閆翠華 徐麗 高宇清

·護(hù)理研究·

延續(xù)護(hù)理在骨滑移治療脛骨骨皮缺損出院患者中的應(yīng)用

閆翠華 徐麗 高宇清

脛骨骨皮缺損；環(huán)式外固定架；骨段滑移；延續(xù)護(hù)理

隨著工農(nóng)業(yè)及交通業(yè)的高速發(fā)展，受傷機(jī)制復(fù)雜，小腿骨與軟組織缺損日益增多，環(huán)式外固定架結(jié)合骨滑移是治療脛骨骨折合并軟組織缺損的有效方法，能避免截肢和肢體短縮畸形給患者帶來的痛苦，最大限度地恢復(fù)肢體的生理功能[1]。這種方法治療周期長(zhǎng)，患者往往選擇在家中度過較長(zhǎng)的治療和康復(fù)過程，由于患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，出院后常常面臨很多問題。延續(xù)護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理的延伸，能有效提高脛骨骨皮缺損骨滑移術(shù)后患者的生存質(zhì)量和康復(fù)效果，提高患者的依從性和自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年2月至2013年2月接受環(huán)式外固定架結(jié)合骨滑移治療脛骨骨皮缺損術(shù)后患者30例，男22例，女8例；年齡16～54歲，平均年齡32歲；交通事故19例，重物砸傷7例，機(jī)器絞傷4例；骨缺損長(zhǎng)度4～18 cm，平均8 cm。所有患者前期均經(jīng)組織移植(皮瓣及皮片移植)創(chuàng)面修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面愈合后3個(gè)月行骨滑移和肢體延長(zhǎng)矯形術(shù),術(shù)后常規(guī)抗感染對(duì)癥治療，術(shù)后7 d開始骨滑移。所有患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組15例。年齡、文化水平、手術(shù)方式、骨皮缺損程度等因素在2組間分布均衡，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)和復(fù)查，不進(jìn)行其他的護(hù)理干預(yù)。試驗(yàn)組患者出院時(shí)建立健康檔案，收集較全面的基礎(chǔ)信息，包括姓名、年齡、性別、出院時(shí)的一般狀況、日常生活活動(dòng)能力、專科治療情況等，評(píng)定患肢的疼痛、腫脹情況、肢體的神經(jīng)功能和循環(huán)功能、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌力、移位、站立、步行功能等，為出院后延續(xù)護(hù)理的實(shí)施做好充分的準(zhǔn)備。出院后1個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪1次，以后每月1次，并保持電話渠道暢通，隨時(shí)接受患者的咨詢。專家門診復(fù)查間隔時(shí)間一般為1周、2周、4周、2個(gè)月逐步延長(zhǎng)，根據(jù)病情靈活掌握，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查。復(fù)查結(jié)束后根據(jù)復(fù)查結(jié)果專科護(hù)士配合專家向患者及其家屬提供咨詢、指導(dǎo)和健康教育，幫助患者建立有效的知識(shí)體系，掌握如何配合治療、康復(fù)鍛煉及自我護(hù)理技巧;給予患者精神和心理上的支持；培養(yǎng)患者健康的生活方式等，保證延續(xù)護(hù)理的有效性。根據(jù)患者病情周期盡量組織患者集中就診，有利于對(duì)患者集中進(jìn)行健康教育，患者間相互支持，共同分享經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，體會(huì)到社會(huì)的關(guān)心和支持，對(duì)疾病的恢復(fù)具有積極的作用[2]。

1.3 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容

1.3.1 加強(qiáng)健康教育，提高患者治療康復(fù)依從性：由于骨滑移治療脛骨骨皮缺損周期長(zhǎng)，患者?？浦R(shí)缺乏，家庭康復(fù)過程中面臨許多問題，醫(yī)生和患者均需有足夠的耐心和很好的協(xié)作[3]，所以要充分利用電話咨詢隨訪和患者來院復(fù)查時(shí)機(jī)，與患者進(jìn)行良好的溝通，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行健康教育，把定期復(fù)診作為指導(dǎo)重點(diǎn)，使患者明白在定期復(fù)診的過程中，?？漆t(yī)生護(hù)士能定期了解到患者的病情信息、治療效果，有利于診療護(hù)理方案的制定與修改和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥給予及時(shí)治療?；颊吡私庵委?、康復(fù)及護(hù)理全過程和與醫(yī)生護(hù)士密切配合的重要性后，會(huì)自覺提高康復(fù)治療的依從性。

1.3.2 心理護(hù)理及日常生活指導(dǎo)：脛骨骨皮缺損患者經(jīng)過嚴(yán)重創(chuàng)傷的打擊和多次手術(shù)的痛苦，心理壓力大，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)面心理，與患者溝通交流過程中護(hù)士要給予充分的理解和尊重，注意交流技巧，鼓勵(lì)家屬積極參與治療及護(hù)理，同時(shí)讓康復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，給予患者更多情感支持，幫助其建立積極的心態(tài)，樹立康復(fù)的信心，促其更好的參與康復(fù)和治療。同時(shí)培養(yǎng)其健康的生活方式，作息規(guī)律，加強(qiáng)非固定肢體的活動(dòng)，勞逸結(jié)合，保證睡眠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食用富含鈣、維生素及蛋白質(zhì)的食品，改善身體狀況，有利于骨折愈合。

1.3.3 患肢的護(hù)理：患者出院后密切觀察患肢和外固定架情況。注意體位的擺放，注意觀察患肢末梢血運(yùn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察肢體是否蒼白、紫紺和皮溫等情況。經(jīng)常檢查外固定架的牢固性和穩(wěn)定性，避免骨折再次移位，直至骨性愈合，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。加強(qiáng)肢體的保護(hù)，下衣保持寬松，以免對(duì)外固定架造成壓迫使其變形和移位。同時(shí)注意保暖，尤其是冬季，可自制棉靴或棉墊加以保護(hù)，休息時(shí)肢體放在稍高于心臟水平，以利靜脈回流，預(yù)防和消除水腫。保持肢體和外固定架清潔，堅(jiān)持每日2次用0.5%碘伏擦拭針道及周圍皮膚，密切觀察局部有無紅腫、滲出以及異常的疼痛、壓痛和體溫變化，如出現(xiàn)上述征象，及時(shí)換藥，必要時(shí)使用抗生素，及時(shí)控制感染。

1.3.4 肢體延長(zhǎng)的指導(dǎo)：幫助患者及家屬掌握骨段滑移的正確方法和操作技能。只要?dú)埓婀钦鄱酥g對(duì)位對(duì)線良好，一般在截骨術(shù)后10 d左右周開始延長(zhǎng)，每日4～6次，1 mm/d。肢體延長(zhǎng)是個(gè)動(dòng)態(tài)觀察過程，何時(shí)延長(zhǎng)與延長(zhǎng)速度取決于截骨部位血運(yùn)、患者年齡和復(fù)查情況而定，需要在醫(yī)生嚴(yán)密觀察指導(dǎo)下進(jìn)行：如需要拍片觀察新生骨痂出現(xiàn)情況，決定繼續(xù)、減慢或者暫停延長(zhǎng)。在延長(zhǎng)過程中需密切觀察保持克氏針與脛骨生物力線相垂直，縱桿與脛骨力線平行，如延長(zhǎng)過程中發(fā)現(xiàn)力線不良，應(yīng)通過調(diào)節(jié)外固定架來解決[4]，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)延長(zhǎng)部位疼痛或肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)血運(yùn)和感覺異常時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

1.3.5 功能鍛煉指導(dǎo)：原則上患者在骨段滑移開始后就應(yīng)該下地行走進(jìn)行功能練習(xí)，這樣可以促進(jìn)新生骨的骨礦化以及小腿的功能恢復(fù)，但也要根據(jù)患者的實(shí)際情況而定。護(hù)士要教會(huì)患者功能鍛煉的方法、運(yùn)動(dòng)量、開始時(shí)間、具體鍛煉部位，糾正功能鍛煉過程中患者模糊概念，如早期負(fù)重和早期行走的區(qū)分。指導(dǎo)其早期做肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，在病情允許后用力使踝關(guān)節(jié)背伸、 跖屈及伸屈足趾，每次鍛煉時(shí)間為10～20 min，主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合，量逐漸增大，時(shí)間逐漸增加。術(shù)后第2周起進(jìn)行直腿抬高，屈伸膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防足下垂，休息時(shí)盡量保持踝關(guān)節(jié)功能位，即踝關(guān)節(jié)保持90°。對(duì)于合并神經(jīng)損傷患者，踝關(guān)節(jié)已失去主動(dòng)活動(dòng)能力，指導(dǎo)患者可用自制布帶將足懸吊于外固定架上方，為今后的矯形治療打下良好的基礎(chǔ)。根據(jù)康復(fù)情況適時(shí)開展轉(zhuǎn)移、移位、負(fù)重及步行訓(xùn)練，對(duì)拐杖的使用作為指導(dǎo)重點(diǎn)，循序漸進(jìn)，保證患肢安全，避免疲勞骨折和摔傷導(dǎo)致的二次骨折。

1.4 觀察指標(biāo) (1)康復(fù)治療的依從性：分為完全依從、部分依從和不依從三個(gè)等級(jí)，計(jì)分依次為5分、3分、1分。(2)自我效能感：采用Schwarzer等人編制的一般自我效能感量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表有10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分采用4級(jí)(完全不正確、尚算正確、多數(shù)正確、完全正確)，依次計(jì)分為1分、2分、3分、4分。分?jǐn)?shù)越高，自信心越高，20分以上說明自信心較高。(3)生活能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活能力。 (4)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用FMA量表評(píng)定，正常為100分，分?jǐn)?shù)越高，患者肢體功能恢復(fù)越理想。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療依從性和自我效能感比較 試驗(yàn)組患者治療結(jié)束后，康復(fù)治療依從性和自我效能感評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者康復(fù)效果比較 試驗(yàn)組患者治療結(jié)束后生活能力和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

臨床上對(duì)骨折患者的治療不只是使骨折愈合，最終目標(biāo)是能讓患者早日并最大限度地恢復(fù)肢體功能，減少殘障。骨段滑移結(jié)合組織修復(fù)術(shù)治療骨與軟組織缺損實(shí)現(xiàn)了顯微外科技術(shù)和無創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[5]，給患者提供了較好的治療方案，缺點(diǎn)是治療周期長(zhǎng),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。隨著護(hù)理學(xué)科的飛速發(fā)展，護(hù)理內(nèi)涵和職能范圍在不斷擴(kuò)大，在傳統(tǒng)意義上，患者出院便意味著患者與醫(yī)院的治療關(guān)系結(jié)束，出院后患者只能通過回院復(fù)診才能得到相關(guān)的健康信息，這種護(hù)理模式難以滿足患者的健康需求[6]。出院患者延續(xù)護(hù)理通過電話、專家門診、健康教育等方式進(jìn)行的一種開放式、延伸式護(hù)理形式，它能有效提高出院患者生活質(zhì)量，在醫(yī)生、護(hù)士和患者乃至家庭成員間建立有目的的互動(dòng)，從而促進(jìn)和維護(hù)患者健康[7]。

表1 2組康復(fù)治療依從性和自我效能感比較 n=15，分

組別Bethel指數(shù)FMA評(píng)分(分)對(duì)照組51±450．5±2．6試驗(yàn)組82±2165．4±2．2t值8．458．97P值<0．05<0．05

1 高萍.信息支持對(duì)腦梗死患者治療依從性及康復(fù)效果的影響.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013,32：1315-1317.

2 覃桂榮.出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì).護(hù)理學(xué)雜志,2012,27:89-91.

3 沙宇，賀毅，盧正楷，等，外固定架結(jié)合骨段滑移治療脛骨骨折.臨床骨科雜志，2012，15：445-447.

4 戴士峰，張志剛，張軍軍． 脛骨截骨骨延長(zhǎng)治療小腿骨缺損感染.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8：993-994．

5 劉會(huì)仁， 王立新， 張艷茂，等.組織移植結(jié)合骨滑移治療小腿皮膚軟組織伴大段脛骨缺損.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013,27：295-298.

6 徐建秀.我國(guó)延續(xù)護(hù)理模式研究進(jìn)展.中國(guó)護(hù)理管理，2012,9:18-19.

7 俞桃英．護(hù)士對(duì)出院病人實(shí)施電話隨訪的體會(huì)．中華護(hù)理雜志，2006，41：246-247．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.071

063000 河北省唐山市第二醫(yī)院

R473

A

1002-7386(2014)03-0472-03

2013-11-06)