高 磊 胡揚(yáng)喜 楊松鵬 尹寧偉

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 鄭州 450002

腹內(nèi)疝是指腹內(nèi)組織、腸管通過腹腔內(nèi)先天性或手術(shù)后造成的孔道間隙向他處突出。小腸梗阻中約有2%是由腹內(nèi)疝引起的［1］。腹內(nèi)疝起病急驟，進(jìn)展迅速，早期診斷困難，容易發(fā)生腸管缺血、壞死而導(dǎo)致感染性休克，甚至危及生命，處理相對(duì)困難?，F(xiàn)將我院2010－01—2013－10間收治的9例經(jīng)腹腔鏡治療的腹內(nèi)疝患者的臨床資料做一回顧性分析，探討應(yīng)用腹腔鏡診治腹內(nèi)疝的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例患者中男5例，女4例;年齡18～72歲，平均43.6歲。無腹部外傷、手術(shù)史3例，有腹部手術(shù)史患者6例，其中闌尾切除術(shù)2例，消化道穿孔1例，乙狀結(jié)腸癌根治性手術(shù)1例，剖宮產(chǎn)手術(shù)1例，宮外孕手術(shù)1例。術(shù)前均行腹部CT平掃檢查，對(duì)平掃后可疑的患者進(jìn)一步增強(qiáng)掃描檢查。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)。有腹部手術(shù)史的患者距原手術(shù)區(qū)域5 cm作為觀察孔，采用開放法建立氣腹，初始?xì)鈮? mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。進(jìn)入觀察鏡后根據(jù)探查所見增加氣腹壓力，維持氣腹壓力12～14 mm Hg。操作孔的選擇，根據(jù)進(jìn)鏡探查腹腔內(nèi)粘連的情況而定，一般2～4個(gè)。束帶所致的腹內(nèi)疝以超聲刀處理，腸管與腹壁粘連成角及腸管、網(wǎng)膜與腹壁片狀粘連者，用超聲刀分離。術(shù)中如損傷腸管的漿膜層，用3－0可吸收薇喬線縫合修補(bǔ)。如鏡下操作困難或腸管壞死需要切除，可以根據(jù)鏡下指示，輔以小切口完成手術(shù)。腸管粘連成團(tuán)，預(yù)計(jì)腔鏡無法完成，則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)完成后用2 000～3 000 mL生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，吸凈沖洗液，盡量不留置或少留置引流管，腹腔噴灑幾丁糖10 mL，尤其是分離創(chuàng)面及Trocar穿刺處，防止術(shù)后腸粘連。

2 結(jié)果

本組患者均行腹腔鏡探查證實(shí)為腹內(nèi)疝。6例完成全腹腔鏡下的粘連松解、粘連帶切除、疝內(nèi)容物復(fù)位.2例因腸管壞死在松解復(fù)位后輔助小切口體外完成小腸的部分切除、吻合術(shù)。1例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。本組患者從入院至手術(shù)時(shí)間平均28 h，術(shù)后住院時(shí)間平均7 d，術(shù)后排氣時(shí)間8～36 h，排便時(shí)間12～40 h。術(shù)后隨訪4～45個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹內(nèi)疝可分為先天性和后天性類型，發(fā)生率0.2% ～0.9%。病因包括先天血管形成不良、小腸的非正常旋轉(zhuǎn)、腹腔炎癥、損傷及腹部手術(shù)后的腹腔粘連［2］。本組患者中，6例因腹部手術(shù)后粘連引起。無腹部手術(shù)史的患者中，1例有闌尾炎保守治療的病史，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為大網(wǎng)膜與右下腹腹壁黏連形成裂孔，1例因乙狀結(jié)腸脂肪垂與小腸系膜粘連形成裂孔，1例為十二指腸旁疝。

腹內(nèi)疝的臨床表現(xiàn)無特異性，多表現(xiàn)為急性腸梗阻，亦有表現(xiàn)為慢性腹痛、消化功能紊亂，偶可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替。表現(xiàn)為急性腸梗阻的腹內(nèi)疝患者，往往有以下幾個(gè)特點(diǎn):(1)腹痛起病急驟，進(jìn)展迅速，常無靜止期，解痙藥物效果差。(2)容易早期出現(xiàn)嘔吐，嘔吐頻繁，嘔吐后腹痛、腹脹緩解不明顯。(3)早期腹脹不明顯，常表現(xiàn)為局限性腹脹。(4)部分患者早期仍會(huì)有排氣、排便，也有患者出現(xiàn)里急后重。查體時(shí)在體型消瘦的患者可以看見胃腸型及胃腸蠕動(dòng)波，可觸及孤立脹大的腸袢，可有位置固定的壓痛、腹肌緊張。如出現(xiàn)腸壞死，可出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)。早期聽診可有腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲等。如果懷疑腹內(nèi)疝，應(yīng)盡早行CT檢查。Blachar等［3］報(bào)道CT對(duì)腹內(nèi)疝的敏感性和特異性分別為63%和76%。CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)如下特征應(yīng)考慮腹內(nèi)疝的診斷:(1)腸管、腸系膜血管及相應(yīng)的血管走形異常，間接顯示出疝口。(2)腸管受壓狹窄，呈“鳥喙征”或集束樣改變，腸系膜腫脹、渾濁，腸系膜血管干牽拉、移位。(3)腸管擴(kuò)張，腸壁增厚水腫，呈“同心圓征”，增強(qiáng)后腸管強(qiáng)化減弱，對(duì)應(yīng)的系膜血管顯影淺淡。(4)腸管和系膜血管出現(xiàn)“漩渦征”［4］。

對(duì)于臨床診斷或高度懷疑腹內(nèi)疝的急腹癥患者，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)，其原因在于腹內(nèi)疝往往進(jìn)展迅速，容易早期出現(xiàn)腸管的缺血、壞死和感染性休克，危及生命。另一方面，等待的時(shí)間延長(zhǎng)，可能加重腸管擴(kuò)張，不易獲得足夠的操作空間，增加手術(shù)的難度。“仔細(xì)觀察并采取措施”而不是簡(jiǎn)單的“等等看”［5］。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，已逐漸應(yīng)用于腹內(nèi)疝的診斷及治療。在施行腹腔鏡手術(shù)的時(shí)候，需要注意以下幾點(diǎn):(1)盡量采用開放法建立氣腹，減少腸管損傷的機(jī)會(huì)，如之前患者有腹部手術(shù)史，觀察孔應(yīng)盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)切口;(2)完成復(fù)位后應(yīng)全面探查，排除合并其他病變的可能。探查小腸可以從屈氏韌帶或回盲部開始，探查過程中注意變換體位有利于探查的順利進(jìn)行。因梗阻段的腸管擴(kuò)張、水腫，操作切記輕柔，避免損傷腸管及系膜血管。(3)對(duì)黏連的松解應(yīng)盡量采用超聲刀松解。超聲刀具有精確的切割作用，產(chǎn)熱少，波及范圍一般為2 mm，不會(huì)傳導(dǎo)損傷周圍組織，因此腸管損傷的機(jī)會(huì)比電刀少［6］。(4)探查復(fù)位后的腸管如不能確定生機(jī)，可在腸系膜血管根部注射1%普魯卡因或芐胺唑啉以緩解血管痙攣，觀察15～30 min，如仍無法判斷可再重復(fù)一次，如確認(rèn)無生機(jī)后予以切除［7］。(5)為防止再次出現(xiàn)腸粘連或腹內(nèi)疝，除關(guān)閉異常裂孔或隱窩、切除黏連帶外，應(yīng)盡量不留置或少留置引流管，可應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖減少粘連的發(fā)生［8］。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡可通過微小的切口，對(duì)腹腔內(nèi)全貌進(jìn)行清晰觀察，視野范圍更大，在明確診斷的同時(shí)還可以治療。需要切除腸管時(shí)可輔助小切口完成，即使需要中轉(zhuǎn)開腹，也可以在腹腔鏡下進(jìn)行一部分的黏連松解，并在腹腔鏡的引導(dǎo)下開腹，避免不必要的損傷，切口感染等并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間縮短，再次出現(xiàn)黏連、梗阻的機(jī)會(huì)減少。但鏡下對(duì)大段腸管的轉(zhuǎn)移、探查及縫合關(guān)閉疝環(huán)等操作相對(duì)困難，尤其在腸管擴(kuò)張水腫的情況下更應(yīng)輕柔操作。雖然腹腔鏡用于腹內(nèi)疝治療的病例數(shù)量還較少，但隨著技術(shù)的發(fā)展及病例、經(jīng)驗(yàn)積累，腹腔鏡應(yīng)用于腹內(nèi)疝的治療前景仍值得期待。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1 497－1 498.

［2］ Blachar A，F(xiàn)ederle MP.Internal hernia:anincreasingly commom cause of small bowel obstruction.Seminars in Ultrasound［J］.CT and MRI，2002，23:174 －183.

［3］ Blachar A，F(xiàn)ederle MP，Brancatelli G，et al.Radiologist performance in the diagnosis of internal henia by using specific CT findings with emphasis on transmesenteric henia［J］.Radiology，2001，221:422 －428.

［4］張文奇，王善軍，陶云年，等.腹內(nèi)疝的螺旋CT診斷［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40(7):119 －122.

［5］ Akyildiz H，Artis T.sozuer E，et al.internal henia:Complex diagnostic and therapeutic problem［J］.Int J Surg，2009，7:334 －337.

［6］王存川.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)［M］.廣州:暨南大學(xué)出版社，2002:8－10.

［7］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1 491.

［8］張曉宇，陳劍秋.粘停寧對(duì)粘連性腸梗阻松解術(shù)后預(yù)后的影響［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，1(1):112－114.