吉鐵鳳

(中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科三病區(qū)，北京100853)

植入式靜脈輸液港在腫瘤患者臨床應(yīng)用中的常見問題及護(hù)理對(duì)策

吉鐵鳳

(中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科三病區(qū)，北京100853)

植入式靜脈輸液港；腫瘤；護(hù)理

靜脈化療是惡性腫瘤綜合治療的重要組成部分，腫瘤患者需輸注高濃度、強(qiáng)刺激藥物，均要遭受藥物對(duì)血管的損傷和反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。完全植入式靜脈輸液港(Implantable venous access ports，TIVAP)是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，由注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成。利用小手術(shù)方法將導(dǎo)管經(jīng)皮下穿刺至上腔靜脈中，部分導(dǎo)管埋藏在皮下組織，將另一端的注射座留置在胸壁皮下組織并縫合固定。注射座材質(zhì)為鈦合金或聚縮醛樹脂，注射座頂部為有自動(dòng)愈合功能的硅膠穿刺隔膜，確保上千次的穿刺不會(huì)滲漏。靜脈導(dǎo)管是放射顯影的硅膠導(dǎo)管。IVAP植入后，需使用專門的無損傷針穿刺注射座進(jìn)行注射或連接輸液裝置進(jìn)行靜脈治療[1-2]。

1 IVAP臨床適用和禁用范圍

1.1 適用范圍腫瘤患者需長期或反復(fù)靜脈輸注液體或化療藥時(shí)；胃腸功能障礙、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，需長期或反復(fù)輸注營養(yǎng)液、輸血、采集血標(biāo)本等；長期或短期、持續(xù)或間斷輸入pH＜5或＞9的藥液，滲透壓＜240 mOsm/L或＞3 400 mOsm/L的液體時(shí)；反復(fù)多次置入PICC后，血管條件差，不宜再次置管但仍需靜脈化療的患者。應(yīng)用改良股靜脈置管技術(shù)將注射座留置在下腹部的方法，有效解決雙側(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后或上腔靜脈綜合征患者長期留置血管通路的問題。

1.2 禁用范圍確診或疑似感染性疾病患者，特別是菌血癥或敗血癥時(shí)；確診或疑似對(duì)輸液港材料過敏者；預(yù)穿刺部位曾經(jīng)接受過放療；患者體質(zhì)、體型不適宜植入輸液港，如：出血傾向、嚴(yán)重心肺疾病、一般情況差、燒傷等；預(yù)置管部位有血栓形成或接受過血管外科手術(shù)者。

2 植入方法及相關(guān)并發(fā)癥

IVAP植入方法有經(jīng)皮穿刺植入法和靜脈切開植入法。經(jīng)皮穿刺植入法應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，優(yōu)點(diǎn)是操作過程簡單、用時(shí)短，同一靜脈可反復(fù)穿刺；缺點(diǎn)是易出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、血胸、誤穿動(dòng)脈、神經(jīng)損傷等。經(jīng)鎖骨下靜脈置管時(shí)可出現(xiàn)“導(dǎo)管夾閉綜合征”，即導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨與鎖骨之間狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)受第一肋骨和鎖骨的擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉，甚至斷裂。靜脈切開植入法多在手術(shù)中完成，如乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)多選擇腋靜脈、頭靜脈，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)過程中在直視下進(jìn)行，避免盲穿造成的損傷及并發(fā)癥，可作為經(jīng)皮穿刺置管失敗或氣胸、血胸風(fēng)險(xiǎn)較高患者的首選；缺點(diǎn)是有術(shù)區(qū)疼痛、術(shù)中結(jié)扎過緊，器材移位、扭轉(zhuǎn)造成的輸液不暢。IVAP相關(guān)并發(fā)癥見表1和表2[3-6]。

表1 IVAP植入術(shù)中并發(fā)癥

表2 IVAP植入術(shù)后并發(fā)癥

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 IVAP術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理美國2006版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中，關(guān)于“穿刺部位的選擇和穿刺工具的置入”規(guī)定：護(hù)士應(yīng)協(xié)助進(jìn)行植入港的血管評(píng)估和穿刺部位的選擇。術(shù)前，協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前檢查(如胸片、心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等)及手術(shù)部位的評(píng)估(手術(shù)部位周圍情況、皮膚條件)；手術(shù)過程中，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行穿刺時(shí)的配合(如避免說話、咳嗽、上肢活動(dòng)等)，同時(shí)注意觀察患者呼吸情況，了解有無胸悶、疼痛等不適；操作完畢，仔細(xì)檢查手術(shù)部位有無腫脹、滲血等情況，并立即進(jìn)行X線檢查以確認(rèn)導(dǎo)管位置及導(dǎo)管、器材有無扭轉(zhuǎn)或損耗；傷口嚴(yán)格消毒，無菌敷料覆蓋[3，5，7]。

3.2 IVAP術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

3.2.1 IVAP相關(guān)感染感染是IVAP常見的并發(fā)癥之一，可分為局部感染和系統(tǒng)性感染(導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，CRBI)。局部感染又分為出口處感染及囊袋感染。出口處感染指皮膚傷口處感染或留置針穿刺部位感染，一般有疼痛、紅腫、局部硬化等表現(xiàn)，大部分是由葡萄球菌感染所致，治療上包括局部消毒及更換敷料，適當(dāng)使用抗生素，其對(duì)部分患者有效而不需要拔出導(dǎo)管。囊袋感染是由于輸液港置于皮下組織，使囊袋局部皮膚彈性減弱，皮下組織血液循環(huán)減慢，并因反復(fù)的穿刺及化療藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降，微生物通過穿刺針移位至輸液座周圍皮袋。主要表現(xiàn)為輸液座周圍皮膚硬化、疼痛、紅腫，多伴有周圍軟組織蜂窩織炎或全身感染癥狀，部分患者可自囊袋處抽出膿液，可行局部傷口護(hù)理及全身性抗感染治療。如果出現(xiàn)了菌血癥(導(dǎo)管相關(guān)血流感染)，應(yīng)該通過IVAP及外周靜脈分別抽血行細(xì)菌培養(yǎng)。由于最常見的致病細(xì)菌是葡萄球菌，但是念珠菌感染甚至機(jī)會(huì)致病菌感染(如非發(fā)酵菌)的概率也在增高，尤其是部分免疫功能低下的患者(如造血干細(xì)胞移植、腫瘤化療等等)。一旦考慮有導(dǎo)管相關(guān)血流感染，建議盡早拔除IVAP，建立新的靜脈通道。感染預(yù)防方法是手術(shù)過程嚴(yán)格無菌要求，傷口無菌敷料保護(hù)；制定標(biāo)準(zhǔn)操作流程，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)和質(zhì)量管理，在使用過程中認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生，嚴(yán)格消毒，無菌操作，同時(shí)降低附加裝置的使用，避免輸液裝置意外脫落；定期評(píng)估植入部位有無異常；穿刺針至少每7 d更換一次，保持敷料清潔干燥，定期更換[2-3，7]。

3.2.2 IVAP相關(guān)血栓IVAP導(dǎo)管改變了置入靜脈的血流動(dòng)力學(xué)；不當(dāng)操作導(dǎo)致局部靜脈血管壁受損、出現(xiàn)炎性反應(yīng)、血流速度減慢；惡性腫瘤組織釋放促凝物質(zhì)入血導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)等因素使導(dǎo)管進(jìn)入血管處或?qū)Ч芘c靜脈壁接觸部位容易發(fā)生靜脈血栓。臨床表現(xiàn)為植入IVAP側(cè)部位腫脹、疼痛、皮溫增高，經(jīng)多普勒超聲檢查可以明確診斷。有30%～70%的患者不出現(xiàn)癥狀，應(yīng)警惕血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)危及患者的生命，因此，有效預(yù)防IVAP繼發(fā)靜脈血栓形成具有重要的意義。2011版INS指南中指出，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者盡可能使用非藥物方式預(yù)防血栓形成。護(hù)士在手術(shù)前后進(jìn)行血栓高危因素評(píng)估(既往史、置管史、既往靜脈化療路徑、穿刺及送管過程是否順利等)；加強(qiáng)術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)；如患者進(jìn)行脫水治療時(shí)應(yīng)提醒患者適當(dāng)飲水，如使用止血藥物時(shí)應(yīng)密切觀察有無血栓形成的早期表現(xiàn)。對(duì)有深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?如高凝、長期臥床等)，建議常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝。一旦發(fā)現(xiàn)有深靜脈血栓形成，除經(jīng)IVAP局部注入稀釋肝素或尿激酶外，全身應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的肝素或低分子肝素治療后改為華法令是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。如患者突然出現(xiàn)胸悶、喘憋、紫紺，應(yīng)注意有無肺栓塞的形成，鑒于IVAP植入較為困難，在決定是否拔除IVAP時(shí)應(yīng)充分考慮獲益和風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。

3.2.3 導(dǎo)管故障回抽障礙主要由于導(dǎo)管末端纖維蛋白鞘形成，起到單向活瓣的作用，也可能因?qū)Ч苣┒藗?cè)壁孔緊貼血管壁或者穿刺針位置不正確所致，可以通過Tredelenburg體位、生理鹽水沖管或推注少量抗凝/纖溶藥物得到緩解[3，7，9]。導(dǎo)管脫落較少見，主要由于沖管壓力過大，導(dǎo)致導(dǎo)管脫落或者破裂所致。沖管時(shí)應(yīng)使用10 ml以上注射器，因?yàn)檩^小的注射器會(huì)產(chǎn)生較大的壓力，導(dǎo)致問題發(fā)生。當(dāng)確認(rèn)注射針頭位于輸液座內(nèi)，在鹽水沖管后注射部位出現(xiàn)伴有疼痛的腫脹，則需拍胸片排除明確原因。導(dǎo)管堵塞常見于導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч苣┒死w維蛋白鞘包裹所致。當(dāng)導(dǎo)管末端血栓的形成、緩慢滴注控速藥物、劇烈咳嗽或嘔吐時(shí)，血液進(jìn)入導(dǎo)管形成血凝塊；纖維蛋白沉積導(dǎo)管周圍，形成袖套樣包裹，堵塞嚴(yán)重時(shí)可以應(yīng)用負(fù)壓方式灌注尿激酶處理；禁忌藥物相互作用沉淀、結(jié)晶以及來自于穿刺處皮下組織、注射座底座、硅膠隔小顆粒物質(zhì)也可導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。IVAP堵塞重在預(yù)防，注意藥物配伍禁忌；確定或疑似禁忌的藥物輸注過程中用生理鹽水沖管；長時(shí)間輸入高粘滯液體或控訴液體時(shí)，每6～8 h以生理鹽水沖管一次；使用過濾輸液器輸注藥液、無損傷針穿刺，減少顆粒物質(zhì)輸入[10-11]。

3.2.4 IVAP液體滲漏液體漏液主要原因有穿刺針未置入儲(chǔ)液槽、導(dǎo)管損壞/斷裂、輸液座及導(dǎo)管接口斷開、穿刺針穿透注射座基底部、穿刺隔磨損等?；熕幬锫┏鰧?duì)人體的危害很大，輸注化療藥前應(yīng)確定回抽血沒有阻力；注入生理鹽水時(shí)，應(yīng)密切觀察注射座周圍軟組織是否有腫脹，并且注意詢問患者局部是否有燒灼感、疼痛、麻木、瘙癢等不適。如果懷疑漏液時(shí)應(yīng)立即停止輸液，回抽少量血，局部注射相應(yīng)的解毒藥物，行胸片檢查，必要時(shí)行導(dǎo)管造影術(shù)明確原因。冷敷和類固醇軟膏涂抹可以減輕及縮小炎癥范圍，如果漏液造成了嚴(yán)重的后果如局部潰瘍、組織壞死等，需要考慮手術(shù)進(jìn)行皮膚修復(fù)治療表1 IVAP植入術(shù)中并發(fā)癥。預(yù)防液體滲漏方法是：①使用專用無損傷針穿刺IVAP；②根據(jù)穿刺處皮下組織厚度及藥物的性質(zhì)選擇規(guī)格合適的針頭，穿刺成功后有效固定；③做好患者健康宣教，避免外力撞擊；④嚴(yán)格護(hù)理觀察，重視患者的主訴。

IVAP作為一種革命性的靜脈植入技術(shù)，克服了普通留置針不能長期留置的缺點(diǎn)，減少了反復(fù)靜脈穿刺帶給患者的痛苦，臨床應(yīng)用以來，與其他靜脈通道相比，其留置時(shí)間長、維護(hù)間隔時(shí)間長、感染率低，故其具有不可替代的優(yōu)越性。充分了解和掌握IVAP的優(yōu)缺點(diǎn)、相關(guān)并發(fā)癥和處置方法，可以有效延長導(dǎo)管的使用壽命，為患者造福。

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R473.73

B

1003—6350（2014）20—3111—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1222

2014-07-24)

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