秦春香，毛 平，肖 鵬 綜述；丁四清 審校

（1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，2.中南大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013）

保障患者安全是醫(yī)院的基本職能，是醫(yī)院管理的出發(fā)點和落腳點，而護(hù)理安全是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，與患者安全息息相關(guān)。衛(wèi)生部編制的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》提出的十大安全目標(biāo)中，目標(biāo)二為“嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通”，把醫(yī)務(wù)人員之間的溝通提到了非常重要的位置?，F(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員之間溝通中存在的問題，溝通方式及其應(yīng)用和效果評價進(jìn)行綜述。

1 有效溝通的重要性

在當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，有效的溝通是醫(yī)院安全管理的基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員、患者及患者家屬之間的溝通不良是醫(yī)療不良事件的主要原因。對1995—2005年美國上報的近2 900件不良事件進(jìn)行根本原因分析發(fā)現(xiàn)，超過2/3的不良事件是由溝通不良引起[1]；醫(yī)護(hù)之間的溝通不良直接引起醫(yī)療錯誤的發(fā)生，導(dǎo)致患者的傷害和死亡[2－3]；2004—2005年澳大利亞的不良事件原因分析中，25%～41%是由溝通不良引起的[4]。不良事件的發(fā)生，不但可能給患者帶來傷害，還會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，估計這種損失在美國約達(dá)到35億美元[5]，在澳大利亞約達(dá)到20億澳元[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人口老齡化程度的增加，損失還會不斷增長，提升溝通的有效性，有望降低15%～25%的醫(yī)療費用[5]。溝通不良還會導(dǎo)致其他負(fù)面影響，例如患者住院天數(shù)的延長、患者滿意度的下降等[7]。因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通已經(jīng)成為各醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)關(guān)注的焦點。

2 影響醫(yī)護(hù)人員溝通的因素

2.1 人類記憶力的有限性 心理學(xué)家對人類記憶的研究發(fā)現(xiàn)，人們只能比較清晰的回憶起7±2個片段的信息[8]。但是，當(dāng)工作環(huán)境復(fù)雜、壓力大、疲勞的時候，記憶力將會變得不可靠[9]。而且，當(dāng)需要同時處理的問題超過3個時,工作的精確性會明顯降低[10]。而醫(yī)務(wù)人員要面對各種不同的患者，處理各種不同來源的信息，特別是在患者病情變化大、人員流動大的監(jiān)護(hù)室、急癥室、手術(shù)室等重點部門，記憶的有限性會直接降低溝通的有效性。

2.2 噪音繁多的復(fù)雜醫(yī)療環(huán)境 約翰霍普金斯大學(xué)的研究者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的噪音過大增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力，影響醫(yī)務(wù)人員對信息的獲取，例如：聽錯了，從而導(dǎo)致錯誤的發(fā)生[11]。Messingher等發(fā)現(xiàn)，增加噪音，醫(yī)務(wù)人員的壓力水平會相應(yīng)地增加，或者會導(dǎo)致抑郁和易怒，從而難以集中注意力[12]。醫(yī)院環(huán)境中的有些噪音是不可避免的，例如人群、儀器運行、報警設(shè)置等，而這些都有可能影響信息的有效傳遞。

2.3 護(hù)士和醫(yī)生不同的教育背景 在不同的專業(yè)教育背景下，護(hù)士傾向于簡單的描述看到的問題，而醫(yī)生更多的精簡和提煉信息，做出決策，往往會對護(hù)士的描述不耐煩[13－14]。 Rosenstein 等[15]報道，護(hù)士在和醫(yī)生進(jìn)行溝通時，有時會表現(xiàn)出遲疑和害怕，有時候會延遲重要信息的溝通，耽誤患者的治療；有些沒有經(jīng)驗的護(hù)士，在溝通時無法提供全面的信息，或?qū)︶t(yī)生提出的問題無法做出及時的回答。這些都嚴(yán)重影響了醫(yī)護(hù)人員的有效溝通。

2.4 其他因素 另外，還有很多其他因素會導(dǎo)致溝通不良，如護(hù)士個人因素，包括提供的無關(guān)信息過多、重要信息遺漏、同事關(guān)系不佳、語言溝通問題、理解能力等；組織環(huán)境因素，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級管理、缺乏溝通標(biāo)準(zhǔn)、溝通被打斷、需要提供的信息多等[16]。

3 醫(yī)護(hù)人員有效溝通的方式

3.1 醫(yī)護(hù)人員溝通方式分類概述 醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通是減少醫(yī)院不良事件的重要措施之一[17]，也是醫(yī)院團(tuán)隊培訓(xùn)的重要組成部分[18]，為了提升溝通的有效性，國內(nèi)外研究者希望通過對溝通的方式和內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，使其簡單、方便、有效，有利于重要信息的傳遞，又使醫(yī)護(hù)人員樂于使用。

3.1.1 根據(jù)溝通人群分類 可以分為：上級與下級之間的溝通，不同專業(yè)之間的溝通?；颊甙踩咴L又稱管理者走訪（leadership walkRounds），是為了增進(jìn)上級與下級，即管理者與一線工作人員的溝通交流，在2002年由美國密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心建立。后由Frankel等將其發(fā)展，提出管理者80%的時間用來聆聽一線的聲音[19-20]。Caldwell安全巡查的目的是為了增進(jìn)查房時醫(yī)生和護(hù)士之間的溝通，強(qiáng)調(diào)查房時護(hù)士的參與，指出醫(yī)生查房時護(hù)士的參與可以提升質(zhì)量，有利于信息的及時反饋和診療計劃的實施[21]。加強(qiáng)不同級別和不同專業(yè)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，營造和諧合作的團(tuán)隊氣氛，可以明顯提升患者安全。

3.1.2 根據(jù)溝通時間點分類 可以分為：醫(yī)療團(tuán)隊成員的共同評估，醫(yī)療團(tuán)隊成員間的信息傳遞與交接。安全評估（briefing and debriefing）是指團(tuán)隊成員共同對工作中存在的意外事件、高風(fēng)險患者、需要關(guān)注的人群、重點的感染控制等方面，進(jìn)行評估、討論和分析。此方式起源于美國航空系統(tǒng),后應(yīng)用于醫(yī)療部門,促進(jìn)團(tuán)隊之間的溝通[22-23]。每日短時間的共同評估分析，使工作重點突出、措施得當(dāng)，減少不良事件的發(fā)生。醫(yī)療團(tuán)隊的信息傳遞和交接（handoff）廣泛存在于醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié),也是研究關(guān)注的重點,其溝通方式應(yīng)用最為廣泛的是SBAR溝通和核查表（checklist）,以下重點介紹。

3.2 SBAR（situation background assessment recommendation,SBAR）溝通

3.2.1 介紹 SBAR最先起源于美國軍事系統(tǒng)，后引入航空系統(tǒng)。Haig等[24]將其應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)，規(guī)范溝通方式，使溝通有效、準(zhǔn)確。SBAR是指4個步驟，即現(xiàn)況（situation）：描述當(dāng)前情景，患者現(xiàn)在出現(xiàn)的問題是什么；背景（background）：提供一個簡要的背景，患者疾病基本信息；評估（assessment）：采用最佳的判斷，對患者做一個基本的評估（視、觸、叩、聽）；建議（recommendation）：提出可以采取的行動建議。不同專業(yè)、不同級別或不同值班者之間進(jìn)行患者病情傳遞時，從這4方面的內(nèi)容精簡信息，規(guī)范溝通。Vardaman等[25]認(rèn)為，SBAR除了是一種規(guī)范報告方式的溝通工具外，還有其他的作用：（1）提供一個計劃的平臺，優(yōu)化護(hù)士的知識結(jié)構(gòu)，對當(dāng)前的問題快速做出判斷和決定；（2）使護(hù)士表達(dá)合理，獲得信任，特別是對于新護(hù)士；（3）增強(qiáng)了護(hù)士的自信，提高了自我效能，同時使信息及時、恰當(dāng)?shù)膫鬟f，最終增加了社會資本；（4）明確了護(hù)士的職業(yè)定位。

3.2.2 應(yīng)用 SBAR主要應(yīng)用于患者病情出現(xiàn)變化需要及時處理時的信息傳遞[24]，一般情況下，護(hù)士護(hù)理患者時發(fā)現(xiàn)病情變化，通過SBAR的方式向醫(yī)生報告[25-29];也可以應(yīng)用于下級醫(yī)生向上級醫(yī)生報告患者病情[30]；或者護(hù)士與護(hù)士之間患者病情的交接[31-33]。為了合理的安排護(hù)理人力，Wentworth等[32]將SBAR發(fā)展成電子版，用于心臟病患者在監(jiān)護(hù)室與心導(dǎo)管介入室之間的交接?？傊琒BAR可應(yīng)用于各種情況，各個專業(yè)之間對患者病情的交接，他能幫助年輕的醫(yī)務(wù)人員在報告病情前整理好思路，提高評判性思維能力，也能夠幫助有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員節(jié)約時間,減少溝通的障礙。

3.2.3 評價 大部分研究者對于SBAR使用后的效果，采用自制問卷的形式進(jìn)行評價[27，30，32]。問卷的內(nèi)容包括對SBAR使用知識的掌握、依從性、使用后時間安排上的變化、使用過程中的意見或建議。Kesten[27]運用觀察法，對使用的依從性進(jìn)行評價，干預(yù)組與對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；Ardoin等[26]通過醫(yī)生護(hù)士滿意度的提升進(jìn)行評價，同時提到醫(yī)療錯誤發(fā)生的降低，但是沒有具體數(shù)據(jù)。雖然，有效溝通是為了提升患者安全，但是研究者們都沒有使用具體的安全結(jié)果進(jìn)行評價。

3.3 核查表（checklist）

3.3.1 介紹 核查表起源于美國軍事醫(yī)學(xué)圖書館，將某個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的所有元素呈現(xiàn)在一張表格上，定期進(jìn)行核查，防止執(zhí)行任務(wù)時重要元素的遺漏[34]，提高溝通的準(zhǔn)確性。核查表的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容由具體應(yīng)用的環(huán)節(jié)決定，如手術(shù)患者安全核查表包括：麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后3個時間點對患者身份、手術(shù)名稱、部位、氣道情況、擬施手術(shù)步驟、估計失血、所需器械等內(nèi)容的核查[35-36]。監(jiān)護(hù)室患者每日目標(biāo)核查表包括：患者身份、水電解質(zhì)控制、營養(yǎng)、心肺功能、感染控制、神經(jīng)系統(tǒng)功能和激素應(yīng)用等[37]。核查表的制定應(yīng)遵循以下原則[38]：（1）建立在使用者的需要和實際操作過程的基礎(chǔ)上；（2）盡可能將關(guān)鍵問題放在前面；（3）核查表不要太長；（4）關(guān)注核查表的使用功能，例如：核查所需時間、給使用者和患者帶來的潛在不良反應(yīng)、使用后的反饋等；（5）在廣泛使用前先謹(jǐn)慎使用；（6）設(shè)計團(tuán)隊?wèi)?yīng)該包括所有使用者和本專業(yè)的專家；（7）定期評價和更新。

3.3.2 應(yīng)用 核查表可以應(yīng)用于任何一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從簡單的購物到復(fù)雜的波音737飛行。在醫(yī)療系統(tǒng)中，核查表主要應(yīng)用于監(jiān)護(hù)室患者核查[37，39-40]，急癥室患者核查[41-42]，手術(shù)室患者核查[35，43-44]等方面。核查的實施可具體到每一個細(xì)節(jié)，如麻醉前儀器準(zhǔn)備時的核查[45]，醫(yī)護(hù)查房時的核查[46]，患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室時的核查[47]等。應(yīng)用核查表對關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作標(biāo)準(zhǔn)化,包括應(yīng)該參加的人員、關(guān)鍵的信息、如何操作等，給操作者提供一個可具體操作的框架,提高應(yīng)急能力。

3.3.3 評價 核查表在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用中，明顯地縮短了患者在監(jiān)護(hù)室的住院時間[40]；降低了呼吸機(jī)的使用時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，達(dá)到了合理的鎮(zhèn)靜、胃潰瘍的預(yù)防和深靜脈血栓的預(yù)防[39]。在急診室的使用中降低了患者的住院時間和再入院率[42]。在手術(shù)室的使用中降低了患者的手術(shù)相關(guān)感染、非計劃二次手術(shù)、嚴(yán)重手術(shù)合并癥和術(shù)后死亡率[35]。核查表成為了一種價廉的、方便的、有效的患者安全管理的工具。

4 展望

溝通能力是護(hù)士4大核心能力之一[48]，研究表明有效的溝通能減少不良事件的發(fā)生，但目前還沒有一個較客觀的方法對溝通的有效性進(jìn)行評價，也沒有對溝通的有效程度與不良事件發(fā)生率進(jìn)行相關(guān)性研究。同時，溝通方式的應(yīng)用不可孤立存在，孤立存在時對其效果的評價缺少客觀安全數(shù)據(jù)的支持，如能與其他管理方式綜合應(yīng)用，例如與危重患者評分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用于危重患者的管理，或與情境模擬結(jié)合以提高護(hù)士的應(yīng)用能力；與共享心智模型結(jié)合提高護(hù)士的洞察能力和應(yīng)急能力；與管理能力培訓(xùn)結(jié)合優(yōu)化管理體系等更符合臨床實際工作，更明顯的體現(xiàn)效果。護(hù)理溝通包括護(hù)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)際溝通[49]，國內(nèi)對于護(hù)患溝通的研究較多，對于醫(yī)護(hù)和護(hù)際溝通的研究還在起步階段，以后的研究中可以借鑒國外溝通方式的應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)和護(hù)際溝通的研究，減少因溝通不良而導(dǎo)致的不良事件的發(fā)生，提升患者安全。

[1]Sentinel Events and Root Cause Analyses[J].Bull Am Coll Surg,2006,91(10):42-48.

[2]Manojlovich M,Decicco B.Healthy Work Environments,Nurse-physician Communication,and Patients’Outcomes[J].Am J Crit Care,2007,16(6):536-543.

[3]Gurses A P,Carayon P.Performance Obstacles of Intensive Care Nurses[J].Nurs Res,2007,56(3):185-194.

[4]Wakefield J.Patient Safety:from Learning to Action[R]//First Queensland Health Report on Clinical Incidents and Sentinel Events.Brisbane,Queensland,Australia:Queensland Health,2007.

[5]Partin B.Preventing Medication Errors:an IOM Report[J].Nurse Pract,2006,31(12):8-16.

[6]Alvarez G,Coiera E.Interdisciplinary Communication:An Uncharted Source of Medical Error?[J].J Crit Care,2006,21(3):236-242.

[7]Pronovost P,Berenholtz S,Dorman T,et al.Improving Communication in the ICU Using Daily Goals[J].J Crit Care,2003,18(2):71-75.

[8]Miller G A.The Magical Number Seven Plus or Minus Two:Some Limits on Our Capacity for Processing Information[J].Psychol Rev,1956,63(2):81-97.

[9]Lorist M M,Boksem M A,Ridderinkhof K R.Impaired Cognitive Control and Reduced Cingulate Activity during Mental Fatigue[J].Brain Res Cogn Brain Res,2005,24(2):199-205.

[10]Halford G S,Baker R,Mccredden J E,et al.How Many Variables Can Humans Process?[J].Psychol Sci,2005,16(1):70-76.

[11]Topf M.Stress Effects of Personal Control over Hospital Noise[J].Behavioral Medicine,1992,18(2):84-94.

[12]Messingher G,Ryherd E,Ackerman J.Hospital Noise and Staff Performance[J].The Journal of the Acoustical Society of America,2012,132(3)：2031.

[13]Leonard M,Graham S,Bonacum D.The Human Factor:The Critical Importance of Effective Teamwork and Communication in Providing Safe Care[J].Qual Saf Health Care,2004,13(1):85-90.

[14]Pope B B,Rodzen L,Spross G.Raising the SBAR:How Better Communication Improves Patient Outcomes[J].Nursing,2008,38(3):41-43.

[15]Rosenstein A H,O’Daniel M.Disruptive Behavior and Clinical Outcomes:Perceptions of Nurses and Physicians[J].Am J Nurs,2005,105(1):54-65.

[16]Wilson R.Improving Clinical Handover in Emergency Departments[J].Emerg Nurse,2011,19(1):22-26.

[17]Mcelroy L M,Ladner D P,Holl J L.The Role of Technology in Clinician-to-Clinician Communication[J].BMJ Qual Saf,2013（7）:1-3.

[18]Mcconaughey E.Crew Resource Management in Healthcare:the Evolution of Teamwork Training and MedTeams[J].J Perinat Neonatal Nurs,2008,22(2):96-104.

[19]Frankel A,Grillo S P,Baker E G,et al.Patient Safety Leadership WalkRounds at Partners Healthcare:Learning from Implementation[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2005,31(8):423-437.

[20]Campbell D J,Thompson M.Patient Safety Rounds:Description of an Inexpensive but Important Strategy to Improve the Safety Culture[J].Am J Med Qual,2007,22(1):26-33.

[21]Herring R,Desai T,Caldwell G.Quality and Safety at the Point of Care:How Long Should a Ward Round Take?[J].Clin Med,2011,11(1):20-22.

[22]Papaspyros S C,Javangula K C,Adluri R K,et al.Briefing and Debriefing in the Cardiac Operating Room.Analysis of Impact on Theatre Team Attitude and Patient Safety[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010,10(1):43-47.

[23]Chico F M,Garcia F C,Alonso F M,et al.Development of Communication Tool for Patient Safety(“Briefing”).Experience in a Trauma and Emergency Intensive Care Unit[J].Med Intensiva,2012,36(7):481-487.

[24]Haig K M,Sutton S,Whittington J.SBAR:a Shared Mental Model for Improving Communication between Clinicians[J].Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety/Joint Commission Resources,2006,32(3):34-42.

[25]Vardaman J M,Cornell P,Gondo M B,et al.Beyond Communication: the Role of Standardized Protocols in a Changing Health Care Environment[J].Health Care Manage Rev,2012,37(1):88-97.

[26]Ardoin K B,Broussard L.Implementing Handoff Communication[J].J Nurses Staff Dev,2011,27(3):128-135.

[27]Kesten K S.Role-play using SBAR Technique to Improve Observed Communication Skills in Senior Nursing Students[J].J Nurs Educ,2011,50(2):79-87.

[28]Thomas C M,Bertram E,Johnson D.The SBAR Communication Technique:Teaching Nursing Students Professional Communication skills[J].Nurse Educ,2009,34(4):176-180.

[29]徐雙燕,姚梅琪,周海燕.標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在醫(yī)護(hù)間溝通中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(1):48-49.

[30]Thompson J E,Collett L W,Langbart M J,et al.Using the ISBAR Handover Tool in Junior Medical Officer Handover:a Study in an Australian Tertiary Hospital[J].Postgrad Med J,2011,87(1027):340-344.

[31]Jukkala A M,James D,Autrey P,et al.Developing a Standardized Tool to Improve Nurse Communication During Shift Report[J].J Nurs Care Qual,2012,27(3):240-246.

[32]Wentworth L,Diggins J,Bartel D,et al.SBAR:Electronic Handoff Tool for Noncomplicated Procedural Patients[J].J Nurs Care Qual,2012,27(2):125-131.

[33]丁 力,陸婷婷,鄒婷婷.標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者轉(zhuǎn)出交接中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(7):627-629.

[34]Strieby I M,Spencer M C.National and International Pharmacopoeias:a Checklist[J].Bull Med Libr Assoc,1952,40(2):153-161.

[35]Haynes A B,Weiser T G,Berry W R,et al.A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population[J].N Engl J Med,2009,360(5):491-499.

[36]趙書云,楊圣俊,李玉琢,等.手術(shù)安全核查制度的實施和效果[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(3):265-266.

[37]Byrnes M C,Schuerer D J,Schallom M E,et al.Implementation of a Mandatory Checklist of Protocols andObjectives Iimproves Compliance with a Wide Range of Evidencebased Intensive Care Unit Practices[J].Crit Care Med,2009,37(10):2775-2781.

[38]Agarwal S,Frankel L,Tourner S,et al.Improving Communication in a Pediatric Intensive Care Unit Using Daily Patient Goal Sheets[J].J Crit Care,2008,23(2):227-235.

[39]Berenholtz S M,Milanovich S,Faircloth A,et al.Improving Care for the Ventilated Patient[J].Jt Comm J Qual Saf,2004,30(4):195-204.

[40]Narasimhan M,Eisen L A,Mahoney C D,et al.Improving Nurse-physician Communication and Satisfaction in the Intensive Care Unit with a Daily Goals Worksheet[J].Am J Crit Care,2006,15(2):217-222.

[41]Gokula R M,Smith M A,Hickner J.Emergency Room Staff Education and Use of a Urinary Catheter Iindication Sheet Improves Appropriate Use of Foley Catheters[J].Am J Infect Control,2007,35(9):589-593.

[42]Romagnuolo J,Flemons W W,Perkins L,et al.Post-endoscopy Checklist Reduces Length of Stay for Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding[J].Int J Qual Health Care,2005,17(3):249-254.

[43]Haynes A B,Weiser T G,Berry W R,et al.A surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population[J].N Engl J Med,2009,360(5):491-499.

[44]Fudickar A,Horle K,Wiltfang J,et al.The Effect of the WHO Surgical Safety Checklist on Complication Rate and Communication[J].Dtsch Arztebl Int,2012,109(42):695-701.

[45]Kendell J,Barthram C.Revised Checklist for Anaesthetic Machines[J].Anaesthesia,1998,53(9):887-890.

[46]Amin Y,Grewcock D,Andrews S,et al.Why Patients Need Leaders:Introducing a Ward Safety Checklist[J].J R Soc Med,2012,105(9):377-383.

[47]Petrovic M A,Aboumatar H,Baumgartner W A,et al.Pilot Implementation of a Perioperative Protocol to Guide Operating Room-to-intensive Care Unit Patient Handoffs[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2012,26(1):11-16.

[48]林興鳳,肖合存,厲淑榮,等.開展護(hù)患溝通情景演示培訓(xùn)的組織與管理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):41-42.

[49]許亞紅,劉均娥.護(hù)理溝通的分類及其應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育,2007,4(3):141-142.