引起引流不暢，同時令傷口組織受壓，血流受阻。本例患者應(yīng)用康惠爾藻酸鹽銀離子敷料引流5 d后膿性液消失，體溫恢復(fù)正常，感染得到控制。

2.2.2.2 肉芽生長期傷口的護理 感染控制后，傷口滲液多時，選用藻酸鹽等吸收性較強的敷料填塞創(chuàng)腔，保持傷口濕度平衡以促進傷口愈合[3]。當創(chuàng)腔逐漸變淺且滲液減少時改用水膠體糊劑填充并應(yīng)用片狀水膠體敷料覆蓋傷口。水膠體糊劑可以吸收少量的滲液，片狀水膠體為傷口提供濕潤的環(huán)境，加速肉芽組織生長和上皮細胞的移行[4]。應(yīng)用藻酸鹽敷料7 d后創(chuàng)面滲液減少，肉芽組織生長；改用水膠體糊劑及片狀水膠體處理15 d后肉芽填滿創(chuàng)腔并上皮移行，創(chuàng)面愈合。

2.2.3 造口護理

2.2.3.1 傷口感染期造口的護理 有效收集糞水，避免糞水污染傷口是保證傷口順利愈合的關(guān)鍵。根據(jù)造口的形狀和大小剪裁造口底盤，孔徑略大于造口基底部1～2 mm即可。由于傷口在造口兩側(cè)，在感染期，為了避免造口底盤將傷口完全封閉影響膿液引流而加重感染，需將造口底盤左右外側(cè)邊緣略作剪裁,并將防漏皮剪裁2片，大小約2 cm×4 cm,寬度不完全封閉傷口為宜，將防漏皮近造口側(cè)修剪成弧形以與造口更貼合。按上述方法進行傷口護理，后用生理鹽水棉球清洗造口及周圍皮膚，方紗輕輕拭干水份，在造口及周圍皮膚涂抹少量皮膚保護粉，周圍皮膚凹陷處以防漏膏填平，后將剪裁好的兩塊防漏皮分別粘貼于造口兩側(cè)的傷口上，再用防漏膏將防漏皮與皮膚及造口黏膜之間的縫隙填平。然后粘貼二件式凸面造口底盤，用手指從內(nèi)往外輕壓底盤使其與皮膚緊貼，扣上造口袋和專用造口腰帶。最后，防漏皮外側(cè)緣外露的傷口用方紗覆蓋，吸收滲液飽和時及時更換方紗，防止浸濕造口底盤。防漏皮一方面可阻隔傷口滲液對造口底盤的浸漬，延長造口底盤的使用時間,另一方面又可阻隔糞水滲入傷口;同時，將防漏皮“搭橋”于傷口上，為造口底盤提供一個相對大的粘貼平面。應(yīng)用防漏膏填補凹凸不平的皮膚皺褶處或粘貼部位的縫隙，協(xié)助形成平坦的皮膚表面以防止?jié)B漏[5]。造口袋糞水達1/3滿時要及時排放，防止糞水倒流使造口底盤容易脫落而糞水滲入傷口。感染期每天更換1次；感染控制但創(chuàng)腔滲液較多時每1～2 d更換1次。

2.2.3.2 肉芽生長期造口的護理 肉芽生長期，傷口滲液逐漸減少。按上述方法進行傷口護理后，應(yīng)用防漏皮或片狀水膠體敷料完全封閉傷口，創(chuàng)造密閉濕潤的傷口愈合環(huán)境，加速肉芽組織生長。然后粘貼二件式凸面造口袋。造口底盤沒有滲漏時3～5 d更換1次，如有滲漏需及時更換。

2.2.3.3 造口回縮的護理 造口回縮是造口黏膜內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起滲漏，容易污染傷口和導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷。應(yīng)用凸面底盤加壓于造口周圍皮膚，使用腰帶后底盤與周圍皮膚完全接觸，皮膚下壓，使腸黏膜抬高，造口乳頭部膨出，改善造口回縮的現(xiàn)象[6]，減少滲漏的機會。本病例采用二件式凸面底盤加造口腰帶進行造口回縮的處理，腰帶使用時稍緊為妥，以不影響呼吸為度。沒有發(fā)生造口底盤滲漏情況，30 d后造口黏膜已凸出皮膚表面約1 cm。

2.2.4 心理護理 患者因直腸癌術(shù)后出現(xiàn)腸瘺并發(fā)癥，短期內(nèi)再次行橫結(jié)腸造口術(shù)，但術(shù)后再次出現(xiàn)造口回縮及傷口感染等并發(fā)癥，加上處理上的困難，患者表現(xiàn)抑郁、焦慮，擔心治療效果。因此，多關(guān)心、安慰及鼓勵患者，向患者講述處理方案，指導(dǎo)配合知識與注意事項，每次換藥將傷口、造口進展情況告訴患者，讓其看到治療的效果和希望，消除焦慮心理。同時，操作者熟練的護理技巧和自信也是減輕患者焦慮心理的重要因素。

2.2.5 繼發(fā)性并發(fā)癥的預(yù)防 萬德森[7]認為腸造口周圍膿腫愈合后可形成瘢痕，導(dǎo)致造口狹窄。創(chuàng)腔愈合后，應(yīng)行造口指檢，檢查造口是否有狹窄，出現(xiàn)狹窄應(yīng)及時指導(dǎo)患者定期擴肛。本例患者創(chuàng)面愈合后造口指檢時發(fā)現(xiàn)造口輕度狹窄，指導(dǎo)患者每天自行擴肛1次，定期造口門診復(fù)查，隨訪4個月造口狹窄緩解，排便正常。

3 體會

造口開設(shè)于傷口上容易產(chǎn)生糞水滲漏而導(dǎo)致傷口感染。傷口深部感染時局部皮膚的紅腫熱痛等特征并不明顯，部分患者只表現(xiàn)為傷口疼痛或體溫低至中度熱，臨床上往往不易發(fā)現(xiàn)。本病例在拆除傷口縫線局部張力減除后膿性液流出才發(fā)現(xiàn)傷口感染。因此，對傷口上開設(shè)造口的患者，尤其是出現(xiàn)造口回縮或皮膚黏膜縫合處愈合不良的患者，更需特別注意傾聽患者主訴，每天觀察傷口造口情況，以及時發(fā)現(xiàn)感染征兆。同時做好糞水的隔離防護，一旦出現(xiàn)造口底盤滲漏需及時更換，預(yù)防傷口感染的發(fā)生。

一旦出現(xiàn)傷口感染，需及時擴創(chuàng)傷口，清除壞死組織，充分引流，應(yīng)用銀離子敷料控制感染；傷口感染控制后，應(yīng)用傷口濕性愈合理論，應(yīng)用相應(yīng)的傷口敷料做好滲液管理，促進肉芽組織生長。但由于造口開設(shè)于傷口上，并且出現(xiàn)造口回縮，糞水不易收集而易發(fā)生滲漏流入傷口，同時感染傷口大量的滲液易浸濕造口底盤粘膠而容易松脫，導(dǎo)致傷口感染不易控制，護理難度非常大。因此，在運用創(chuàng)面床準備理論處理傷口的同時，根據(jù)患者造口的具體情況，選用適合的造口產(chǎn)品和輔助用品，按傷口和造口的位置、形狀，傷口不同愈合階段等創(chuàng)新性地采用不同的剪裁、粘貼方法，既利于充分引流積液控制感染，同時又使造口底盤粘貼牢固，防止糞水滲入傷口，利于傷口愈合。并且通過正確選用和使用造口用品，可糾正造口回縮的情況，便于患者自我護理，減少造口回縮導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。對于短期內(nèi)二次手術(shù)并出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時的心理疏導(dǎo)和心理支持非常重要，有利于緩解緊張、焦慮的心理狀態(tài)，使患者積極配合治療護理才得以順利康復(fù)。

[1]徐洪蓮,喻德洪,盧梅芳,等.腸造口術(shù)前定位的護理[J].中華護理雜志，2001，36（10）：741-742.

[2]陳秀君.藻酸鹽銀離子敷料治療重度腸造口皮膚黏膜分離的護理[J].護士進修雜志,2012,27（18）：1710-1712.

[3]黃漫容,李敏宜,吳少云.54例腸造口刺激性皮炎患兒的護理[J].中華護理雜志,2011,46（7）：656-657.

[4]胡愛玲,鄧云珍,戴 平,等.慢性傷口護理的誤區(qū)[J].護士進修雜志,2003,18(2):178-180.

[5]于博芮.最新傷口護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008:193.

[6]袁寶芳,徐旭娟,朱建偉,等.造口皮膚黏膜分離患者的護理[J].護士進修雜志,2009,24(8)：698-699.

[7]萬德森.腸造口并發(fā)癥及其處理[J].實用腫瘤雜志,1998,13（4）：195.