趙紅衛(wèi) 畢美娟 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院一分院 焦作 454150

隨著人們生活節(jié)奏的加快和生活方式的轉(zhuǎn)變，我國高血壓的發(fā)病率逐年升高，其所導(dǎo)致的腦出血發(fā)病率也隨之提高，已成為危害人們健康的常見病之一。2012－01—2013－01，我科應(yīng)用微創(chuàng)軟通道鉆孔引流治療高血壓腦出血36例，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者，其中男26例，女10例;年齡38～82歲，平均61.6歲。既往均有高血壓病史，合并糖尿病史5例，冠心病5例。均為急性發(fā)病，神志清楚10例，嗜睡12例，昏睡8例，淺昏迷5例，深昏迷1例。36例患者均符合1995年全國腦血管病會議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)急診腦部CT檢查證實為腦出血。出血部位:基底節(jié)區(qū)30例，其中破入腦室8例。腦葉出血6例，其中顳葉出血4例，額葉出血2例。出血量按多田氏公式(縱軸×長軸×層面×π/6)計算:30～60 mL 25例，60～69 mL 11例。從發(fā)病到手術(shù)時間:6～24 h 10例，24～48 h 23例，48～72 h 3例。

1.2 治療方法 患者入院后即予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、控制血壓、降低顱壓、抗自由基、止血、抑制胃酸、控制血糖等對癥支持治療，并注意預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。手術(shù)方法:(1)根據(jù)腦部CT片選擇血腫最大層面的中心點為穿刺引流靶點，注意避開重要血管如顳淺動脈、腦膜中動脈、上矢狀竇及重要的腦部功能區(qū)如肢體和語言運動中樞等。(2)備皮，碘伏局部消毒，應(yīng)用地西泮10～20 mg靜注使患者安靜入睡，利多卡因局麻頭皮直至顱骨骨膜，使用電動顱骨鉆勻速鉆透顱骨，此時有明顯落空感。拔出電鉆，采用導(dǎo)絲將血腫引流管導(dǎo)入血腫腔，直達(dá)血腫中心。拔除導(dǎo)絲，可見暗紅色血液流出。用5 mL注射器緩慢抽吸，首次抽吸量不超過計算血腫量的50%。接顱腦血腫引流器引流，穿刺點周圍消毒包扎。(3)術(shù)后3 h即可再次抽吸，并可給予尿激酶1～2萬U+生理鹽水5 mL注入血腫腔內(nèi)。閉管1 h后打開引流管繼續(xù)引流，3～4次/d。于手術(shù)次日復(fù)查腦部CT了解血腫清除情況和引流管位置，必要時給予調(diào)整。一般引流3～7 d，經(jīng)復(fù)查腦部CT血腫清除量達(dá)到70% ～90%時，即可拔除引流管，殘余血腫可自行吸收。(4)如果術(shù)后患者病情惡化，復(fù)查腦CT示血腫量增多，引流管引流困難，應(yīng)及時轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行去骨瓣開顱血腫清除手術(shù)。

2 結(jié)果

本組2例患者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行去骨瓣開顱手術(shù)治療。36例患者術(shù)后2個月跟蹤判斷預(yù)后:存活33例。按照ADL分級評價:1級(基本恢復(fù)日常生活)8例，2級(部分日常生活)12例，3級(日常生活需人協(xié)助和扶拐行走)10例，4級(雖臥床但神志清)2例，5級(植物生存狀態(tài))1例。多臟器功能衰竭死亡1例，住院期間并發(fā)急性心肌梗死死亡1例，家屬放棄治療死亡1例。

3 討論

高血壓腦出血是由于長期高血壓和顱內(nèi)動脈硬化使顱內(nèi)小動脈管壁逐漸發(fā)生變性，最終破裂出血。患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙等，常發(fā)生于50～60歲人群，好發(fā)于寒冷季節(jié)，北方多于南方，是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有較高的致殘率和致死率，已成為嚴(yán)重危害我國人民生命健康的常見疾病之一［1］。高血壓腦出血有藥物和手術(shù)治療兩種方法。對于出血量較小的腦出血，如基底節(jié)出血＜30 mL和丘腦出血＜20 mL，即可自行緩慢吸收。但對于超過上述出血量的腦出血則需要手術(shù)清除血腫，來挽救患者生命，改善預(yù)后［2］。傳統(tǒng)外科手術(shù)是去骨瓣開顱手術(shù)清除血腫和壞死的腦組織。優(yōu)點是快速清除血腫，止血可靠，減壓迅速，緩解腦疝。但缺點是需要全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者身體打擊大，易導(dǎo)致其它內(nèi)臟功能紊亂如心功能衰竭、肺部感染等，患者恢復(fù)慢，住院花費多。近年來，在廣大基層醫(yī)院逐漸開展起來微創(chuàng)顱骨鉆孔穿刺引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小，操作迅速，在局麻下即可進(jìn)行，可及時清除部分血腫，減輕占位效應(yīng)，起到緩解顱高壓，防止腦疝發(fā)生發(fā)展的治療作用。神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后均可很快掌握。其缺點是對于大量腦出血導(dǎo)致腦疝的患者清除血腫較慢，緩解腦疝效果差，以及止血效果不可靠，有繼續(xù)出血可能［3］。

筆者總結(jié)本組36例患者的手術(shù)體會:(1)準(zhǔn)備時間短，操作簡便，一般在30 min內(nèi)即可完成手術(shù)。在神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室即可進(jìn)行操作。(2)僅在顱骨鉆一小孔，對患者的創(chuàng)傷輕微，患者術(shù)后恢復(fù)快，花費少，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。尤其適合高齡和合并有其他疾病的患者，患者和家屬容易接受。(3)采用軟通道進(jìn)行穿刺引流，發(fā)生血管損傷而導(dǎo)致再出血的機(jī)會少，本組僅有2例患者術(shù)后繼續(xù)出血，手術(shù)比較安全可靠。(4)不足之處是緩解腦疝效果慢，不適合大量腦出血導(dǎo)致腦疝發(fā)生的患者，因此主張選取出血量在30～60 mL的患者進(jìn)行此項手術(shù)。術(shù)后密切觀察病情，一旦有再出血征象，及時復(fù)查CT明確病情?？傊?，微創(chuàng)軟通道鉆孔引流手術(shù)具有操作簡便和創(chuàng)傷輕微的優(yōu)點，也有緩解腦疝效果慢和導(dǎo)致再出血的缺點，廣大神經(jīng)科醫(yī)師可靈活掌握，更好服務(wù)于患者。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:867－868.

［2］朱繼人，邱茜茜，范波勝.顱骨鉆孔穿刺引流木治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血源40例臨床分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(4):100.

［3］程巍.早期微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血66例臨床研究［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(4):48－49.