劉記存 彭志剛

·論著·

CT對一過性髕骨外側(cè)脫位的診斷價值

劉記存 彭志剛

目的探討CT對一過性髕骨外側(cè)脫位(TLPD)的診斷和治療的價值。方法回顧性分析經(jīng)MRI確診的30例TLPD的CT資料，并與MRI和手術(shù)結(jié)果對照。結(jié)果TLPD的CT表現(xiàn)有骨折、髕骨位置異常和關(guān)節(jié)積液。29例有骨折。其中15例有髕骨骨軟骨骨折，14例有股骨滑車外緣骨軟骨骨折，形成的骨軟骨骨折片為條狀。16例有髕骨內(nèi)緣撕脫骨折。4例有髕骨軟骨下骨折，3例有股骨軟骨下骨折。29例有髕骨外移，27例有髕骨傾斜。30例均有關(guān)節(jié)積液，其中關(guān)節(jié)血癥3例，積脂血癥7例。結(jié)論CT表現(xiàn)能夠提示TLPD的診斷，指導臨床治療。

急性髕骨外側(cè)脫位；骨折；骨軟骨骨折；體層攝影術(shù)，X線計算機

絕大多數(shù)急性髕骨外側(cè)脫位發(fā)生在關(guān)節(jié)損傷的瞬間，之后髕骨又自行復位，故稱一過性髕骨外側(cè)脫位(transient lateral patellar dislocation，TLPD)[1]。X線平片的價值較小[2]。MRI是目前最佳的影像學診斷方法[1]。有些患者進行了CT檢查。那么，在沒有進行MRI檢查之前，根據(jù)CT表現(xiàn)能否做出診斷或者提示診斷嗎，對于已做了MRI檢查的病例，再進行CT檢查有無必要，對于治療有無幫助，對于這些問題，目前國內(nèi)外均少有研究報道。本文分析TLPD的CT表現(xiàn)，與MRI和手術(shù)結(jié)果對照，探討CT對其診斷和治療的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年9月至2013年3月同時行CT和MRI檢查的TLPD病例。診斷標準為MRI顯示有典型的股骨外髁前外緣和髕骨內(nèi)下緣的骨髓水腫，臨床檢查有髕骨不穩(wěn)，并排除仍處于脫位狀態(tài)的和復發(fā)性病例[1]。共30例，男12例，女18例；年齡11～35歲，平均年齡18.3歲。外傷至CT和MRI檢查的時間間隔小于1～21 d，中位時間3 d。

1.2 檢查方法 均采用膝關(guān)節(jié)自然伸直位。CT掃描采用Siemens 16層或64層CT機，準直器0.75 mm或0.6 mm，螺距1 mm。MR掃描采用Siemens Symphony 或Avanto 1.5 T MR機，表面柔軟線圈，F(xiàn)OV160×160 mm。矢狀面SE T1WI和脂肪抑制TSE T2WI(層厚4 mm，間隔0.8 mm)，冠狀面梯度回波序列(層厚3.5 mm，間隔0.7 mm)，橫斷面反轉(zhuǎn)恢復序列(層厚5 mm，間隔1 mm)。

1.3 資料分析 CT圖像分析采用1 mm層厚圖像，并行多平面重組。由2名副主任醫(yī)師對CT、MRI圖像共同分析以下征象。

1.3.1 骨折：根據(jù)CT圖像判斷有無骨折，根據(jù)MRI圖像和手術(shù)結(jié)果判斷有無軟骨骨折，分為3種類型：關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨同時骨折為骨軟骨骨折，只有軟骨下骨骨折而表面軟骨完整的為軟骨下骨折，髕骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)支持帶附著處的骨折為髕骨撕脫骨折。根據(jù)CT圖像，對形成游離骨折片的骨折，分析游離骨折片的數(shù)量、形態(tài)、大小、移位情況。

1.3.2 單純軟骨骨折：MRI圖像和手術(shù)結(jié)果顯示有軟骨骨折、CT圖像未見骨折，為單純軟骨骨折。分析其部位、移位情況。

1.3.3 髕骨位置：在顯示髕骨最大橫軸面CT圖像上，分別劃髕骨內(nèi)緣和滑車內(nèi)緣頂端的垂線，二者之間距離小于2 mm為正常，<5 mm為輕度外移，5～10 mm為中度外移，>10 mm為重度外移。股骨內(nèi)外髁最高點的連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面后緣切線的夾角即外側(cè)髕股角。夾角開口向外，>8°為正常；夾角開口向外，<8°為輕度外傾；夾角開口向內(nèi)為重度外傾。

1.3.4 關(guān)節(jié)積液：根據(jù)CT圖像判斷有無關(guān)節(jié)積液，積液內(nèi)有脂肪成分稱積脂血癥，積液內(nèi)有液液平、無脂肪成分稱關(guān)節(jié)血癥。

2 結(jié)果

2.1 骨折 29例(96.7%)有骨折，其中9例只有1個部位骨折，分別是：髕骨骨軟骨骨折4例，股骨骨軟骨骨折4例，髕骨撕脫骨折1例；17例有2個部位骨折，分別是：髕骨骨軟骨骨折伴髕骨撕脫骨折5例，股骨骨軟骨骨折伴髕骨撕脫骨折5例，髕骨骨軟骨骨折伴股骨骨軟骨骨折3例，髕骨骨軟骨骨折伴股骨軟骨下骨折2例，髕骨軟骨下骨折伴髕骨撕脫骨折2例；3例有3個部位骨折，分別是：髕骨軟骨下骨折、髕骨撕脫骨折和股骨骨軟骨骨折2例，髕骨骨軟骨骨折、髕骨撕脫骨折和股骨軟骨下骨折1例。共26例(26/30，86.7%)有骨軟骨骨折。

2.1.1 15例(50%)有髕骨骨軟骨骨折，其中10例位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和中間嵴，5例位于內(nèi)下關(guān)節(jié)面、未累及中間嵴。15例均形成游離骨軟骨骨折片，其中12例的數(shù)量為1個，3例的數(shù)量為2個，共18個。其形狀均為條狀，最大長度0.5～1.8 cm，平均1.22 cm。14個明顯移位，4個無明顯移位。

2.1.2 14例(146.7%)有股骨骨軟骨骨折，均位于滑車外緣。11例形成游離骨軟骨骨折片，其中10例的數(shù)量為1個，1例的數(shù)量為3個，共13個。形狀均為細條狀，最大長度0.4～1.8 cm，平均1.31 cm。8個明顯移位，5個無明顯移位。

2.1.3 16例(14/30，53.3%)有髕骨內(nèi)緣撕脫骨折。橫軸位均呈斑點狀，冠狀位呈條狀或斑點狀。最大長度0.3～2.4 cm，平均0.71 cm。均稍有移位或無移位。

2.1.4 4例(4/30，13.3%)有髕骨軟骨下骨折，均位于內(nèi)下緣。其中3例形成分離的骨片，呈斑塊狀，均無明顯移位。3例骨折處可見壓縮凹陷。

2.1.5 3例(3/30，10%)有股骨軟骨下骨折，均位于外髁外緣，均未形成游離骨片。

2.2 單純軟骨骨折 1例髕骨中間嵴單純軟骨骨折，有移位，同時伴股骨骨軟骨骨折。其余29例未見單純軟骨骨折。

2.3 髕骨位置 1例無外移，29例(29/30，96.7%)有外移，其中3例輕度外移，17例中度外移，9例重度外移。3例無傾斜，27例(27/30，90%)有傾斜，其中19例輕度外傾，8例重度外傾。

2.4 關(guān)節(jié)積液 30例均有關(guān)節(jié)積液，其中積脂血癥7例，關(guān)節(jié)血癥3例。

3 討論

3.1 TLPD的影像學研究現(xiàn)狀 TLPD引起的損傷分脫位階段和復位階段。脫位階段，髕骨關(guān)節(jié)面撞擊股骨滑車關(guān)節(jié)面，引起髕骨和股骨滑車關(guān)節(jié)面損傷，并常伴有內(nèi)側(cè)支持帶的損傷。復位階段，髕骨內(nèi)緣撞擊股骨外髁非關(guān)節(jié)面，引起股骨外髁和髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷。這些損傷是TLPD的“足跡”。MRI能夠顯示這些損傷，是診斷本病最敏感而特異的影像學方法[1]。

患者就診后一般首先進行X線檢查。Haas等[2]分析142例平片，19%在正側(cè)位、軸位片可見骨折片，81%的骨折片為線狀或弧形。但只有7%的骨折片被準確解釋，其余的均被錯誤解釋或漏診?？梢?，平片的敏感度較低，常被誤診、漏診，對本病的價值有限。

有些患者進行了X線平片檢查后又進行了CT檢查，有些患者做了MRI檢查后又做了CT檢查。與平片相比，CT可減少結(jié)構(gòu)重疊的影響，密度分辨率高，對于骨折、髕骨位置、關(guān)節(jié)積液的顯示明顯優(yōu)于平片。與MRI比較，CT對于骨折的顯示更敏感、更準確。多層CT可進行薄層重建，多平面的重組，對于細微骨折的顯示明顯優(yōu)于MRI。CT對于髕骨位置改變、關(guān)節(jié)積液也能夠清楚顯示，效果與MRI相似。但CT對于骨挫傷、軟骨損傷、韌帶損傷難以顯示，對關(guān)節(jié)血癥、積脂血癥的顯示不如MRI敏感。在沒有進行MRI檢查之前，單純根據(jù)CT表現(xiàn)能否做出診斷或者提示診斷呢？對于已進行MRI檢查、明確了診斷的病例，再進行CT檢查有無必要？對于治療有無幫助？對于這些問題，目前國內(nèi)外均未見系統(tǒng)的研究報道。因此，有必要系統(tǒng)分析TLPD的CT表現(xiàn)，探討CT對于其診斷和治療的價值。

3.2 TLPD的CT表現(xiàn)及其形成機制 本研究發(fā)現(xiàn)，TLPD的CT表現(xiàn)主要有骨折、關(guān)節(jié)積液、髕骨外傾外移。

3.2.1 骨折：本組病例絕大多數(shù)有骨折，有單部位骨折、雙部位骨折、三部位骨折，以雙部位骨折最常見。骨折的類型有骨軟骨骨折、撕脫骨折、軟骨下骨折。

本研究中，位于髕骨中間嵴和內(nèi)側(cè)面的骨軟骨骨折，位于股骨滑車外緣的骨軟骨骨折，都符合脫位階段剪切傷所致。位于髕骨內(nèi)下緣而不累及中間嵴的骨軟骨骨折，髕骨內(nèi)緣和股骨外髁的軟骨下骨折，符合復位階段損傷所致。這種部位和形態(tài)的損傷，是TLPD的特征性表現(xiàn)。骨軟骨骨折發(fā)生率很高，為86.7%，多數(shù)形成條狀游離的骨軟骨骨折片，常有明顯移位。在CT圖像上通過仔細尋找與骨折片相吻合的關(guān)節(jié)面缺損的部位，可以判斷骨折片的來源[3]。軟骨下骨折發(fā)生率較低，均無明顯移位。髕骨內(nèi)緣撕脫骨折發(fā)生率也較高，為53.3%。撕脫骨折呈斑點狀或細條狀，移位程度較輕，與內(nèi)側(cè)支持帶相連，應是脫位階段內(nèi)側(cè)支持帶牽拉引起的[4]，也是TLPD的特征性表現(xiàn)。單純軟骨骨折很少。本研究中骨折的發(fā)生率與文獻報道類似[5-8]。

MRI能直接顯示骨和軟骨成分，可直接判斷為骨軟骨骨折。但常規(guī)MRI掃描層厚較厚，骨軟骨骨折片普遍較小，信號與滑膜皺襞、血凝塊、肌腱、韌帶相似，因此容易遺漏，特別是靠近關(guān)節(jié)囊邊緣、周圍液體較少時[5]。雖然CT一般不能顯示骨折片的軟骨成分，但根據(jù)其發(fā)生部位為關(guān)節(jié)面，可推測出為骨軟骨骨折。因骨折片較小，如果只觀察5 mm層厚的圖像，容易漏診。應采用1 mm薄層CT圖像分析，并進行多平面重組。

3.2.2 髕骨外移、外傾：本研究中，髕骨外移、外傾的發(fā)生率很高，分別為96.7%、90%，但重度外移、重度外傾發(fā)生率不高。這與內(nèi)側(cè)支持帶損傷或發(fā)育不良、髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良等有關(guān)，一定程度上提示TLPD的可能。

3.2.3 關(guān)節(jié)積液：本研究中，絕大多數(shù)有明顯關(guān)節(jié)積液，部分有關(guān)節(jié)血癥、積脂血癥。這些提示損傷較重，積脂血癥提示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。這雖然不是特征性表現(xiàn)，也在一定程度上提示TLPD的的可能。

3.3 CT對于TLPD的應用價值

3.3.1 提示TLPD的診斷：髕骨和股骨滑車外緣的骨軟骨骨折、軟骨下骨折、髕骨內(nèi)緣撕脫骨折均是TLPD的較特異性征象[1,2]。CT能很好地顯示這些骨折，從而提示其診斷。CT顯示的髕骨外傾、外移，明顯關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)血癥或積脂血癥，也對提示診斷有一定價值。發(fā)現(xiàn)以上征象，應詳細詢問病史、行針對性的體格檢查和MRI以明確診斷。

3.3.2 指導臨床治療：骨軟骨骨折需要手術(shù)治療。對于較大的骨軟骨骨折應復位固定，對于較小的骨軟骨骨折片應取出[9]。平片漏診率很高，MRI也會遺漏部分，關(guān)節(jié)鏡對位于隱蔽部位的也不容易發(fā)現(xiàn)。CT能夠清楚顯示，多數(shù)情況下可以作出正確判斷。因此，對于MRI或臨床診斷的TLPD病例，術(shù)前應進行CT檢查明確骨軟骨骨折情況，以指導臨床治療。

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