肖榮筱

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

諾維本是1974年由法國(guó)學(xué)者首次合成的新一代長(zhǎng)春生物堿類抗腫瘤藥物，對(duì)非小細(xì)胞肺癌，乳腺癌療效突出。在臨床上廣泛應(yīng)用，但是在使用中存在明顯的不良反應(yīng)，特別是骨髓炎和靜脈炎。諾維本細(xì)胞毒性明顯，發(fā)皰性能強(qiáng)烈，局部組織炎癥反應(yīng)嚴(yán)重。一方面由于細(xì)胞毒引起的過(guò)敏炎癥，另一方面由于其堿性制劑可使血管內(nèi)二氧化碳通透性增高，藥物滲透出血管而進(jìn)入皮下間隙，導(dǎo)致局部濃度增高，破壞細(xì)胞內(nèi)外滲透平衡;同時(shí)局部PH值改變，導(dǎo)致靜脈痙攣，供血減少局部組織缺血，進(jìn)而壞死形成水皰，潰瘍，壞死。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于其刺激性大，靜脈注射后87%的患者可發(fā)生靜脈反應(yīng)。

1 臨床資料

1.1 臨床資料:本組40例，均為女性，年齡25～75歲，平均43歲。均為乳腺癌Ⅱb～Ⅳ期，其中Ⅱb～Ⅲa 26例，Ⅲb～Ⅳ期14例。采用二線化療方案(NE):諾維本40 mg加表阿霉素75 mg/m2。21 d為1療程，于每療程的第1天和第8天各用藥1次，間隔21 d后行第2療程化療，均給予6個(gè)療程。1.2 方法:化療前首先準(zhǔn)備地塞米松稀釋液100 mL(0.9%生理鹽水100 mL加地塞米松10 mg)選擇手背、足背及前臂彈性好、易固定的靜脈作靜脈穿刺，穿刺順利回血好，輸入上述溶液約50 mL，再次確認(rèn)靜脈通暢，局部無(wú)腫脹后，快速(10～20 min)滴入諾維本藥液(諾維本40 mg加0.9%生理鹽水100 mL)，再輸入剩下的50 mL地塞米松稀釋液沖洗靜脈通道，最后滴入表阿霉素和生理鹽水100 mL。

2 結(jié)果

2.1 靜脈炎的判定標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 根據(jù)靜脈反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí):0級(jí)局部無(wú)疼痛;1級(jí)局部無(wú)疼痛但發(fā)紅;2級(jí)局部輕度疼痛、發(fā)紅;3級(jí)局部中度疼痛，輕度腫塊、灼熱;4級(jí)重度疼痛、中度或重度腫脹;5級(jí)頑固性疼痛、中度或重度腫脹

2.1.2 根據(jù)臨床表現(xiàn)分為4型:紅腫，沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛;硬結(jié)型，給藥?kù)o脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬呈條索狀;壞死型，沿血管周圍有較大范圍腫脹，形成皮膚層淤斑;閉鎖型，靜脈不通逐步機(jī)化。

2.1.3 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)規(guī)定:Ⅰ度，局部疼痛，紅腫和水腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)。Ⅱ度，局部疼痛，紅腫和水腫，靜脈條索狀改變，未觸及硬結(jié)。Ⅲ度，局部疼痛，紅腫和水腫，靜脈條索狀改變，觸及硬結(jié)。

2.2 靜脈反應(yīng)情況:發(fā)生靜脈炎11例，發(fā)生率27.5%，其中Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)1例。無(wú)1例因諾維本所致外周靜脈反應(yīng)而終止化療。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理:本組首次應(yīng)用諾維本化療的病人32例，對(duì)第一次應(yīng)用該藥物化療的病人和家屬，詳細(xì)介紹藥物作用、不良反應(yīng)尤其強(qiáng)調(diào)諾維本對(duì)局部皮膚組織的損害及應(yīng)對(duì)措施，使病人對(duì)諾維本的不良反應(yīng)有一定的了解和心理準(zhǔn)備，主動(dòng)參與“保護(hù)行動(dòng)”中。

3.2 血管的保護(hù)

3.2.1 乳腺癌病人術(shù)后為了預(yù)防患側(cè)上肢水腫，禁忌在患側(cè)上肢進(jìn)行靜脈穿刺，因此可供完成化療的外周靜脈血管相對(duì)減少，加之術(shù)后要完成6個(gè)療程諾維本化療，靜脈保護(hù)至關(guān)重要?；熥o(hù)士保護(hù)血管的意識(shí)尤為重要。穿刺時(shí)應(yīng)先從遠(yuǎn)心端小血管到近心端的大血管，避開(kāi)關(guān)節(jié)活動(dòng)部位，有計(jì)劃地選擇粗、直、彈性好的血管，避免在同一血管反復(fù)穿刺化療;采用下肢靜脈穿刺者(雙側(cè)乳腺癌術(shù)后)，抬高下肢20°～30°輸液，加快血液回流，縮短藥液在下肢靜脈滯留的時(shí)間;術(shù)后避免長(zhǎng)時(shí)間使用留置針和自控鎮(zhèn)痛泵，盡量減少對(duì)血管的損傷和刺激。

3.2.2 在病人輸入諾維本時(shí)護(hù)士最好不離開(kāi)病人，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理、補(bǔ)液不暢或藥液外滲等問(wèn)題，盡可能降低對(duì)局部組織和血管的損害，增加病人的安全感。

3.3 靜脈反應(yīng)的預(yù)防及處理

3.3.1 在使用諾維本前后分別快速滴入0.9%生理鹽水50 mL加地塞米松5 mg，以降低血管壁和細(xì)胞膜的通透性，預(yù)防局部炎性滲出［1］。

3.3.2 密切觀察穿刺局部位情況，重視病人主訴，檢查無(wú)回血或病人訴局部刺痛、脹痛，應(yīng)警惕藥液外漏。一旦疑有外漏，應(yīng)立即停止輸入諾維本，用空針接頭皮針，回抽空針，在負(fù)壓狀態(tài)下?lián)茚?，以免針尖的諾維本漏入皮下。立即給予藥液間歇性冰敷，冰敷藥液配方:維生素B120.1 mg，50%葡萄糖液20 mL加50%硫酸鎂40 mL。充分混勻，現(xiàn)配現(xiàn)用。將8 cm×15 cm的紗墊(四層紗布)浸濕藥液，敷于滲漏處，紗墊上放置冰袋冰敷1 h，間歇1 h，交替連續(xù)24 h。本組病例中疑有滲漏者15例，均未造成穿刺處皮膚壞死。

3.3.3 根據(jù)靜脈反應(yīng)程度進(jìn)行針對(duì)性處理，0～Ⅱ級(jí)者可涂喜療妥軟膏，本組病例有40例;Ⅳ～Ⅴ級(jí)靜脈反應(yīng)者2例，應(yīng)用維生素B120.05 mg加慶大霉素8萬(wàn)U涂擦患處。對(duì)疼痛劇烈，難以忍受而影響正常生活者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥及多瑞吉局部外貼，可有效緩解疼痛。

4 討論

NE是目前治療中晚期乳腺癌最有效的化療方案之一，但諾維本發(fā)皰性能強(qiáng)烈，局部皮膚組織反應(yīng)很重。其機(jī)制主要是:①由細(xì)胞毒制劑引起的過(guò)敏性血管炎。②因其屬于堿性制劑，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄積，血管內(nèi)壓增高，血管通透性增高，導(dǎo)致藥液滲漏至皮下直接刺激神經(jīng)末稍。同時(shí)，局部組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢，可引起疼痛［2］。因而對(duì)應(yīng)用諾維本化療的乳腺癌病人，預(yù)防及適時(shí)地處理外周靜脈反應(yīng)，減輕疼痛，幫助病人順利完成化療就顯得更為重要。諾維本所致靜脈炎的預(yù)防。

4.1 血管評(píng)估:輸液前了解可能增加藥物所致靜脈炎的原因，如靜脈硬化，脆性增加，一側(cè)肢體淋巴回流障礙等，應(yīng)避免此類影響。

4.2 血管選擇:適宜選用近心端、管腔大、回流好的靜脈用藥，避開(kāi)手背和關(guān)節(jié)附近的部位，因?yàn)檫@些部位靠近動(dòng)脈和肌腱，易造成永遠(yuǎn)損傷。其次避免下肢穿刺，由于下肢靜脈瓣最多，血液回流緩慢，輸液時(shí)，液體和藥物滯留于下肢靜脈時(shí)間比上肢靜脈時(shí)間長(zhǎng)，所以易發(fā)生靜脈炎。

4.3 用具的選擇:在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)避免使用頭皮鋼針。據(jù)統(tǒng)計(jì)頭皮針注射諾維本引發(fā)的靜脈炎發(fā)生率55%，而使用靜脈留置針，因其質(zhì)地柔軟，貼合血管壁，可避免患者活動(dòng)時(shí)損傷血管［3］。

4.4 靜脈給藥預(yù)防:給予諾維本注射前先用生理鹽水推注，確定在血管內(nèi)方可推注［4］。有護(hù)士在旁情況下使用微量注射泵進(jìn)行推注，有研究表明，在恒速恒壓下推注法能降低靜脈化療對(duì)血管組織破壞，減少靜脈炎的發(fā)生。

4.5 局部冰敷:冰敷可使神經(jīng)末梢及細(xì)胞敏感性降低，減輕疼痛和對(duì)細(xì)胞組織的損害。藥物處理，透明質(zhì)酸酶可降低皮下組織透明質(zhì)酸，加快外滲藥物的吸收。

4.6 中心靜脈置管(picc)和外周靜脈置管術(shù):研究表明，picc能有效降低靜脈炎的發(fā)生率。同時(shí)picc放置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月～1年，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)提高患者生活質(zhì)量［5］。

總之，靜脈炎是在乳腺癌化療應(yīng)用諾維本中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，關(guān)鍵在于早期的預(yù)防和治療，在應(yīng)用各種方法及藥物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察、考慮個(gè)體差異，使藥物對(duì)靜脈的損傷降至最低，真正減輕患者身心兩方面的痛苦。

［1］ 鄭明新，高儲(chǔ)文.醫(yī)院感染［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:86－87.

［2］ 屈鳳蓮，李峻嶺，郝學(xué)志.去甲長(zhǎng)春新堿加順鉑聯(lián)合治療晚期非小細(xì)胞肺癌30例［J］.中國(guó)腫瘤臨床雜志，1999，26(10):765.

［3］ 張玲莉.淺述腫瘤化療性靜脈炎的護(hù)理體會(huì)［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，2(1):92.

［4］ 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:419－428.

［5］ 劉艷華，辛萍，李芬.運(yùn)用PDCA循環(huán)管理預(yù)防化療患者靜脈炎的發(fā)生［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2002，8(4):275.