浦江 趙賓 高寶霞 徐文瑞 張大成

·臨床研究·

多層螺旋CT在上頜后牙縱裂治療中的臨床意義

浦江 趙賓 高寶霞 徐文瑞 張大成

牙縱折；牙結(jié)扎；根管治療；全冠修復(fù)

后牙冠根縱折在臨床上常有發(fā)生,是口腔臨床上的常見病之一,且近年來增多趨勢明顯。尤其是上頜后牙從牙冠至牙根縱行完全裂開的或不完全裂開的,還有裂縫達到牙根部或根分叉達齦下的患者,在臨床上給治療增加了一定難度。常規(guī)傳統(tǒng)的治療方法是拔除，但是隨著牙體牙髓病學(xué)、牙科材料學(xué)和修復(fù)學(xué)的不斷發(fā)展以及人們牙齒保存意識的逐步提高,通過適當?shù)奶幚砜梢员４婊佳?從而保持牙列的完整已成為了牙科醫(yī)生的首選。當然全面系統(tǒng)的了解牙齒縱裂的程度，牙根及牙槽骨狀況是治療成功與否的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2011年12月有上頜后牙縱裂的患者113例進行多層螺旋CT檢查并準備行保存治療,其中男75例，女38例;年齡19～58歲,平均年齡43歲，以30～40歲的男性居多。113例中，都有患牙在行使咀嚼功能時疼痛的癥狀，大部分在1周內(nèi)就診，其中伴發(fā)牙周炎癥33例、上頜竇炎8例的患者就診時間最長為9個月，就診前已經(jīng)行根管治療者53顆。上頜第一磨牙78顆，第二磨牙35顆。

1.2 掃描設(shè)備及條件 應(yīng)用SIEMENS Somatom Emotion(2007) 16螺旋CT掃描，管電壓120 kV,管電流180 mA，探測器采用16×0.6，螺距為1，重建層厚為0.75 mm。前牙用1個3.0 cm高的牙墊使上、下頜牙分開，以眶耳線(OML)為基線，自眶腔連續(xù)掃描至下頜體下緣。

1.3 圖像后處理 圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站，使用冠狀位、矢狀位多平面重建(multiplannar reconstruction,MPR)、結(jié)合原始橫斷位圖像初步判定齒科疾患，并與多方位曲面圖像進行結(jié)果對照，最后采用CT全景齒科掃描技術(shù)進行分析、重建、測量。

1.4 診斷內(nèi)容與標準 上頜后牙縱裂深度，尤其注意判定是否累及牙髓、牙根。觀察牙根周圍有無骨質(zhì)改變，尤其注意有無上頜竇底骨質(zhì)改變。

1.5 保存治療成功率追蹤 保存治療后1年后觀察患牙：成功，患牙無自覺癥狀，咀嚼功能良好，牙周無紅腫，咀嚼無不適；出現(xiàn)下列一項視為失敗：患牙松動Ⅱ°以上，或冠松動脫落，牙周膿腫、竇道，咬合痛，咀嚼食物困難，已拔除[1]。

2 結(jié)果

2.1 多層螺旋CT檢查結(jié)果 多排CT及全景圖像可清晰顯示縱裂的情況。其中，縱裂深度達牙根43例。根尖軟組織影及牙槽骨吸收擴大12例(圖1)。根間膿腫及牙根破壞7例。伴有上頜竇底骨質(zhì)缺損6例(圖2)。

2.2 治療方式 根間膿腫、牙根破壞及牙槽骨吸收擴大并伴有上頜竇底骨質(zhì)缺損的6例患者均未行保存治療，采取手術(shù)拔除?？v裂深度達牙根并有根尖病變的13例患者中3例經(jīng)抗炎治療后拔除。其余104例患者均行保存治療。

圖1 牙根可見軟組織密度影，牙槽骨擴大

圖2 牙縱裂達根部，根尖破壞伴軟組織密度影，上頜竇底缺損0．53cm

2.3 治療后回訪 104顆縱裂的上頜后牙經(jīng)保存治療1年后觀察，成功97顆，失敗7顆，成功率93%。失敗的7顆患牙均為根尖有軟組織影及牙槽骨吸收擴大的患者。

3 討論

牙齒縱裂后就診時間及縱裂程度、牙根和牙槽骨破壞的情況、上頜竇底壁是否有缺損等因素是能否采取保存治療的關(guān)鍵。而目前臨床上經(jīng)常用的牙片和X線曲面體層片,可以顯示牙槽骨的密度和骨小梁排列結(jié)構(gòu),但不能準確顯示縱裂的深度和累及部位，也不能顯示上頜竇底壁的真實厚度及是否有缺損[2]。同時X線口腔全景片不僅存在10%～30%的影像放大失真，還不能顯示小的骨吸收、破壞,例如頜骨破壞處因有頰舌側(cè)未破壞的骨質(zhì)的重疊影而造成漏診，影響臨床治療[3]。使得在治療方案的選擇中對于失敗率高、不適合進行修復(fù)保存治療的患者仍進行修復(fù)治療，不僅增加患者治療成本，還會增加患牙拔除時并發(fā)癥的發(fā)生率，由此可見精確的了解縱裂及牙根、上頜竇底的情況是尤為重要的。

多層螺旋CT通過MPR重建可以在不同角度、任意方向顯示牙根及縱裂的情況，包括曲面重建達到口腔全景片效果,并且具有二維橫斷位圖像同樣的密度分辨率和空間分辨率[4]。因而可以更精確的顯示根尖病變、牙槽骨的擴大吸收及上頜竇底壁情況。其中6例患者因為CT精確的顯示出了牙根病變及上頜竇底壁缺損，確定不適合進行保守治療，而直接進行了手術(shù)拔除，避免了不必要的治療方式，減少了患者的痛苦與負擔。

牙發(fā)生縱折后,根周與牙髓組織通過裂隙與口腔形成了潛在的通道,細菌及食物殘渣非常容易由此進入而造成感染，形成根尖周圍炎、根尖膿腫，甚至上頜竇炎。對于CT顯示裂縫小、裂縫未達根尖，或裂縫達根尖但感染輕、根尖無病變、上頜竇底壁無吸收缺損的患者進行保守治療，只要嚴密完善的封閉裂隙并消除髓腔內(nèi)的感染灶，就可以避免牙周組織的感染。即便是原有的感染,也可以逐漸的恢復(fù)。保守治療中采用超級粘接劑嚴密的封閉裂隙，由于洞壁牙體組織能與粘接性的玻璃離子形成了化學(xué)性結(jié)合，更好地減少了邊緣微漏，同時全冠修復(fù)后由于進一步阻斷了口腔環(huán)境與裂隙間的通道，從而杜絕了牙周感染的發(fā)生[5]。而失敗的7顆牙的患者，均為根尖有軟組織影及牙槽骨吸收擴大的患者，可見縱裂深的、根尖病變明顯的患者并不適合進行保存治療，所以在選擇保守治療的方案時，詳細了解縱裂及根尖的情況至關(guān)重要。選擇性的進行患牙的保存治療，不僅保持了牙齒的完整性，減少了患者的心理負擔，保護了患者的咀嚼功能，而且有效的提高了縱折后牙的保存率，減少了失敗對患者造成的痛苦及經(jīng)濟負擔。因而準確的判定患牙是否適合保守治療，利用多層螺旋CT進行篩選有重要意義。

牙齒縱裂與患者對患牙保護不夠、未采取調(diào)合等有效預(yù)防措施有關(guān)。牙齒劈裂的發(fā)生，男性多于女性，這可能與男性,特別是青壯年男性喜好吃硬性食物，加重磨耗或高陡牙尖未及時調(diào)磨等因素有直接的關(guān)系[6，7]。而且縱折后牙以上頜第一磨牙最多見，因為咀嚼運動中上頜第一磨牙所承受的咀嚼壓力最大，加之上頜骨固定不動，不斷受到下頜磨牙的被動撞擊，所以牙隱裂及牙折發(fā)生率均較高[8]。也有學(xué)者認為牙齒的縱裂與牙齒組織的結(jié)構(gòu)缺陷和咬合創(chuàng)傷有關(guān)。

牙齒劈裂后應(yīng)及時就診。因為隨就診時間的延長,折裂片活動，縫隙的加深、增寬，細菌侵入，會導(dǎo)致牙周組織損傷加重，甚至造成牙根及牙槽骨的損傷,隨著病變的加重將影響療效，甚至不能選擇保守治療，只能拔除[9]。所以對于未能及時就診且癥狀明顯的患者，進行多層螺旋CT檢查篩選有重要意義。

1 戴馨香，李永太.縱折后牙保存治療的臨床分析及療效觀察.北方藥學(xué),2012.9:50-51.

2 烏蘭其其格,劉汝平.多層螺旋CT三維重建技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)的應(yīng)用.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,12:209-213.

3 陶學(xué)金,田思維,馬凈植,等.多排CT曲面重建在頜骨病變診斷與治療中的評價.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005，21:481-483.

4 宋志巍,范家棟,胡碧芳.頜面骨螺旋CT掃描和三維參數(shù)的研究.臨床放射學(xué)雜志,2002,19:74-77.

5 王光瓊.108 例縱折后牙的臨床治療效果觀察.中外醫(yī)療，2010，29：80.

6 劉俠,王文梅,魏文佳,等.縱折磨牙的保存修復(fù).口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2007,8:31.

7 薛雯.牙折裂保存治療40 例分析.中國誤診學(xué)雜志,2006,6：2174.

8 錢蘊珠.牙齒折裂的病因探討.國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，2005，32：483-485.

9 杜禮安,吳佩玉,王瑩.115例縱折后牙臨床分析及療效觀察.北京口腔醫(yī)學(xué),2009,17:165-166.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.043

項目來源：唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展攻關(guān)計劃項目(編號：121302058a)

063000 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院 CT室(浦江)；河北省唐山市第三醫(yī)院 CT室(趙賓)；河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤醫(yī)院感染性疾病科(高寶霞)，口腔科(徐文瑞)；河北省樂亭縣縣醫(yī)院放射科(張大成)

R 781.22

A

1002-7386(2014)03-0414-02

2013-10-17)