付雅明 聶穎 劉喜鳳 王素珍 李炯輝 吳立華

·臨床研究·

無菌溫鹽水手套覆蓋法在氬氦刀冷凍術中的應用

付雅明 聶穎 劉喜鳳 王素珍 李炯輝 吳立華

鹽水；手套；效果；滿意度

氬氦刀靶向冷凍消融技術是近年開展的冷凍治療腫瘤新技術,其原理是用局部超低溫冷凍的方法消融腫瘤組織,它具有精確定位、準確控溫、適時監(jiān)測等優(yōu)點[1]，對不能手術切除或不能忍受手術的患者提供了一種新的手術方法。我院磁共振介入診療科采用以色列GALIL MEDICAL LTD公司生產CRYO-HIT低溫冷凍手術系統，經皮氬氦刀冷凍治療112例腫瘤患者，療效滿意。手術結果證明，經皮冷凍治療是一種有效、安全、微創(chuàng)的治療方法[2]。雖然氬氦刀手術的安全性較高，但隨著臨床病例數的增加和治療范圍的拓展，術中并發(fā)癥的發(fā)生也日益增多[3]，皮膚凍傷是氬氦刀冷凍治療術中常見并發(fā)癥。在氬氦刀冷凍治療過程中，皮膚凍傷出現在手術中。主要是治療過程中氬氦刀與皮膚表面接觸而引起，多表現為Ⅰ度和Ⅱ度凍傷[4]。 給患者造成痛苦，增加術中并發(fā)癥。為預防或減少術中皮膚凍傷的發(fā)生，無菌溫鹽水手套覆蓋法用于氬氦刀冷凍治療中[5]。效果滿意。在氬氦刀冷凍治療過程中，患者對術中預防皮膚凍傷方法的效果評價，取決于患者手術滿意度。決定手術滿意度的一個主要因素是患者對手術后結果的自我感覺[6]。通過患者術中皮膚凍傷并發(fā)癥發(fā)生率和手術滿意度，探討氬氦刀冷凍治療患者術中對無菌溫鹽水手套覆蓋法預防皮膚凍傷的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2012年9月在我院磁共振介入診療科行氬氦刀冷凍治療1次及以上的腫瘤患者112例，其中男77例，女35例；年齡35～79歲，平均年齡(53.9±10.3)歲。其中原發(fā)性肝癌36例，轉移性肝癌5例；AFP陽性32例，陰性9例(均有病理學診斷)；肝功能A級29例，B級8例，C級4例；瘤灶直徑1.5～13.5 cm，數量1～4個；伴有肝硬化、高血壓病、冠心病、糖尿病者27例。原發(fā)性肺癌48例，轉移性肺癌3例；腺癌37例，鱗癌9例，混合癌5例；瘤灶直徑3～11.5 cm；數量1～3個；伴有冠心病、心率失常、高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病者43例。腎癌15例，腎上腺癌3例，前列腺癌2例。將112例患者按隨機和對照方法分為觀察組與對照組，每組56例。2組患者的原發(fā)病、年齡、性別比、病種等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)意識清楚、表達能力正常，年齡35～79歲；(2)穿刺局部皮膚色澤正常；(3)所有患者術前均經超聲、CT、MRI及腫瘤標志物和明確病理診斷；(4) 患者卡氏(Kamofsky)評分≥60分，預計生存期超過3個月[7]；(5)具備獨立回答問卷能力；(6)志愿受試，并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 實驗方法：2組在手術開始前，氬氦刀達到靶點固定后，開啟氬氣前，分別采用無菌溫鹽水手套覆蓋法和無菌干紗布覆蓋法[4]。本實驗過程均由課題組成員操作完成。

1.3.2 制作方法：0.9%鹽水500～1 000 ml，7號無菌硅膠手術手套1～2副；術前30 min將0.9%鹽水500～1 000 ml,置于HW-W21型恒溫電熱水箱內預熱至45～50℃ 。術前檢查手套完好無損后，將預熱的0.9%鹽水500 ml/瓶打開，倒出少許鹽水沖洗瓶口，將無菌溫鹽水200～250 ml加入無菌硅膠手術手套內，排盡手套內空氣，在距手套口6～10 cm處打結扎緊，將手套口端倒置并輕擠壓手套，測試無菌溫鹽水手套無水滲溢后，置于無菌手術操作臺備用；制作過程均遵循無菌技術操作原則完成。

1.3.3 操作方法：當氬氦刀準確達到腫瘤靶點固定后，開啟氬氣行冷凍前，對刀桿周圍皮膚采取以下不同的覆蓋方法。①無菌干紗布覆蓋法：將無菌干紗布覆蓋刀桿周圍皮膚至手術結束，術中不予更換；②無菌溫鹽水手套覆蓋法：將0.9%溫鹽水手套掌側面覆蓋于氬氦刀桿周圍皮膚處，使氬氦刀桿處于溫鹽水手套指間且保持穩(wěn)固，冷凍治療需2個冷～熱循環(huán)，每個循環(huán)在15～20 min，為持續(xù)保持術中局部皮膚溫度，防止溫鹽水手套溫度降低而影響皮膚保溫效果，術中需在2個循環(huán)之間更換1次無菌溫鹽水手套至手術結束。術后護士觀察并記錄局部皮膚情況；手術結束后由課題組成員協助患者完成滿意度調查問卷并統計。

1.4 觀察指標 主要觀察2組患者滿意度與術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 滿意度 經過調查分析，觀察組患者的滿意度為96.4%(54/56)，對照組患者滿意度為76.8%(43/56)，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 術中皮膚凍傷。對照組12例，其中Ⅰ度凍傷9例，Ⅱ度凍傷3例；觀察組3例，均為Ⅰ度凍傷。經過術后對癥治療后痊愈。觀察組皮膚凍傷發(fā)生率明顯少于對照組(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥觀察 皮膚凍傷。術中發(fā)生氬氦刀桿周圍皮膚凍傷，主要是治療過程中氬氦刀與皮膚表面接觸而引起，多表現為Ⅰ度和Ⅱ度凍傷[4]。Ⅰ度凍傷表現為局部皮膚暗紅、水腫、有滲出；Ⅱ度凍傷表現為局部水泡。

3 討論

3.1 腫瘤冷凍治療是一種傳統而又新興的治療技術，隨著美國高科技產品Endocare氬氦超導冷凍手術系統(氬氦刀)的問世，腫瘤超低溫醫(yī)學出現跨越式發(fā)展[8]。1998年10月美國Endocare公司研制成功了一種新型超低溫介入冷熱消融氬氦靶向腫瘤治療設備—美國氬氦刀，通過美國FDA批準，IEC、EMC和歐盟CE認證，在全世界各地醫(yī)院使用。它的發(fā)明是冷凍熱治療技術發(fā)展的最新成就，不但繼承發(fā)展了超低溫治療學的基礎和臨床研究成果，而且還推出了腫瘤微創(chuàng)治療的新概念-氬氦靶向腫瘤治療技術[9]。美國氬氦刀靶向消融是近年臨床開展的微創(chuàng)治療技術，在臨床經驗積累中，中國氬氦靶向治療協作組成員作出了重要的貢獻，為國際氬氦靶向治療技術提供了2萬多例臨床治療經驗。在腫瘤微創(chuàng)治療中探索出了治療實體腫瘤的新模式。提高了實體腫瘤的治療效果。

我國1999年引進氬氦刀以來，已有2萬多腫瘤患者接受氬氦靶向消融治療，有效率達90%以上。2009年8月，我國首家國際腫瘤氬氦冷凍治療中心、首家氬氦冷凍技術研究與培訓中心在天津成立。中心的成立標志著我國氬氦冷凍治療腫瘤技術已達到國際先進水平。

3.2 目前冷凍治療已成為經多種治療方法無效或已失去手術治療時機的晚期癌癥患者的首要選擇，但同時亦難以避免并發(fā)癥的發(fā)生，所以在進行冷凍治療時，術前、術中、術后均要預防并發(fā)癥的發(fā)生[2]。 皮膚凍傷是氬氦刀冷凍治療術中發(fā)生的，多為凍結性凍傷，發(fā)生在人體局部接觸冰點以下低溫時，發(fā)生的強烈的血管收縮反應。因氬氦刀刀桿表面是一個極低溫的環(huán)境，當與患者局部皮膚接觸時，可能引起局部組織細胞形成冰晶，導致細胞外液滲透壓增高，引起細胞壞死，皮膚凍傷發(fā)生。 氬氦刀術中皮膚凍傷臨床表現多為Ⅰ度和Ⅱ度。對于Ⅰ度凍傷護理中保持創(chuàng)面干燥，安爾碘消毒，無菌紗布包扎。Ⅱ度凍傷護理中注意保持創(chuàng)口干燥，安爾碘消毒，無菌紗布包扎，必要時應用抗菌素治療，給予5～6 L/min氧氣吹局部，3～4次/d,5～10 min/次。予以定期換藥。凍傷的發(fā)生，增加患者痛苦，延長住院治療日數，增加住院費用，加重患者及家屬的經濟負擔。成為影響患者滿意度的一個重要因素。

3.3 皮膚凍傷出現在氬氦刀冷凍治療術中，患者的心理因素也直接影響其對手術效果的滿意度。因此在冷凍治療過程中，應用無菌溫鹽水手套覆蓋法預防皮膚凍傷，增加患者術中舒適度的同時，還注重加強與患者的語言溝通，術中護士全程陪伴患者身旁，患者疼痛或不適時，可握住患者的手或輕撫額頭安慰患者，對于患者關心的手術安全、麻醉、疼痛及應用此方法的效果等問題給予耐心細致、實事求是的解答。告知患者手術的進展情況，給予心理護理，消除其緊張焦慮情緒，使患者術中感覺安全與舒適。增加患者術中舒適度。

3.4 無菌溫鹽水手套覆蓋法預防術中皮膚凍傷的應用，對局部皮膚實施預防性保護措施，減少了皮膚凍傷的發(fā)生率，降低了患者術后感染機率，降低了手術風險，提高臨床治愈率。

3.5 本文結果顯示，經過調查分析，觀察組患者的滿意度為96.4%(54/56)，對照組患者滿意度為76.8%(43/56)，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)； 并發(fā)癥發(fā)生情況：對照組術后12例，其中Ⅰ度凍傷9例，Ⅱ度凍傷3例；觀察組3例，均為Ⅰ度凍傷。經過術后對癥治療后痊愈。觀察組的皮膚凍傷發(fā)生率明顯少于對照組(P<0.05)。經臨床證實，無菌溫鹽水手套覆蓋法預防氬氦刀冷凍術中皮膚凍傷效果顯著。有效提高患者滿意度。

3.6 隨著科學的發(fā)展，醫(yī)學模式轉變，健康觀念的更新，對護理工作提出了新的要求，人性化護理是一種創(chuàng)造性、個性化、前瞻性、整體的有效的護理模式，其目的是使患者在生理、心理、精神上處于安全、滿足而舒適的狀態(tài)。在冷凍治療過程中無菌溫鹽水手套覆蓋法的有效實施，使患者安全、溫暖而舒適，體現了“以患者為中心”的護理理念，真正做到“以人為本”的護理服務，進一步改善和密切醫(yī)患關系，提高了患者生活質量。

總之，通過采取前瞻性，針對性的護理措施，無菌溫鹽水手套覆蓋法應用于氬氦刀冷凍治療中，能有效減少或降低皮膚凍傷的發(fā)生；能降低術中并發(fā)癥，減少并發(fā)癥對患者機體的損害。對難以避免的并發(fā)癥，及時采取有效的護理干預，防止病情的進一步加重，減輕了患者痛苦，增加患者術中安全感和舒適度，提高了臨床治愈率；通過對兩組患者滿意度調查問卷結果顯示，能夠有效提升患者手術滿意度。有利于融洽和構建和諧醫(yī)患關系。

1 馬志剛，張艷橋，經皮穿刺氬氦刀靶向治療肝癌32例療效觀察.實用腫瘤學雜志，2008，22:365-357.

2 牛立志,王靜,周亮,等.經皮冷凍治療644例肺癌的常見并發(fā)癥分析及處理.中國肺癌雜志,2010,13:832-834.

3 盛月紅，付立，葉志霞.循證護理在預防肝癌氬氦刀術后早期并發(fā)癥中的應用.解放軍護理雜志，2008，25:59.

4 安林靜，張昕，王新真，等.經皮肝穿刺氬氦刀靶向治療肝癌患者不良反應的觀察及護理.中國實用護理雜志，2007，23：1-2.

5 付雅明，聶穎，劉喜鳳，等.無菌溫鹽水手套覆蓋法用于氬氦刀冷凍治療中.護理研究，2013，27：1938.

6 陳波，張震康，王興，正頜外科患者術后滿意度及相關因素分析.中華醫(yī)學雜志，2002，82:1436.

7 林娟，隋永紅，管付巖,等.76例腫瘤氬氦刀冷凍治療并發(fā)癥的護理.臨床腫瘤學雜志，2005,10:196.

8 李秀麗，安永輝，劉津來，等.血管的“熱池”效應在氬氦刀靶向治療肺癌過程中的臨床研究.河北醫(yī)藥,2010,32:3495.

9 張積仁.Cryocare氬氦靶向腫瘤治療技術.生物醫(yī)學工程研究，2005，24：128-132.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.036

項目來源：廊坊市科學技術研究與發(fā)展計劃項目(編號：2013013017C)

065000 河北省廊坊市人民醫(yī)院

R 730.56

A

1002-7386(2014)04-0563-03

2013-08-18)