陳錦州，夏國(guó)強(qiáng)，銀公敬，朱培欣

(1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科1、神經(jīng)外科2，河南平頂山467032)

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形Onyx栓塞治療并發(fā)腦出血臨床分析

陳錦州1，夏國(guó)強(qiáng)1，銀公敬2，朱培欣1

(1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科1、神經(jīng)外科2，河南平頂山467032)

目的探討顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形血管內(nèi)Onyx膠栓塞治療并發(fā)顱內(nèi)出血的原因及應(yīng)對(duì)策略。方法回顧性分析我院介入放射科及神經(jīng)外科2006年1月至2011年5月對(duì)36例因動(dòng)靜脈畸形行血管內(nèi)Onyx膠栓塞治療時(shí)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)腦出血患者的臨床資料。結(jié)果36例患者中5例出現(xiàn)顱內(nèi)出血，發(fā)生率為13.89%；血管內(nèi)栓塞術(shù)后立即出血3例(8.33%)，回病房后出血2例(5.56%)；其中2例(5.56%)行顱內(nèi)血腫清除減壓術(shù)，1例(2.28%)行單純開顱減壓術(shù)，2例(5.56%)行單純保守治療。術(shù)后隨訪1～1.5年，2例(5.56%)殘留神經(jīng)功能障礙，均為開顱患者，其中1例偏癱，2例肢體麻木。結(jié)論顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形血管內(nèi)Onyx膠栓塞治療并發(fā)顱內(nèi)出血的機(jī)制較為復(fù)雜，其中術(shù)后畸形血管團(tuán)及鄰近腦實(shí)質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化是重要原因；及時(shí)、正確地處理顱內(nèi)出血，可減輕出血對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損害，降低致殘率；術(shù)中術(shù)后持續(xù)低血壓調(diào)控、術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛24 h以上、分次栓塞、術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估、術(shù)中精確操作等均可減少并發(fā)顱內(nèi)出血的可能性。

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；血管內(nèi)栓塞治療；并發(fā)癥；顱內(nèi)出血

部分小型或者巨大型顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形手術(shù)前血管內(nèi)栓塞治療效果肯定[1-3]。大部分患者手術(shù)順利、并發(fā)癥少，但是少部分顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形術(shù)中或術(shù)后可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、腦充血及腦出血，甚至腦膿腫[4-7]。本研究回顧性分析我院介入放射科及神經(jīng)外科Onyx膠栓塞治療術(shù)中或術(shù)后并發(fā)腦出血患者，探討防治血管內(nèi)栓塞術(shù)后并發(fā)腦出血的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院介入放射科及神經(jīng)外科自2006年1月至2011年5月因動(dòng)靜脈畸形患者行血管內(nèi)Onyx膠栓塞治療患者共36例，男性23例，女性13例，年齡平均(31.23±7.12)歲。診斷參考臨床癥狀、影像學(xué)檢查，其中數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查價(jià)值最大[8]。

1.2 臨床特點(diǎn)36例患者中首發(fā)癥狀為顱內(nèi)出血者26例(72.22%)，其中腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血者19例(52.78%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血者4例(11.11%)，3例(8.33%)有反復(fù)出血病史；出血時(shí)伴意識(shí)障礙者24例(66.67%)，昏迷者2例(5.56%)；首發(fā)癥狀為癲癇者7例(19.44%)，神經(jīng)功能功能障礙者2例(5.56%)，陣發(fā)性頭痛者1例(2.78%)。

1.3 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的部位、大小及供血特征36例患者中畸形血管團(tuán)單獨(dú)位于額葉者14例(38.89%)，枕葉者7例(19.44%)，顳葉者2例(5.56%)，頂葉者1例(2.78%)，涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上腦葉者12例(33.33%)?；窝軋F(tuán)長(zhǎng)徑(9.28±5.13)cm；體積(203.83±73.22)cm3。主要供血?jiǎng)用}1支者22例(61.11%)，2支者6例(16.67%)，3支以上者8例(22.22%)。

1.4 治療方法氣管插管全麻滿意后采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)6F導(dǎo)管鞘送入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，先行全腦血管造影，了解顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的位置、大小、供血?jiǎng)用}及引流靜脈的情況；繼而全身肝素化處理，在微導(dǎo)絲及Roadmap導(dǎo)引下送入微導(dǎo)管，超選入主要供血?jiǎng)用}，將導(dǎo)管頭置于畸形血管團(tuán)內(nèi)，并造影確認(rèn)；在熒光屏監(jiān)視下緩慢注射Onyx膠液體栓塞劑進(jìn)行栓塞治療。栓塞治療結(jié)束后常規(guī)CT掃描，觀察是否出血。對(duì)并發(fā)顱內(nèi)出血患者的醫(yī)學(xué)處理參照2006年歐洲《腦出血治療指南》，并在神經(jīng)外科?？茖＜抑笇?dǎo)下采取保守治療、開顱減壓術(shù)或血腫清除術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用直接計(jì)數(shù)法及百分比表示，所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

36例患者中5例出現(xiàn)顱內(nèi)出血，發(fā)生率為13.89%；3例(8.33%)為血管內(nèi)栓塞術(shù)后立即CT普通掃描顯示已栓塞畸形血管團(tuán)旁或其內(nèi)出血，2例(5.56%)為術(shù)后病房?jī)?nèi)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀后CT檢查發(fā)現(xiàn)出血。其中2例(5.56%)出血較多(≥50 ml)、腦疝形成、一般狀態(tài)差，行顱內(nèi)血腫清除減壓術(shù)；1例(2.78%)為少量出血(10～30 ml)，但其腦水腫明顯，行單純開顱減壓術(shù)；2例(5.56%)為少量出血(≤10 ml)，且一般狀態(tài)良好，行單純保守治療。術(shù)后隨訪1～1.5年，2例(5.56%)殘留神經(jīng)功能障礙，均為開顱患者，1例(2.78%)殘留偏癱，1例(2.78%)殘留肢體麻木。

3 討論

3.1 出血原因分析

3.1.1 血管解剖學(xué)、病理學(xué)因素顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形組織病理學(xué)表現(xiàn)為動(dòng)、靜脈之間缺乏正常的毛細(xì)血管網(wǎng)，曲張的動(dòng)脈和靜脈聚集、交錯(cuò)形成異常血管團(tuán)；其管壁厚薄不一，缺乏內(nèi)彈力纖維層，同時(shí)伴有不同程度的透明變性和鈣化?；窝軋F(tuán)內(nèi)血流壓力增高是出血的重要因素，畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}類型，大小及部位，引流靜脈的數(shù)目、類型及是否伴有狹窄或閉塞，依次影響畸形血管團(tuán)內(nèi)血流壓力[9]。相關(guān)研究指出，穿支動(dòng)脈供血畸形血管團(tuán)出血的概率明顯高于皮質(zhì)支和混合供血患者，位于基底節(jié)和后顱窩的畸形血管團(tuán)出血發(fā)生的概率明顯高于大腦皮層，多與其供血?jiǎng)用}壓力落差小，動(dòng)脈末端壓力大，或引流靜脈少、深靜脈引流或伴有引流靜脈狹窄等引流不暢，而致血管團(tuán)內(nèi)血流壓力高有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)動(dòng)脈瘤高達(dá)58%，合并動(dòng)脈瘤是其出血重要的危險(xiǎn)因素。血管內(nèi)栓塞術(shù)后，畸形血管團(tuán)內(nèi)各種血管構(gòu)筑學(xué)因素和血流動(dòng)力學(xué)因素均發(fā)生明顯、復(fù)雜的變化，了解與顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形出血密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素為選擇手術(shù)方式、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)操作方式以預(yù)防顱內(nèi)出血提供依據(jù)。

3.1.2 正常灌注壓突破正常灌注壓突破為栓塞術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生的動(dòng)靜脈畸形周圍的腦水腫和顱內(nèi)血腫，發(fā)生率為0.6%～10%。其機(jī)理為：顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)內(nèi)盜血，使腦內(nèi)血流發(fā)生動(dòng)力性紊亂，致使其周圍腦組織長(zhǎng)期處于低灌壓狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧，喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)能力[10-12]。一旦病灶切除或經(jīng)栓塞后，原來(lái)被畸形血管團(tuán)“盜走”的血液改流入周圍腦實(shí)質(zhì)，并以高流量進(jìn)入微循環(huán)，病理擴(kuò)張的小血管不能立即收縮以適應(yīng)灌注壓的急劇上升，致血管源性水腫，或毛細(xì)血管床破裂、腦實(shí)質(zhì)出血，多見于高流低阻、盜血明顯及血管活性差的動(dòng)靜脈畸形患者。

3.1.3 引流靜脈的破壞對(duì)引流靜脈的干擾是顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的重要因素，可以引起阻塞性充血并造成神經(jīng)功能惡化，這種靜脈性并發(fā)癥與時(shí)間相關(guān)。

3.2 預(yù)防和處理措施

3.2.1 術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估是手術(shù)成功和預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵，術(shù)前全腦血管造影可準(zhǔn)確地評(píng)估畸形血管團(tuán)的具體信息。一般認(rèn)為供血?jiǎng)用}流速＞120 cm/s，血流灌注指數(shù)＜0.5者，屬高流量動(dòng)靜脈畸形，提示畸形血管團(tuán)周圍腦組織灌注不足。有學(xué)者認(rèn)為血流量＞560 ml/min是發(fā)生正常灌注壓突破的危險(xiǎn)信號(hào)。

3.2.2 術(shù)中精確操作Onyx膠具有優(yōu)良的彌散性和不粘管的特性，術(shù)者有更充裕的時(shí)間來(lái)精確調(diào)控注射情況，注膠速度不宜過(guò)快，可邊注射邊觀察其彌散情況，根據(jù)彌散情況決定后續(xù)注射。注射完畢，可在透視監(jiān)控下緩慢撤出微導(dǎo)管，避免蠻力拔管，最大程度地保護(hù)畸形血管管壁。本組病例中，部分為剛開展此項(xiàng)手術(shù)時(shí)，手術(shù)及手術(shù)出血處理經(jīng)驗(yàn)不足所致。

3.2.3 持續(xù)性低血壓調(diào)控血管內(nèi)栓塞術(shù)后，無(wú)論術(shù)前有無(wú)高血壓，術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，使血壓維持在低于其基礎(chǔ)血壓的20%～30%的水平，密切觀察血壓變化，持續(xù)5 d。術(shù)前有高血壓者，術(shù)后使用微量泵靜脈持續(xù)給予降壓藥物，如硝酸甘油或尼莫地平等。有人提出更嚴(yán)格的血壓控制措施，術(shù)后平均動(dòng)脈壓控制在≤70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以患者能耐受為準(zhǔn)。血壓監(jiān)控期間，應(yīng)防止任何可誘發(fā)血壓升高的剌激性操作。本組7例出血患者中有2例為術(shù)后撥除氣管插管時(shí)血壓驟升至150/110 mmHg，繼而出現(xiàn)腦出血，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，考慮其原因?yàn)閾艹龤夤懿骞軙r(shí)對(duì)患者呼吸道刺激引起血壓驟升所致。故術(shù)后可將患者帶管全麻放置于重癥加強(qiáng)護(hù)理病房持續(xù)低血壓調(diào)控，觀察24 h，待患者穩(wěn)定后可再行氣管撥管。

3.2.4 分次栓塞對(duì)大型、高流量的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形要實(shí)行分次栓塞，每次栓塞不能超過(guò)畸形血管團(tuán)體積的1/3，間隔3周至2個(gè)月再次栓塞治療，使畸形血管團(tuán)周圍長(zhǎng)期處于極度擴(kuò)張狀態(tài)的小動(dòng)脈逐步適應(yīng)栓塞后的血流動(dòng)力學(xué)的變化。

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陳錦州。E-mail：ping37218147@163.com