趙英占 楊杰

·臨床研究·

腸扭轉(zhuǎn)的臨床診治分析

趙英占 楊杰

腸扭轉(zhuǎn)；診斷；治療

腸扭轉(zhuǎn)是機(jī)械性腸梗阻的一種，由于其可同時合并有血管的阻斷，極容易發(fā)生腸絞窄、壞死，甚至繼發(fā)腸穿孔與腹膜炎，死亡率高達(dá)15%～20%以上[1，2]，是腸梗阻最嚴(yán)重的急腹癥，在我國占腸梗阻的6.0%～10.2%，扭轉(zhuǎn)好發(fā)于小腸、乙狀結(jié)腸和盲腸[3]。早期診治對預(yù)后影響很大。我院自2006至2012年共收治腸扭轉(zhuǎn)病例30例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腸扭轉(zhuǎn)30例，其中男27例，女3例；年齡21～75歲，中位年齡51歲。有腹部手術(shù)史13例，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良2例，腹部閉合傷后扭轉(zhuǎn)3例，乙狀結(jié)腸冗長8例，小腸系膜過長4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 起病均為腹痛、腹脹同時伴有惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻樣表現(xiàn)。本組30例均有不同程度的腹部壓痛；腹部反跳痛21例；腸鳴音亢進(jìn)，聞及氣過水聲19例；腸鳴音弱，甚至消失5例；移動性濁音陽性者3例。

1.3 診斷 本組患者均行腹部X線片檢查，腹部X線片未見明顯異常9例，腹部X線片表現(xiàn)為小腸階梯狀液氣平面14例；患者行腹部增強(qiáng)CT檢查21例，出現(xiàn)漩渦征15例；行診斷性腹腔穿刺術(shù)16例，抽出淡血性液體8例；實驗室檢查，白細(xì)胞均有不同程度升高。

1.4 治療方法 本組患者均行術(shù)前準(zhǔn)備，入院24 h內(nèi)行手術(shù)治療，行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定術(shù)4例，行腸扭轉(zhuǎn)松解+腸減壓+腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定術(shù)6例，腸切除一期吻合16例，行腸切除，乙狀結(jié)腸造口4例。

1.5 結(jié)果 本組患者28例治愈出院，其中切開感染5例，合并切口裂開者2例，均經(jīng)換藥治愈。死亡2例，1例腹腔感染嚴(yán)重，術(shù)后第4天死于多臟器功能障礙綜合癥，1例術(shù)后13 d死于短腸綜合征。

2 討論

2.1 病因和誘因 腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)或兩段腸袢扭纏成結(jié)而造成閉襻性腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)是解剖基礎(chǔ)上物理因素與機(jī)械因素綜合作用所致[1，2]。解剖因素是引起扭轉(zhuǎn)的先決條件，而物理因素及機(jī)械因素則是誘因。腸袢發(fā)生扭轉(zhuǎn)的三個因素：(1)腸袢和其系膜的長度比腸袢兩端根部間的距離相對過長，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。(2)以此解剖因素為基礎(chǔ)，如腸袢本身重量增加，在重力的作用下促使扭轉(zhuǎn)發(fā)生且不易自行復(fù)位。飽餐、食物內(nèi)纖維殘渣多、便秘、腸腔內(nèi)蛔蟲團(tuán)、腫瘤、憩室、先天性巨結(jié)腸等情況則可引起扭轉(zhuǎn)發(fā)生。(3)外力推動，強(qiáng)烈的腸蠕動和體位的改變也能促使扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。身體突然旋轉(zhuǎn)、用力彎腰、飽餐后立即進(jìn)行重體力勞動則可成為扭轉(zhuǎn)的誘因。有報道膽道結(jié)石、洗胃亦可誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)。

急性小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年。常有飽餐后劇烈活動等誘發(fā)因素，早期腹痛為突發(fā)劇烈持續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加劇，臍周與下腹部明顯，嘔吐可與腹痛同時出現(xiàn)，頻繁嘔吐后腹痛并不緩解，可有腰背部的牽涉痛，因系膜扭轉(zhuǎn)牽拉后腹膜所致，患者常為強(qiáng)迫蜷曲位。發(fā)生于兒童者多常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良有關(guān)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于男性老年人，常有便秘習(xí)慣，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解的病史。

2.2 診斷 影響腸扭轉(zhuǎn)治療效果的關(guān)鍵因素是早期診斷，尤其是在腸壞死、腸穿孔發(fā)生前明確診斷及時治療。必須重視病史及體格檢查，總結(jié)如下：(1)突發(fā)臍周持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，頻繁嘔吐后腹痛無緩解，腸鳴音減弱或消失；(2)腰背部牽涉痛，不能以其他病解釋，患者往往不能平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；(3)腹部呈不對稱性膨隆是腸扭轉(zhuǎn)的重要特征，有時可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢；(4)腹平片片有巨大孤立的腸袢，典型者鳥嘴形或假腫瘤征改變，腹穿抽出血性液體，若淡紅色清亮說明腸管可能有生機(jī)，若暗紅色渾濁液則腸壞死可能性大；(5)多見于老年人的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，起病慢，起初腹痛較輕或有多次反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、便秘史，隨病程發(fā)展腹痛進(jìn)行性加重，最終出現(xiàn)典型的絞窄性腸梗阻癥狀。

影像技術(shù)的發(fā)展提高了腸扭轉(zhuǎn)的確診率。立位腹部X線有階梯狀氣液平。對于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，60%患者腹部平片可見擴(kuò)張增大無結(jié)腸袋形乙狀結(jié)腸，呈“馬蹄鐵”，可見2個大液平面；但對X線陰性者不能除外腸扭轉(zhuǎn)，腹部無明顯腹膜炎體征者可行鋇灌腸檢查，有“鳥嘴樣”或“S”型改變可確診。螺旋CT可明確梗阻原因、部位、腸管是否有絞窄，發(fā)現(xiàn)有腸管的“旋渦征[4]”、“鳥嘴征”、“靶環(huán)征”時應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)[5]?？漳c、回腸的動脈呈螺旋狀扭曲折疊，經(jīng)增強(qiáng)后可見單個或多個血管弧形改變，為腸扭轉(zhuǎn)較為特征的CT征象[5]，最早由Fisher[6]提出。目前，國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為腸管的“漩渦征”和腸系膜血管的“漩渦征”是腸扭轉(zhuǎn)的特征性CT表現(xiàn)[7，8]，但該征象還可出現(xiàn)在腸旋轉(zhuǎn)不良、腸粘連、腸道腫瘤及有腹腔、盆腔手術(shù)史的患者，Gollub等[9]指出CT顯示的大部分腸系膜血管漩渦征并不提示小腸扭轉(zhuǎn)。因此臨床工作中對于腸系膜漩渦征對腸扭轉(zhuǎn)的診斷參考還需要慎重考慮。另外，腸壁增厚和腹水被認(rèn)為是扭轉(zhuǎn)腸管發(fā)生血運障礙的可靠征象。

有學(xué)者報道認(rèn)為血清肌酸激酶(CK)，乳酸脫氫酶及其同工酶同時升高對絞窄性腸梗阻有診斷價值，CK-BB是一種特異性較強(qiáng)的診斷指標(biāo)，對早期診斷有幫助[10，11]。

2.3 治療 非手術(shù)治療只適用某些癥狀、體征輕，明確無腸壞死、最初僅表現(xiàn)為腸梗阻癥狀者，病情進(jìn)展則應(yīng)及時手術(shù)，以減少腸管壞死切除，提高生存質(zhì)量；而乙狀結(jié)腸鏡可將扭轉(zhuǎn)部位進(jìn)行減壓，作為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)保守治療的一個有效方法。本組30例無保守治療適應(yīng)證，均采用手術(shù)治療。

腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，?？啥唐趦?nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死[12]，病死率高，因此應(yīng)早期剖腹手術(shù)治療，術(shù)式力求簡單、迅速、有效，解除腸系膜血管的壓迫是探查的首要任務(wù)。進(jìn)入腹腔后如小腸尚未壞死，應(yīng)將扭轉(zhuǎn)腸袢減壓后回轉(zhuǎn)復(fù)位，溫鹽水紗布熱敷，并在系膜根部注射1%利多卡因觀察腸壁色澤及腸蠕動恢復(fù)情況，本組患者10例行腸復(fù)位固定。如果小腸扭轉(zhuǎn)袢已明顯壞死，則不回轉(zhuǎn)復(fù)位，避免大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)加重中毒性休克，應(yīng)將其遠(yuǎn)端鉗夾切除后行腸吻合，切除范圍應(yīng)超出壞死處3～5 cm，防止術(shù)后發(fā)生腸瘺，本組16例行腸切除一期腸吻合。因小腸大部分切除后可能引起營養(yǎng)不良，有術(shù)式將一段長約8～10 cm帶系膜及血管的末端回腸切斷，倒置后重新吻合，形成逆蠕動腸袢，減慢小腸內(nèi)容物通過，改善患者營養(yǎng)狀況[13，14]，因醫(yī)療條件及經(jīng)驗受限，本組病例未作嘗試。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多半是因為乙狀結(jié)腸系膜冗長，單純復(fù)位復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，無需切除結(jié)腸的患者可行結(jié)腸系膜折疊縫合術(shù)，也有報道術(shù)中行腸復(fù)位，二期行乙狀結(jié)腸切除是最有效的方法[15，16]，而乙狀結(jié)腸壞死者切除壞死腸袢后行結(jié)腸造口，如有機(jī)會可在3～6個月后行二期閉瘺，本組4例行腸切除，乙狀結(jié)腸造口，無二期閉瘺。

術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，腹腔引流液送細(xì)菌培養(yǎng)藥敏以指導(dǎo)抗生素更換和劑量。對于高齡體弱者不能忽視肺部感染發(fā)生的可能，本組患者2例術(shù)后曾轉(zhuǎn)ICU治療，均為高齡，合并肺部基礎(chǔ)病，出現(xiàn)肺部感染致呼吸功能不全給予呼吸支持。重視液體管理及營養(yǎng)支持治療，本組患者均行中心靜脈置管以利液體管理，監(jiān)測中心靜脈壓及給予全胃腸外營養(yǎng)，本組3例患者術(shù)后給予TPN 1周以上，病情允許情況下應(yīng)及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)以利于胃腸功能恢復(fù)。

綜上所述，腸扭轉(zhuǎn)的診斷和治療及時與否，直接決定了患者的預(yù)后，因此臨床工作中對腸扭轉(zhuǎn)病例應(yīng)做到密切觀察，及時確定早期有效的治療措施提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

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