尹暉明 韓潔 黃勁松 胡斌 劉首記 龔利平

·論著·

老年人急性上消化道大出血手術(shù)治療的臨床分析

尹暉明 韓潔 黃勁松 胡斌 劉首記 龔利平

目的探討老年人急性上消化道大出血的手術(shù)治療圍手術(shù)期特點(diǎn)。方法回顧分析2009年1月至2012年12月收治的42例老年人急性上消化道大出血患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)前休克37例，治愈40例，死亡2例，1例術(shù)后死于大面積腦梗死、多器官功能衰竭，1例為胃癌晚期多器官衰竭死亡。肺部感染16例，泌尿系感染2例，切口液化3例，切口感染裂開3例，皮膚壓迫瘡1例，心功能不全2例，心律失常11例。結(jié)論對于經(jīng)內(nèi)科嚴(yán)格保守治療無效的老年急性上消化道大出血患者，應(yīng)積極及時(shí)在全麻狀態(tài)下行胃鏡聯(lián)合手術(shù)治療，是行之有效的方法。

胃十二指腸大出血；外科治療

隨著我國居民生活水平的提高，醫(yī)療保健體制改善和提高，我國人口老齡化，老年患者越來越多。老年人因內(nèi)科并存病長期服藥，良惡性腫瘤，血管性疾病等各種因素，臨床上老年人發(fā)生急性上消化道大出血的比率在上升，由于老年人本身的特點(diǎn)和相關(guān)內(nèi)科并存病多，圍手術(shù)期處理相對困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。我們回顧性分析我院自2009年1月1日至2012年12月42例老年人急性上消化道大出血急癥手術(shù)治療資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，男25例，女17例；年齡60～ 75歲，平均年齡65.7歲。內(nèi)科并存病：高血壓病18例，糖尿病13例，慢性支氣管炎肺氣腫6例，腦梗死后遺綜合征3例，心律失常11例，硬膜外血腫1例，肝硬化門靜脈高壓癥1例；以上患者手術(shù)前所住科室有：消化內(nèi)科，肝病科，心內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科等。臨床表現(xiàn)：以嘔血、便血為主者31例，以便血為主者11例。均在內(nèi)科應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、止血敏、止血芳酸、立止血、輸血漿、濃縮紅細(xì)胞等嚴(yán)格保守非手術(shù)治療，曾行介入治療4例。術(shù)前發(fā)生失血性休克37例。

1.2 出血原因 胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍14例，胃癌4例，胃間質(zhì)瘤6例，食管胃底靜脈曲張破裂出血1例，急性糜爛性出血性胃炎1例，胃恒徑畸形動脈Dieulafoy’s病出血3例，十二指腸憩室1例，十二指腸水平部間質(zhì)瘤1例。

1.3 方法 本組病例均在其他科室嚴(yán)格按上消化道大出血治療原則行非手術(shù)治療，急癥胃鏡檢查并止血21例，介入治療4例，效果差，消化道出血一直存在，術(shù)前發(fā)生失血性休克37例。經(jīng)普外科會診后，決定手術(shù)治療；首先請相關(guān)內(nèi)科專家和麻醉科專家會診調(diào)控內(nèi)科并存病和評估相關(guān)內(nèi)科疾患對手術(shù)的影響和風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)聯(lián)系血源，輸血，盡可能在最短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖、水電質(zhì)酸堿失衡、糾正低血容量性休克，如果休克不易糾正，這在抗休克同時(shí)行手術(shù)治療。麻醉后再次在術(shù)中行胃鏡檢查直視下確認(rèn)消化道出血部位并縫合標(biāo)記。本組病例行胃大部切除術(shù)35例，胃癌根治術(shù)2例，胃癌姑息性切除術(shù)1例，胃周4條主要血管結(jié)扎術(shù)1例(胃癌晚期出血)，十二指腸憩室切除1例，十二指腸楔形切除術(shù)1例，脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)1例。

2 結(jié)果

治愈40例，死亡2例，其中之一硬膜下血腫患者1例，術(shù)后死于大面積腦梗死、多器官功能衰竭,胃癌晚期多器官衰竭死亡1例。肺部感染16例，泌尿系感染2例，心功能不全2例，心律失常11例，以上并發(fā)癥經(jīng)內(nèi)科會診協(xié)助治療后治愈，切口液化3例,經(jīng)換藥處理后治愈，切口感染裂開3例，經(jīng)二期縫合后治愈，皮膚壓迫瘡1例，經(jīng)褥瘡護(hù)理換藥后治愈。

3 討論

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是臨床常見急癥，病死率高，常表現(xiàn)為嘔血、便血和失血性周圍循環(huán)衰竭等。UIGB可分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血。前者主要指門靜脈高壓癥出血，約占UIGB的10%～25%。后者最常見的原因是胃十二指腸潰，約占UIGB的50%[1]。其他原因有應(yīng)激性潰瘍、腫瘤、膽道出血、血管畸形、食管賁門粘膜撕裂綜合征等。本組病例急性胃、十二指腸潰瘍大出血占59.5%。近四十年來，由于H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素等藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，以及治療性內(nèi)鏡技術(shù)和介入治療技術(shù)的發(fā)展，需外科治療的上消化道出血降至6.5%～7.5%[2]。但目前胃十二指腸潰瘍并急性大出血的病死率仍高達(dá)10%[3]，盡管非手術(shù)治療在UGIB 的治療中效果顯著，并逐漸成為大多數(shù)UGIB病人的首選，但仍有約20%的病人需行手術(shù)治療[4]。同時(shí)手術(shù)治療也是經(jīng)保守治療效果不佳或不適宜保守治療病人的唯一治療手段，顯示出治療徹底的優(yōu)勢。

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥[4，5]包括 (1)出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，說明出血來自較大動脈，非手術(shù)治療難以止血；(2)在6～8 h內(nèi)輸入600～800 ml血液后，血壓、脈搏及全身情況不見好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又迅速惡化，說明出血仍在繼續(xù)且速度較快；(3)近期曾發(fā)生過大出血，這種患者多難以止血且止血后再出血的可能性大；(4)內(nèi)科治療期間發(fā)生的大出血，表明潰瘍侵蝕性強(qiáng)，非手術(shù)治療效果不佳；(5)年齡在60歲以上伴有動脈硬化癥的患者，出血多不易停止；(6)并存瘢痕性幽門潰瘍或急性穿孔的患者；(7)業(yè)已明確潰瘍位于胃小彎或十二指腸后壁、基底部瘢痕較多，其出血來自較大動脈的可能性大、出血不易停止；(8)非手術(shù)治療不能控制出血或止血后再次出血者；(9)藥物止血效果不佳，且不具備內(nèi)鏡干預(yù)和介入栓塞條件者；(10)巨大潰瘍或腫瘤需同時(shí)行手術(shù)切除的患者；發(fā)生在特殊部位的UGIB。老年患者由于合并癥多、血管彈性差、臟器貯備功能差、神經(jīng)末梢感覺遲鈍、且常服用抗凝劑或非甾體類抗炎藥，消化道癥狀不典型，病死率高，因此更應(yīng)掌握好手術(shù)指征，及時(shí)手術(shù)干預(yù)。

3.2 出血部位的確定 通過仔細(xì)的詢問病史、臨床癥狀和體征，排除呼吸系統(tǒng)、耳鼻喉科系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病后，對出血部位可做出初步判斷，在迅速糾正低血容量休克，血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定和生命體征相對平穩(wěn)的情況下，急診纖維胃鏡檢查或選擇性動脈造影可明確部位和原因。再出血24 h內(nèi)急診胃鏡陽性率在70%～80%；超過48 h則陽性率下降[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，血管造影對不明原因和部位的消化道出血的診斷率為73.0%～92.0%[7]。本組31例在24 h內(nèi)急診胃鏡檢查，明確出血部位和原因21例占67.7%，介入治療4例明確部位2例占50%。我們所有病例均在全麻后切開腹膜后再次在胃鏡下確認(rèn)出血部位并應(yīng)用絲線在相應(yīng)水平線縫合一針。這種方法可靠，也安全。我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在檢查時(shí)有許多血性胃內(nèi)容物溢出，在普通胃鏡室行急診無痛胃鏡檢查就會手忙腳亂，發(fā)生誤吸和窒息的可能性很大，全麻氣管插管后再行胃鏡檢查，有氣管導(dǎo)管阻擋，就避免了誤吸和窒息的發(fā)生；且在術(shù)中行胃鏡檢查可確切明確出血部位，避免遺漏病灶，本組十二指腸間質(zhì)瘤患者就是在術(shù)中將十二指腸游離起套入胃鏡后明確在十二指腸水平部。

3.3 探查方法 對于急性胃、十二指腸大出血的探查，我們是在全麻后，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)鋪無菌巾單，切開入腹腔后，行胃鏡檢查，在直視下沖洗胃十二指腸，找到出血部位在相應(yīng)部位縫針線標(biāo)記，同時(shí)可以協(xié)助胃鏡檢查以避免遺漏病灶。我們覺得這種方法效果很好，即明確了診斷，又避免了盲目探查，又節(jié)省了時(shí)間。

3.4 手術(shù)方式選擇 合理地選擇手術(shù)方式是治療的重要環(huán)節(jié)。首先應(yīng)堅(jiān)持搶救生命為原則，其次考慮能夠徹底止血，根治病變或姑息切除病變防止術(shù)后再出血。具體術(shù)式必須根據(jù)病人的具體情況和術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)決定。

胃、十二指腸潰瘍大出血應(yīng)以胃大部切除手術(shù)為主要方式。如潰瘍不能切除，可行潰瘍曠置術(shù)，縫扎潰瘍灶基底部出血的血管，同時(shí)結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸上動脈。不盲目行胃大部切除術(shù)。本組一例十二指腸水平部間質(zhì)瘤出血，在術(shù)前胃鏡檢查考慮胃粘膜糜爛出血，術(shù)中再次胃鏡檢查，游離起十二指腸套入鏡身后發(fā)現(xiàn)病灶在十二指腸水平部間質(zhì)瘤出血，手術(shù)切除才止血，還有一例胃竇與體部交界處有橫徑小動脈出血，球部有潰瘍出血在術(shù)中胃鏡檢查確認(rèn)縫針標(biāo)記后再行胃大部切除術(shù)。如果盲目行胃大部切除肯定會在出血，那么就很被動，所以我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中行胃鏡檢查很有必要。

胃癌大出血手術(shù)治療原則上應(yīng)采用胃癌根治術(shù)(D2術(shù)式)，包括病灶和所涉及的淋巴結(jié)群的廣泛切除，必要時(shí)還應(yīng)聯(lián)合切除附近器官，以達(dá)到根治目的，但是老年患者發(fā)生急性上消化道大出血時(shí)，一般情況很差，手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多，我們認(rèn)為還是以搶救生命第一，根治性第二；老年人胃癌惡性程度一般較低，發(fā)生出血時(shí)胃癌病期較早，所以我們采用胃癌根治術(shù)，不做擴(kuò)大根治術(shù)和聯(lián)合臟器切除術(shù)。對無法根治的胃癌大出血患者，則行姑息性切除術(shù)。對無法行姑息性病灶切除者，選用血流阻斷(即區(qū)域血管結(jié)扎)或行胃切開直接縫扎止血。對既不能行姑息切除，又合并幽門梗阻或十二指腸梗阻，需解除梗阻者，選用血流阻斷+胃空腸吻合捷徑手術(shù)。胃間質(zhì)瘤的處理基本同胃癌手術(shù)方式，但淋巴結(jié)清掃僅限第一站。

肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血病人原則上按肝功能Child分級決定手術(shù)方式。ChildA、B級可考慮行賁門周圍血管離斷術(shù)，止血效果好，創(chuàng)傷不大，技術(shù)難度不高，在基層醫(yī)院可以開展。ChildC級手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，我們主張行內(nèi)鏡下套扎術(shù)，實(shí)在是效果不佳，手術(shù)也僅行胃切開曲張破裂血管縫扎，食管賁門口血管縫扎術(shù)，待肝功能改善到ChildA、B級再做徹底手術(shù)。

3.5 老年人急性上消化道大出血的圍手術(shù)期處理 由于目前內(nèi)科治療手段的不斷發(fā)展和進(jìn)步，絕大多數(shù)的急性胃、十二指腸大出血可以通過非手術(shù)治療而治愈。但是仍應(yīng)掌握好外科手術(shù)治療的指征，在內(nèi)科保守治療或介入治療的同時(shí)做好外科手術(shù)的準(zhǔn)備，以免延誤治療，一旦有手術(shù)指征時(shí)及時(shí)請外科會診，及時(shí)采用手術(shù)干預(yù)。老年人內(nèi)科并存病較多，大出血時(shí)病情相對危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較年輕人要高，術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥較多，因此術(shù)前要MDT會診，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)向患者家屬交代病情，同時(shí)術(shù)前保護(hù)好心肺肝腎功能，迅速擴(kuò)容、輸血、補(bǔ)液、抗休克、控制好血糖、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等；術(shù)中留置中央靜脈置管，監(jiān)控心肺腎功能，檢測毛細(xì)血糖控制在8.1 mmol/L以下，術(shù)中手術(shù)方式以搶救生命為首要原則，盡可能減少不必要的副損傷和探查，不擴(kuò)大化手術(shù)，術(shù)中留置腸內(nèi)營養(yǎng)管；術(shù)后先在ICU室檢測48 h，待生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房治療；術(shù)后繼續(xù)請相關(guān)內(nèi)科會診協(xié)同處理內(nèi)科并存病，尤其注意心肺腎功能的保護(hù)，注意糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，糾正低蛋白血癥；術(shù)后24 h后就可以行腸內(nèi)滴注生理鹽水和腸內(nèi)營養(yǎng)劑，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有益于患者內(nèi)環(huán)境較早穩(wěn)定，營養(yǎng)失衡糾正，術(shù)后24 h后可同時(shí)采用腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充營養(yǎng)，排氣后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。通過這樣處理我們發(fā)現(xiàn)患者腸功能恢復(fù)很快，營養(yǎng)失衡糾正快，病人體力恢復(fù)快，病期明顯縮短，效果明顯，值得臨床推廣。

1 張偉，李寧.上消化道出血的診治策略.腹部外科2011,24：10-11.

2 Calvet X,Vergara M,Brullet E,et al.Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers.Gastroenterology,2004,126:441-450.

3 張濤，沈雄山，李衛(wèi)民，等.胃十二指腸潰并急性出血137例臨床分析.腹部外科,2011,24：16.

4 王國斌.上消化道出血治療策略的再認(rèn)識.腹部外科，2011,24：5.

5 陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興，等主編.外科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.561.

6 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.429.

7 Whitaker SC,Grecson RH.The role of angitWaphyin the investigation of acute or chroruc gastrointestinal hemorrhage.CLin Rodiol,1993,47:382-388.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.026

412000 株洲市，湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普外科(尹暉明、黃勁松、胡斌、劉首記、龔利平)，藥劑科(韓潔)

R 573.2

A

1002-7386(2014)04-0543-03

2013-08-15)