袁 慧 韓萍萍 夏欣欣 周冬枝

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生，陜西 西安 710061)

周冬枝教授遵循周期補(bǔ)瀉兼施治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)體會(huì)

袁 慧 韓萍萍1夏欣欣1周冬枝1

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生，陜西 西安 710061)

痛經(jīng);中藥療法

周冬枝，教授，碩士生研究導(dǎo)師，主任醫(yī)師，陜西省名中醫(yī)，現(xiàn)工作于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科。周教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床及科研工作40余年，對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)采用“遵循周期補(bǔ)瀉兼施”法，臨床效果明顯。

痛經(jīng)為婦科最常見(jiàn)的癥狀之一，是指婦女在經(jīng)期前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰痠或其他不適。以月經(jīng)初潮后2～3年的青年女性多見(jiàn)［1］?，F(xiàn)代學(xué)醫(yī)學(xué)將痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類，原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變的痛經(jīng)。我們?cè)谥芏γ嗅t(yī)工作室跟師學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)以腎虛肝郁、寒凝血瘀型為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前治療多采用前列腺合成酶抑制劑，效果很不滿意。古今醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)各具卓識(shí)，辨證用藥更是百家爭(zhēng)鳴，臨床上多數(shù)醫(yī)家從瀉實(shí)的角度治療。周教授在中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床實(shí)踐中潛心研究，創(chuàng)立了“遵循周期補(bǔ)瀉兼施法”，臨床療效顯著，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想和治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1月經(jīng)周期及子宮藏瀉理論

封藏之腎和疏泄之肝調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。非經(jīng)期以腎之閉藏為主，期望達(dá)到血海滿盈的狀態(tài)，為月經(jīng)來(lái)潮奠定基礎(chǔ)?！敖?jīng)水出諸腎”提示月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)，治以填補(bǔ)精血為主，佐以助陽(yáng)益氣之品，使陰生陽(yáng)長(zhǎng)，腎氣充盛，血海滿盈。周教授認(rèn)為青少年女性，多先天發(fā)育不足，本身很難達(dá)到血海滿盈的狀態(tài)，在各種致病因素的影響下，多表現(xiàn)藏血不足、化經(jīng)無(wú)力、推動(dòng)不暢，形成了“不榮則痛”的發(fā)病基礎(chǔ)，故治療多從“補(bǔ)滿”的角度入手，即以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主。而經(jīng)期或經(jīng)期前后以肝之疏泄為主，即血海溢瀉，經(jīng)過(guò)了非經(jīng)期的積累，血海已滿，只有通過(guò)血海的適當(dāng)溢瀉，才會(huì)有下個(gè)月的封藏，如此循環(huán)，構(gòu)成月經(jīng)的周期，周教授強(qiáng)調(diào)如果但滿不瀉或溢瀉不暢，不但影響非經(jīng)期的功能，而且會(huì)導(dǎo)致經(jīng)血排出不暢，構(gòu)成了“不通則痛”的發(fā)病基礎(chǔ)，故治療多從“通利”的角度入手，即以疏肝理氣、溫經(jīng)活血化瘀為主。

2 痛經(jīng)的病因病機(jī)

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生主要與經(jīng)期子宮內(nèi)膜合成和釋放前列腺素增加有關(guān)，前列腺素含量的增高可引起子宮平滑肌過(guò)強(qiáng)收縮，血管痙攣，造成子宮缺血、乏氧狀態(tài)而出現(xiàn)痛經(jīng)［2］。

2.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)以實(shí)證居多，而虛證較少，臨床以寒凝氣血，氣滯血瘀型多見(jiàn)，如劉書婷［3］認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)多由沖任瘀阻或寒凝經(jīng)脈，使氣血不暢，胞宮經(jīng)血流通受阻以至“不通則痛”。楊常青等［4］主張青春期痛經(jīng)大多乃由先天肝腎不足，氣血虧損，血海空虛致沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，或運(yùn)血無(wú)力、經(jīng)行滯而不暢所致。王義亮［5］同樣指出青春期痛經(jīng)臨床總以精血不足為本，氣滯、血瘀、寒凝、濕滯為標(biāo)。周教授在臨證中指出原發(fā)性痛經(jīng)并非純實(shí)無(wú)虛，反以虛實(shí)夾雜者多見(jiàn)，原發(fā)性痛經(jīng)以青春期多見(jiàn)，常在月經(jīng)初潮后1～2年內(nèi)發(fā)病，可見(jiàn)其發(fā)生與先天肝腎不足，氣血虧損，血?？仗撚兄苯踊蜷g接關(guān)系;青少年女性愛(ài)美，衣著單薄，任性，喜食冷飲等又造成了其寒凝、氣滯的實(shí)證。

2.3 周教授注重原發(fā)性痛經(jīng)與患者體質(zhì)之間的關(guān)系，認(rèn)為在經(jīng)期前后，血海由滿盈而瀉溢，氣血由盛實(shí)到驟虛，子宮、沖任氣血變化較平時(shí)急劇，更易受到致病因素的影響，加之氣郁質(zhì)的影響，更易導(dǎo)致痛經(jīng)［1］。鄭良琴等［6］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，偏頗體質(zhì)、復(fù)合體質(zhì)者更易出現(xiàn)痛經(jīng)，其中氣虛夾氣郁質(zhì)者占46.15%，而熊玲［7］的調(diào)查也顯示女性氣郁質(zhì)明顯多于男性，對(duì)全國(guó)9省市21 948例流行病學(xué)調(diào)查亦顯示女性氣郁質(zhì)明顯多于男性［8］。綜上痛經(jīng)的發(fā)生與氣郁質(zhì)本身有關(guān)，所以在用藥中往往強(qiáng)調(diào)疏肝理氣。

3 遵循周期、補(bǔ)瀉兼施治療痛經(jīng)的理論依據(jù)

女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳與氣血關(guān)系極為密切，月經(jīng)為氣血所化。正如《圣濟(jì)總錄》所云:“婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事。”原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)于青春期少女，腎陰陽(yáng)虧虛，氣血不足，無(wú)以充養(yǎng)，血海難以滿盈，具備了“不榮則痛”的病理基礎(chǔ)，青春期少女，追求形象，經(jīng)常衣衫單薄，同時(shí)經(jīng)期保健意識(shí)淡薄，生活調(diào)適能力不足，再加之腎陰、腎陽(yáng)相對(duì)不足，一旦經(jīng)期感受寒邪、冒雨涉水，或過(guò)食寒涼冰冷，致使寒邪客于胞中，血運(yùn)凝滯，氣失溫養(yǎng)，沖任、胞脈血行不暢，不通則痛。通過(guò)臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)以氣滯寒凝為主。周教授指出，月經(jīng)的發(fā)生包括了2個(gè)生理過(guò)程，故臨床治療也多分階段治療，體現(xiàn)了“因勢(shì)利導(dǎo)”的治療原則。

4 臨床應(yīng)用

以往在治療痛經(jīng)的過(guò)程中，人們多選擇在經(jīng)前期使用藥物對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，可取得一定的療效，但往往需要反復(fù)多個(gè)周期。我們采用遵循周期補(bǔ)瀉兼施治療原發(fā)性痛經(jīng)，往往在一兩個(gè)周期后可取得一定的效果，經(jīng)過(guò)臨床總結(jié)，我們進(jìn)一步完善了具體方案。分經(jīng)期或經(jīng)期前后(經(jīng)前7 d～經(jīng)期第2 d)與非行經(jīng)期(經(jīng)盡第3 d～經(jīng)前7 d)治療，經(jīng)期或經(jīng)期前后以少腹逐瘀湯化裁，基本方:炒小茴香、炮姜、制乳香、制沒(méi)藥、延胡索、當(dāng)歸、白芍藥、川芎、蒲黃(包)、五靈脂(包)、甘草;非行經(jīng)期以右歸丸隨癥加減治療，基本方:熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、當(dāng)歸、制附子。隨癥加減如下:痛經(jīng)劇烈伴惡心嘔吐加吳茱萸、半夏;伴小腹冷痛加艾葉;伴口渴發(fā)熱加梔子、連翹;腰部痠困加續(xù)斷、杜仲;血瘀明顯加丹參、桃仁、紅花;氣滯明顯加川楝子、香附;氣虛加黨參、黃芪;脾胃弱加白術(shù)、茯苓。

少腹逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，為五逐瘀湯之一，取溫經(jīng)湯和失笑散的方意，具有活血化瘀、溫經(jīng)止痛之功效。本方以當(dāng)歸、川芎、赤芍藥養(yǎng)血活血行瘀;川楝子、延胡索活血化瘀，行氣止痛;五靈脂甘溫入肝經(jīng)血分，散寒止痛，活血化瘀;干姜、肉桂、小茴香溫經(jīng)散寒。諸藥配合調(diào)理沖任氣血?，F(xiàn)代藥理研究表明，小茴香有己二烯雌酚樣作用，可增強(qiáng)子宮收縮，加強(qiáng)腸蠕動(dòng)及解痙鎮(zhèn)痛作用［9］;肉桂、延胡索有解痙、鎮(zhèn)痛作用［9］;當(dāng)歸為血中氣藥，同樣具有加強(qiáng)子宮收縮，促使淤血排出，或弛緩子宮痙攣以鎮(zhèn)痛的雙相作用［9］;沒(méi)藥、延胡索等藥有不同程度的降低前列腺素的作用［10］;溫經(jīng)活血化瘀藥有明顯抑制前列腺素的活性和解痙作用，能增加血液灌流量，改善微循環(huán)［11］。綜上可知本組方藥具有解痙止痛、改善子宮血液循環(huán)、提高雌激素水平、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，故選用少腹逐瘀湯治療原發(fā)性痛經(jīng)既符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，亦符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，因而臨床療效頗佳。

右歸丸為張景岳治療腎陽(yáng)不足的名方，善于溫補(bǔ)腎陽(yáng)，用于治療腎陽(yáng)虛衰諸證。如《景岳全書》所云:“益火之源，以培右腎之元陽(yáng)。”原發(fā)性痛經(jīng)多見(jiàn)于初潮不久的未婚或已婚而未孕的年輕女性，此期因腎氣未充，天癸初至或稟賦素弱，往往表現(xiàn)為腎氣不足，調(diào)和沖任氣血的能力較弱，對(duì)于經(jīng)期及行經(jīng)前后的急驟變化不能疏通條達(dá)，故而發(fā)病。然而非行經(jīng)期屬于閉藏積累期，此時(shí)溫補(bǔ)腎陽(yáng)極為重要。右歸丸用附子、肉桂溫壯腎陽(yáng);鹿角膠溫腎益精;熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子滋補(bǔ)腎陰;菟絲子、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰;當(dāng)歸補(bǔ)血和血?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，右歸丸有一定的促進(jìn)性腺發(fā)育及分泌的作用［12］，故臨床應(yīng)用此方隨癥加減，用于非經(jīng)期的治療。

5 典型病例

李某，女，22歲。2011-10-20初診?；颊?4歲初潮即有痛經(jīng)，4年前加重，痛經(jīng)以第1 d痛甚，需服用止痛片才可控制。量中等，色紅，有黯紅色血塊流出，伴惡心、嘔吐，曾因痛經(jīng)而暈厥，平素月經(jīng)周期尚準(zhǔn)，偶有錯(cuò)后，末次月經(jīng)2011-10-03，行經(jīng)期7 d，現(xiàn)為月經(jīng)周期第18 d，本次行經(jīng)期，痛經(jīng)明顯，有血塊，伴腰困。舌淡黯，苔白膩，脈沉細(xì)。證屬腎虛肝郁血瘀。治宜滋腎疏肝，活血化瘀。予少腹逐瘀湯合右歸丸加減。藥物組成:炒小茴香10 g，炮姜15 g，制沒(méi)藥10 g，川楝子 15 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，蒲黃(包)15 g，五靈脂(包)15 g，山藥12 g，枸杞子10 g，鹿角膠(烊化)15 g，杜仲 15 g，肉桂 10 g，制附子 10 g，茯苓12 g，甘草6 g。6劑。水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，經(jīng)前7 d開(kāi)始服用。右歸丸(北京同仁堂股份有限公司仁堂制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11021040)1丸，每日3次，周期第14 d～經(jīng)前7 d口服。

2011-11-02 二診:末次月經(jīng)2011-11-01，量中，色黯，有少量血塊，自訴服藥后小腹疼痛緩解，未使用止痛片，無(wú)惡心、嘔吐，但仍感腰困，現(xiàn)為月經(jīng)周期第2 d。納可，夜休差(易醒、多夢(mèng))，二便調(diào)。舌脈同前，治遵前法。少腹逐瘀湯合右歸丸加減:炒小茴香10 g，炮姜15 g，制沒(méi)藥 10 g，當(dāng)歸 12 g，川芎 10 g，蒲黃(包)15 g，五靈脂(包)15 g，枸杞子 10 g，鹿角膠(烊化)15 g，杜仲 15 g，肉桂12 g，制附子 10 g，白術(shù) 12 g，茯神 12 g，續(xù)斷 12 g，首烏藤10 g，甘草6 g。6劑。

2012-01-04 三診:末次月經(jīng)2011-01-01，量較前增多，色黯，有小血塊，已無(wú)痛經(jīng)，無(wú)惡心、嘔吐?，F(xiàn)為行經(jīng)期第4 d，睡眠飲食可，舌脈同前，治遵前法。少腹逐瘀湯合右歸丸加減:熟地黃20 g，山藥10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，菟絲子15 g，鹿角膠(烊化)20 g，杜仲 10 g，肉桂12 g，當(dāng)歸10 g，制沒(méi)藥6 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，蒲黃(包)15 g，五靈脂(包)15 g，白術(shù) 12 g，茯神 12 g，續(xù)斷 12 g，首烏藤10 g，甘草6 g。6劑。連用6 d后開(kāi)始用右歸丸至月經(jīng)來(lái)潮前7 d停服。3個(gè)月后復(fù)診。2012-05-17四診:患者訴此3個(gè)月經(jīng)周期痛經(jīng)未發(fā)，病告痊愈，囑其經(jīng)期避寒涼。

6 體會(huì)

目前治療原發(fā)性痛經(jīng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常以一般治療和對(duì)癥治療為主。一般治療主要重視心理治療，對(duì)癥治療主要指前列腺合成酶抑制劑。但許多研究證明服藥后經(jīng)血中前列腺素含量確有降低。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，64% ～100%患者應(yīng)用此類藥物后自覺(jué)癥狀減輕，如阿司匹林、布洛芬緩釋膠囊(芬必得)、奈普生、氟甲滅酸及吲哚美辛等，有效率30% ～80%［13］，但其療效并不理想，且副作用明顯，以消化道癥狀常見(jiàn)，同時(shí)在下個(gè)月經(jīng)周期到來(lái)之時(shí)，痛經(jīng)還會(huì)發(fā)生。而中醫(yī)在原發(fā)性痛經(jīng)的治療上表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性，常認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)并非單純的實(shí)證，常以虛實(shí)交雜、本虛標(biāo)實(shí)多見(jiàn)。其病機(jī)特點(diǎn)以腎虛為本，寒凝血瘀為標(biāo)。故痛經(jīng)的治療不能僅僅局限于經(jīng)期的溫經(jīng)、化瘀、止痛治其標(biāo)，更應(yīng)把著眼點(diǎn)放到非行經(jīng)期的溫補(bǔ)腎陽(yáng)、調(diào)理氣血上。臨證中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)補(bǔ)瀉兼施治療痛經(jīng)，一兩個(gè)周期后，即使經(jīng)期不再用藥，痛經(jīng)亦可不復(fù)發(fā)。

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(本文編輯:董軍杰)

R711.510.531

A

1002-2619(2014)08-1125-03

1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710061

袁慧(1987—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合腎病。

2013-08-13)