吳荔軍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科 福州 350005

胸腰椎爆裂骨折是脊柱骨折中常見的類型之一。因脊柱胸腰段的椎體具有較大的活動度，又是胸椎后突和腰椎前突的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，此類骨折穩(wěn)定性差，多合并神經(jīng)損傷等。隨著脊柱外科的飛速發(fā)展，脊柱內(nèi)固定技術(shù)也越來越成熟，其中后路多節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎間融合因可同時提供前、中柱的支持，且避免伸屈牽張力的干擾達(dá)到增強(qiáng)脊柱后柱的穩(wěn)定，并縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低了手術(shù)副損傷，而在臨床廣泛應(yīng)用［1］。2009 -01—2013 -12，我們對36例胸腰椎爆裂性骨折行后路多節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎間融合術(shù)的患者，實施圍術(shù)期綜合護(hù)理措施，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中男22例，女14例;年齡28～64 歲，平均(43. 82 ±3. 06)歲。損傷椎體分布;T1210例，L114例，L210例，L32例。受傷至手術(shù)時間:3～30 d，平均(7.28 ±3.04)d。致傷原因:墜落傷24例，交通事故傷12例。CT 示椎體后壁不完整、碎骨塊壓迫硬膜囊，椎管變窄20%～60%。MRI 顯示傷椎上椎間盤變性及破裂，X 線判定均有脊柱后凸畸形。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)全麻，取俯臥位，屈髖、屈膝。以傷椎為中心后正中切口，顯露傷椎及其上下各兩個椎體棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突、橫突。探查后分別于擬行固定之椎雙側(cè)椎弓根入點(diǎn)打入導(dǎo)針，置入椎弓根螺釘，切除減壓處椎板。用神經(jīng)剝離子自側(cè)后方探查椎管前壁及神經(jīng)根。連接棒與椎弓根釘連接，縱向撐開以恢復(fù)骨折椎體后壁高度或使脫位的椎體復(fù)位。C 形臂X 線機(jī)透視滿意后，擰緊各緊固螺釘，連接橫向連接棒，橫突去皮質(zhì)。對CT 示椎體后壁不完整并有碎骨塊壓迫硬膜囊，椎管變窄＞30%的患者，同時進(jìn)行椎板減壓。生理鹽水沖洗后放置負(fù)壓引流管，逐層閉合切口。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:患者對手術(shù)必要性和安全性缺乏認(rèn)識，易導(dǎo)致恐懼、焦慮等不良情緒，甚至拒絕手術(shù)。我們積極與患者及家屬溝通，分析患者產(chǎn)生不良情緒的誘因，并針對性實施心理護(hù)理。首先詳細(xì)講解該病的基礎(chǔ)知識和手術(shù)治療必要性和安全性。請既往成功實施手術(shù)且恢復(fù)良好患者與其交流，解除患者及家屬的思想顧慮，提高治療信心，積極配合治療。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:積極協(xié)助做好術(shù)前各項常規(guī)檢查、術(shù)野備皮、備血、藥物皮膚試驗?？茖W(xué)評估患者對手術(shù)耐受程度。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽等，改善肺通氣量。指導(dǎo)患者床上大小便。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)期間臟器暴露時間過長可增加術(shù)后切口感染率。巡回和器械等護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)過程且經(jīng)驗豐富，以盡量縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后感染率。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 (1)密切觀察病情變化:監(jiān)測并記錄患者血壓、呼吸，心率等生命體征的變化，如有異常及時告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。觀察手術(shù)切口處滲血及負(fù)壓引流管通暢情況，切口敷料若有滲濕或污染，應(yīng)按無菌換藥法更換敷料，保證引流管通暢，并記錄引流量及引流液性狀。(2)保持正確體位:術(shù)后平臥位，2 h 后可給予軸線翻身，次/2 h，保持頭頸軀干呈一直線，并注意翻身角度＜90°。避免過度翻身，脊柱負(fù)重過大而影響手術(shù)效果。(3)功能鍛煉:功能鍛煉可有效提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量［3］。一般傷后1～2 周即開始行腰背肌功能鍛煉，防軟組織粘連、肌肉萎縮及脊柱各關(guān)節(jié)活動減弱。腰背肌功能鍛煉要堅持不懈，先易后難，時間由短到長，活動范圍由小到大，動作由輕到重，切忌粗暴劇烈，防二次損傷，影響骨折愈合。(4)引流管護(hù)理:妥善安置、固定引流管，保持負(fù)壓引流通暢，防止引流管脫出，不定時擠壓引流管。觀察引流液顏色、性質(zhì)、液量，引流液≥100 mL，持續(xù)2 h 時，提示可能有活動性出血或腦脊液漏，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。術(shù)后24 h 引流液＜30 mL /d，局部無腫脹，切口無滲出可考慮拔管。(5)飲食管理:患者腸蠕動減慢，易導(dǎo)致腹脹、便秘，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食清淡、易消化、富含粗纖維、高維生素食物，保持大便通暢。避免煙酒刺激，忌油膩辛辣食物。(6)預(yù)防并發(fā)癥:術(shù)后保持切口清潔干燥，各項護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，必要時遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防椎間盤感染。協(xié)助患者翻身，1次/2～3 h，按摩骨隆突部位，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。(7)肢體功能訓(xùn)練:指導(dǎo)患者行下肢的功能鍛煉，定時按摩全身肌肉和做各關(guān)節(jié)的主動、被動活動，以減少神經(jīng)根粘連，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。拔除引流管后可在胸腰椎矯形器保護(hù)下協(xié)助患者練習(xí)坐位及行走，防止跌倒等意外發(fā)生。

2 結(jié)果

本組36例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間90～110 min，平均(102 ±2.16 )min。術(shù)中失血120～300 mL，平均150 mL。術(shù)后均獲隨訪6～20個月，未出現(xiàn)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后X 線和CT 復(fù)查顯示復(fù)位效果滿意，內(nèi)固定牢靠，未見螺釘斷裂及松脫。所有患者切口均I 期愈合。

3 小結(jié)

胸腰椎爆裂骨折后手術(shù)的目的是解除神經(jīng)根壓迫，恢復(fù)椎體丟失的高度，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位［3］。通過對經(jīng)椎弓根系統(tǒng)手術(shù)治療及精心實施圍術(shù)期各項護(hù)理措施，使患者以良好心理狀態(tài)積極配合手術(shù)，提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者良好恢復(fù)。

［1］許建湘.對AF 釘在胸腰椎骨折內(nèi)固定治療中的早期并發(fā)癥分析［J］.中國矯形外 科雜志，2003，11(16):1 142 -1 143.

［2］吳淑嬡.循證護(hù)理在股骨頸骨折患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.河南外科學(xué)雜志，2007，13(6):105.

［3］王君梅，張煒，張宏武，等. 胸腰段脊柱骨折手術(shù)治療的護(hù)理［J］.實用醫(yī)技雜志.2006 ，13(3):453 -454.