買(mǎi)玉潔 黃玉潔

河南省立眼科醫(yī)院河南省眼科研究所 鄭州 450003

隨著人們生活水平和知識(shí)水平的提高，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(femtosecond laser -assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)以晶狀體前囊膜切開(kāi)- 晶狀體劈裂-角膜切口，取代傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)(Conventional Cataract Surgery，CCS)手動(dòng)的角膜切口-晶狀體前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊-超聲乳化晶狀體核。減小了人工手法的不準(zhǔn)確性和安全性的限制［1］。可明顯提高白內(nèi)障的治療效果。做好飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)圍術(shù)期術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備、術(shù)中精密儀器的正確調(diào)試與運(yùn)用等護(hù)理配合，是保證眼科手術(shù)效果的重要基礎(chǔ)，本文回顧性分析以Alcon-Lensx，Inc 為基礎(chǔ)設(shè)備如何做好相關(guān)手術(shù)配合的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理配合

1.1 手術(shù)間準(zhǔn)備 LenSx 的手術(shù)室溫度必須保持在18℃～24℃，相對(duì)濕度＜65%，不能出現(xiàn)凝結(jié)現(xiàn)象。清潔空氣，無(wú)灰塵和懸浮顆粒(如煙、霧、揮發(fā)氣體等)。手術(shù)床高度應(yīng)從地面到角膜平面838～1 041 mm 之間，最大寬度＜788 mm。手術(shù)之前先打開(kāi)機(jī)器，輸入醫(yī)生信息、輸入密碼，一天中第一次開(kāi)機(jī)或關(guān)機(jī)≥10 min 按下warm up 鍵，如果關(guān)機(jī)＜10 min 按下quick warm up鍵。機(jī)器自測(cè)完畢，記錄能量值并按OK 鍵，等待激光校正完成。1.2 患者準(zhǔn)備 (1)健康教育:實(shí)施健康教育可使患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有充分了解，減少對(duì)手術(shù)緊張、恐懼。同時(shí)術(shù)前告知患者術(shù)前進(jìn)行表面麻醉，術(shù)中可有感覺(jué)，但不會(huì)有痛感，囑放松心情，避免過(guò)度緊張。操作中可用嘴呼吸，避免憋氣。如有不適可話語(yǔ)告知醫(yī)護(hù)人員，但不可擅自移動(dòng)頭位和轉(zhuǎn)目。術(shù)中盯住眼球接口內(nèi)部的指示燈，不可做轉(zhuǎn)目、瞬目動(dòng)作。提高患者術(shù)中的主動(dòng)配合使手術(shù)時(shí)間減少，手術(shù)結(jié)束后，囑患者輕輕閉眼，避免用力擠眼，避免用手觸摸、壓迫眼球。(2)患者選擇:手術(shù)選擇配合度高且承受較高手術(shù)費(fèi)用。選擇瞼裂大無(wú)深眼凹，無(wú)突眼，角膜透明無(wú)瘢痕，虹膜彈性正常無(wú)松弛，瞳孔無(wú)粘連，可散大(瞳孔直徑≥5.5 mm)，且≤3°的軟核及中等硬度核。對(duì)于≥4°以上的硬核則仍需借助超聲乳化，但可明顯減少相應(yīng)能量。排除白核，排除前房硅油及不適宜做超乳手術(shù)的其他眼部疾病。(3)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1天按摩瞼板腺，沖洗上下淚小管，沖洗結(jié)膜囊。固視訓(xùn)練。術(shù)前當(dāng)天，美多麗散瞳至瞳孔直徑≥5.5 mm 。倍諾喜表麻點(diǎn)眼，15 min/次，≥3 次。

2 術(shù)中護(hù)理及儀器配合

2.1 患者就位 患者仰臥位躺于床上，以舒適、頭部穩(wěn)定為準(zhǔn)。調(diào)整床的高度，使術(shù)眼在操作臺(tái)所及范圍內(nèi)，以適合操作為準(zhǔn)。連接心電監(jiān)護(hù)，再次叮囑患者不可擅自移動(dòng)頭位和轉(zhuǎn)目，如有不適及時(shí)話語(yǔ)告知醫(yī)護(hù)人員。

2.2 FSL 切割 準(zhǔn)備、安裝PI。確保PI 安裝方向與患者術(shù)眼一致，安裝RFID(Radio Frequency ID，波頻識(shí)別碼)。輸入患者信息，眼別。選擇醫(yī)生對(duì)應(yīng)術(shù)眼的程序。待醫(yī)生裝載，界面水波超過(guò)眼睛中線時(shí)，護(hù)士配合點(diǎn)擊PI Suction。醫(yī)生定位完成并點(diǎn)擊VERIFY ＆ ACCEPT 后，護(hù)士點(diǎn)擊APPLY TO PATIENT，點(diǎn)擊TREAT。然后告訴醫(yī)生準(zhǔn)備完畢，可以踩腳踏，之后醫(yī)生方可踩腳踏。術(shù)中叮囑患者，盯住頭內(nèi)的燈，不可做瞬目動(dòng)作。在開(kāi)始定位、瞄準(zhǔn)術(shù)眼之前，可在術(shù)眼滴一滴表麻藥，起到潤(rùn)濕眼球的效果，可加大Suction 成功的幾率。及時(shí)調(diào)節(jié)顯示器視野的亮度，以便于手術(shù)醫(yī)生操作。同時(shí)做好術(shù)中出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)剖析解決。(1)腳踏出錯(cuò)(Foot Switch Error)出錯(cuò)原因:①腳踏未在原位或被踩下。②腳踏連接故障。③腳踏本身故障。解決方法:①檢查腳踏是否處于原位，確保未踩下。②拔下腳踏連接接口，重新連接。③聯(lián)系工程師進(jìn)行腳踏維修、調(diào)試。(2)OCT 掃描故障(OCT Double Scan Error-Turn Off Laser)出錯(cuò)原因:OCT 掃描故障。解決方法:①重新啟動(dòng)設(shè)備。②重新啟動(dòng)設(shè)備后若仍然出現(xiàn)錯(cuò)誤提示，應(yīng)聯(lián)系工程師進(jìn)行設(shè)備維修、調(diào)試。(3)PI 安裝完畢后狀態(tài)欄未出現(xiàn)PI 在位提示出錯(cuò)原因:①輸入患者信息時(shí)選擇的眼別和安裝PI 時(shí)對(duì)應(yīng)的眼別不一致。②PI 接口處安裝不到位。③PI 未被設(shè)備正確識(shí)別。解決方法:①重新確定輸入患者信息時(shí)選擇的眼別和安裝PI 時(shí)對(duì)應(yīng)的眼別是否一致，不一致則重新調(diào)整，這是最常見(jiàn)的原因。②確保PI 接口處安裝完全到位。③若排除以上原因后PI 還是提示未正確安裝，更換新的PI后重新檢查。④以上方法仍無(wú)法解決，則聯(lián)系工程師進(jìn)行設(shè)備維修、調(diào)試。(4)助手屏幕一直出現(xiàn)OCT 掃描中(Performing OCT and Beam Steering)，但操作臺(tái)屏幕無(wú)OCT 掃描圖像。出錯(cuò)原因:OCT 掃描出現(xiàn)故障。解決方法:①重復(fù)OCT 掃描操作或關(guān)機(jī)后重啟，如果OCT 圖像掃描正常，即可進(jìn)行手術(shù)。②若此問(wèn)題持續(xù)存在，聯(lián)系工程師進(jìn)行OCT 維修、調(diào)試。(5)RFID 識(shí)別錯(cuò)誤(RFID Tag CRC Error)出錯(cuò)原因:①RFID 標(biāo)簽未正確初始化。②RFID 標(biāo)簽本身問(wèn)題。③RFID 標(biāo)簽未被設(shè)備正確識(shí)別。④近距離內(nèi)有多個(gè)RFID 標(biāo)簽存在。解決方法:①確保PI 的RFID 是Lensx 原裝配件。②使用工廠RFID 進(jìn)行檢測(cè)，檢查設(shè)備是否可以識(shí)別，若可以識(shí)別，則更換新的PI 再次測(cè)試。③確保近距離內(nèi)沒(méi)有多個(gè)PI RFID 存在。④若以上方法均無(wú)法解決，聯(lián)系工程師進(jìn)行設(shè)備維修、調(diào)試。(6)點(diǎn)擊“PI Suction”后無(wú)負(fù)壓或負(fù)壓小，出錯(cuò)原因:①瞼裂較小，眼瞼或開(kāi)瞼器限制PI 入位，PI 未能完全貼附患者眼球。②手術(shù)床未升高到足夠高度，操作臺(tái)下移至最低位時(shí)無(wú)法使PI 完全貼附患者眼球。③PI Suction 故障。解決方法:①使用開(kāi)瞼器將患者瞼裂支撐到足夠大，從側(cè)面觀察，確保PI 完全進(jìn)入瞼裂內(nèi)再進(jìn)行Docking，點(diǎn)擊“PI Suction”后如果感覺(jué)無(wú)負(fù)壓，再次查看PI 貼附情況，通常是PI 被眼瞼或開(kāi)瞼器阻擋，有漏氣存在。②確保手術(shù)床升至最高，操作臺(tái)在Docking 過(guò)程中不要下移至最低位。③使用PI 接口及模型眼進(jìn)行負(fù)壓檢測(cè)，用模型眼完成Docking 后，用手指腹堵住PI 接口外口，若手指腹可以被吸引，證明負(fù)壓存在，若無(wú)負(fù)壓，則聯(lián)系工程師進(jìn)行設(shè)備維修、調(diào)試。

2.3 FSL 完成后配合 治療結(jié)束后，先抬起腳踏，后移除PI，解除負(fù)壓。緩慢升起操作臺(tái)，檢查患者眼睛是否與軟性角膜接觸鏡(Softfit PI)分離。用無(wú)菌紗布遮蓋術(shù)眼，轉(zhuǎn)移患者至超乳機(jī)旁，進(jìn)行晶體核抽吸及人工晶體植入，完成白內(nèi)障手術(shù)。

3 小結(jié)

多項(xiàng)研究［2-4］表明FLACS 構(gòu)建的前囊膜口可符合IOL 直徑并盡可能減少有效晶狀體位置(effective lens position，ELP)偏差，使高端IOL 可從中獲益，最大限度減少了光暈、彗差等癥狀，術(shù)后視覺(jué)效果更好，F(xiàn)LACS 是科技發(fā)展的必然成果，體現(xiàn)出其比較傳統(tǒng)的超乳手術(shù)的更優(yōu)質(zhì)的切口，更圓、更連續(xù)的撕囊，并減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)要求做好圍術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理配合規(guī)范化，程序化。并做好在設(shè)備本身也在不斷的發(fā)展及完善中提高靈活應(yīng)對(duì)不同錯(cuò)誤的能力，有效提高白內(nèi)障的治療效果。

［1］魚(yú)音慧，姚克.飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)研究進(jìn)展［J］.中華眼科雜志，2013，49(5):464 -467.

［2］Nagy Z，Takacs A，F(xiàn)ilkorn T，et al. Initial Clinical Evaluation of an Intraocular Femtosecond Laser in Cataract Surgery［J］. J Refract Surg，2009，25:1 053 -1 060.

［3］Friedman NJ，Palanker DV，Schuele G，et al. Femtosecond laser capsulotomy［J］. J Cataract Refract Surg，2011，37:1 189 -1 198.

［4］Tackman RN，Kuri JV，Nichamin LD，et al. Anterior capsulotomy with an ultrashort-pulse laser［J］. J Cataract Refract Surg，2011，37:819 -824.