浦江 趙賓 高寶霞 徐文瑞 張大成

·臨床研究·

上頜竇與上頜后牙關系分型在上頜后牙斷根取出術中的臨床意義

浦江 趙賓 高寶霞 徐文瑞 張大成

上頜竇；上頜后牙；鼻內窺鏡；斷根

上頜后牙斷根進入上頜竇內是臨床拔牙術中較嚴重的并發(fā)癥之一。在治療上，根據斷根的位置不同，所采取的取出方法也不同。更重要的是，上頜竇底部與上頜后牙牙根的位置關系，形態(tài)結構的不同，同種取出斷根方法所得到的效果也明顯不同。我們對于21例上頜后牙斷根進入上頜竇的病例進行分析，探討不同類型患者最適合的斷根取出方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2009至2012年間上頜后牙斷根進入上頜竇的病例21例,其中男16例，女5例;年齡25～51歲,平均42歲。均為上頜第一、第二磨牙斷根，其中頰根斷根14例，腭根斷根7例。

1.2 斷根取出術前應用MSCT掃描及分型 應用SIEMENS Somatom Emotion(2007) 16螺旋CT掃描，并利用MPR重建，對上頜后牙和上頜竇底的位置關系進行分型，以五種類型劃分[1]：Ⅰ 后牙牙根和上頜竇底壁有一段距離；Ⅱ 上頜竇底壁有點彎曲，并且后牙牙根剛好與上頜竇底壁最低點相鄰；Ⅲ 上頜竇底壁有點彎曲，并且后牙牙根越過上頜竇底壁最低點，但是沒有突入上頜竇腔內；Ⅳ 上頜竇底壁有點彎曲，并且后牙牙根突入上頜竇腔內；Ⅴ 上頜竇底壁高度彎曲，上頜竇底壁包繞一個或多個后牙牙根。21例患者中Ⅰ類，0例；Ⅱ類，6例；Ⅲ類，5例；Ⅳ類，8例；Ⅴ類2例。

1.3 手術方法選擇及手術結果 2例分型為Ⅱ類的患者，斷根在穿孔處邊緣，用探針觸及到，小心的成功取出；4例Ⅱ類患者未能用探針觸及，用負壓吸引法3例一次性取出，1例經2次負壓吸引取出；5例Ⅲ類患者，1例用探針觸及，但未能取出，其余4例未觸及，均采用負壓吸引法取出，1例一次性取出，4例為多次負壓吸引取出；8例Ⅳ類患者，2例Ⅴ類患者，用探針觸及的共3例，但都未取出，7例采用負壓吸引法多次操作后僅1例取出，負壓吸引法取出失敗的6例患者與3例未采用負壓吸引法的患者，經鼻內窺鏡成功取出斷根。

2 討論

拔牙斷根誤入上頜竇的情況可以說屢見不鮮。這是由于上頜后牙與上頜竇間的特殊解剖結構關系造成的。上頜后磨牙牙根與上頜竇毗鄰，有的牙根與竇底間僅有很薄骨質相隔，甚至無骨板僅有一層黏膜，同時有的牙根還凸入到上頜竇內。在這種情況下，低年資醫(yī)師對解剖結構不熟悉或者經驗不足，過猛用力或視野不清、牙挺的選擇及使用不當都可將斷根推進上頜竇內[2]。

在牙根進入上頜竇后，首先不可慌亂，也不可盲目操作，防止斷根進一步移位，應耐心細致地探查，首先要明確牙根與上頜竇的位置關系。結合MSCT的影像，能較為準確的對斷根和上頜竇的位置關系進行分型、定位[3]。在準確分型的基礎上，針對斷根位置關系，從而能更準確地將牙根鉤出或采用生理鹽水沖洗的方法將牙根取出。而內窺鏡技術的發(fā)展也為上頜竇內牙根取出術提供了新的方法。內鏡技術的優(yōu)點是可以在直視下觀察到牙根在上頜竇內的位置，使得牙根的抓取及取出較為容易，對于完全進入上頜竇的牙根，應用內鏡技術是一個很好的選擇[4]。

以上的病例我們可以看到Ⅱ類患者上頜竇底光滑平整，上頜竇底缺損穿孔部位幾乎位于上頜竇最低點，斷根大多位于竇底穿破處的邊緣，并未遠移，此時用探針或刮匙小心探入竇腔內，沿黏膜穿孔處探查一周，如能觸及牙根，可將牙根鉤出。距離穿孔處稍遠的不能直接取出的，也可使用負壓吸引法取出。讓患者取坐位，頭部稍前傾，使洞口位于最低點，用20 ml針筒配以粗針頭在患者憋氣時將竇內注滿生理鹽水，后用吸引器將鹽水快速吸出，使殘根隨生理鹽水在竇腔內的渦流而移動，再隨吸引器吸出。一次不成功可反復進行。不斷改變導管口在竇底的位置和方向，直到吸出斷根。牙根吸入導管內時，會有瞬間的吸力減小、吸引聲減小的現象，或在透明的吸引瓶內見斷根吸出。以上方法對于Ⅰ類、Ⅱ類患者因為穿孔處位于上頜竇腔最低點，取出斷根出相對容易的。

對于Ⅲ類型患者因穿孔處位置高于上頜竇最低點，斷根大多滑落至上頜竇底，這造成了斷根距穿孔處稍遠，用探針及刮匙多不能觸及，更不能直接取出，但用負壓吸引法取出的方法效果還是理想的。所以對于Ⅲ類及以上分型的患者，用探針及刮匙是不能取得良好效果的，反而使得穿孔區(qū)擴大和上頜竇黏膜受損[5]，不利于后期的治療?？梢姠箢愋突颊叱跗谔结槻荒苡|及的，直接進行負壓吸引法是最有效的措施。因為負壓引流法主要適合第Ⅲ類情況，此法可以最大限度地減低拔牙創(chuàng)面的開窗面積，減少創(chuàng)傷，痛苦小、操作時間短，有利于保持牙槽嵴的高度，為義齒修復創(chuàng)造良好的條件。

Ⅳ、Ⅴ類型的患者因牙根突入上頜竇腔內，使得上頜竇底壁極度不平整，上頜后牙牙根周圍骨質如煙筒樣明顯凸起。斷根掉落于上頜竇底，與穿孔處有明顯位置差別，而且穿孔處較小，不論探針或負壓吸引法都不能取得效果。同時由于由于位置和上頜竇底形態(tài)因素，利用負壓吸引法，必須進行反復沖洗，才有可能吸出斷根，這不僅增加了操作時間，而且使得牙槽窩擴大，加之患者不斷地低頭、仰頭，更增加了痛苦，術后還要行上頜竇瘺修補及根治術。不過，由于近年來的研究表明上頜竇黏膜仍有一定的生物功能，所以不主張作根治術，使其依靠自身保護功能的恢復去抵御外界致病因子的侵襲[6]。因而怎樣避免進行上頜竇根治術，也是Ⅳ、Ⅴ類型患者選擇治療方案的條件?？梢姠?、Ⅴ類型的患者根本不適用負壓引流法，即使使用也具有盲目性、偶然性，往往效果不佳，費時費力，同時還易發(fā)生感染和口腔上頜竇瘺，最終不得不行上頜竇根治術及上頜竇瘺修補術。因此鼻內窺鏡下手術治療成為了Ⅳ、Ⅴ類型患者的首選。

鼻內窺鏡下鼻竇手術具有直視下操作、創(chuàng)傷小、出血少、手術并發(fā)癥少，可以最大化得保存上頜竇粘膜等優(yōu)點。同時鼻內窺鏡還能多角度直視，在上頜竇斷根取出術中操作簡單，視野開闊、清晰，斷根易找尋，減少了口腔入路的創(chuàng)傷，術后反應輕。保持了牙槽突的完整性，有利于后期的牙列修復[7]。雖然鼻內窺鏡有操作技術要求高，費用高的劣勢，但對于Ⅳ、Ⅴ類型患者確是最有效的方式，能有效的避免不必要的傳統方式治療，最大的減少患者的痛苦及并發(fā)癥發(fā)生的風險。

總之，對于上頜后牙斷根進入上頜竇的患者，在取出斷根前，先進行斷根定位及上頜后牙牙根分型是至關重要的。針對不同類型患者采取不同治療方案，可以有效地減少和避免不必要、無效、無用的治療手段，以最有效、最適合的方式快速的取出斷根，減少病人的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生。

1 浦江,高寶霞,趙賓,等.上頜竇及上頜后牙關系分型及測量的臨床意義.河北醫(yī)藥，2012,34:1006-1008.

2 楊鈴.拔牙斷根誤入上頜竇的負壓吸引取出方法研究.中國現代醫(yī)生.2012,50:155-157.

3 勞均平,陳巨峰,郭慶平,等.鼻內窺鏡經上頜竇取牙齒斷根的臨床觀察.中華口腔醫(yī)學研究雜志,2011,5:63-66.

4 蘇勇,朱軼萍.23例上頜竇斷根取出術的臨床體會.齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2012,33:1587-1588.

5 韓翔,柳楊.內窺鏡在牙拔除術斷根誤入上頜竇診治中的研究.口腔醫(yī)學.2013,33:30-32.

6 吳平凡,郭凌燕,陳林林.鼻內窺鏡在取上頜竇內牙齒斷根中的臨床應用.華西口腔醫(yī)學雜志,2011,29:663-664.

7 李榮盛,黎江,浦岐,等.鼻內鏡在治療牙斷根誤入上頜竇中的應用.廣東牙病防治,2012,20:376-377.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.046

項目來源：唐山市級科研項目(編號：121302058a)

063000 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院CT室(浦江)；河北省唐山市第三醫(yī)院 CT室(趙賓)；河北省開灤總醫(yī)院感染性疾病科(高寶霞)，口腔科(徐文瑞)；河北省樂亭縣縣醫(yī)院放射科(張大成)

R 783

A

1002-7386(2014)04-0579-02

2013-08-09)