周亞蓉

目前臨床研究表明，宮腔鏡技術(shù)比傳統(tǒng)檢查技術(shù)更安全、簡單、有效，宮腔鏡檢查成為現(xiàn)代婦產(chǎn)科中診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。宮腔鏡手術(shù)以高效價比及低創(chuàng)傷比值，被譽(yù)為現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)的成功典范。目前宮腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床實踐，治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)是宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(transcervical resection of polyp，TCRP)，吸宮后電切治療，較多地保留了正常子宮內(nèi)膜組織，對有生育要求的多發(fā)內(nèi)膜息肉患者，不損害其生育功能。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma，TCRM)治療子宮黏膜下肌瘤的療效可達(dá)100%，避免了腹腔鏡切除此類肌瘤后留下的子宮切口，防止術(shù)后妊娠子宮破裂。本研究旨在進(jìn)一步探討宮腔鏡治療子宮腔內(nèi)良性占位性病變手術(shù)的安全性及臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年1月，我院住院治療并行宮腔鏡治療的患者210例，年齡24～51歲，平均年齡41.5歲;未婚4例;尿毒癥患者1例，有貧血病史者99例，再生障礙性貧血者1例，糖尿病患者8例，子宮大小均在孕14周以下;其中行宮腔息肉切除術(shù)72例，行子宮肌瘤切除70例，行妊娠組織殘留清除術(shù)68例，術(shù)后隨訪4個月～2年。術(shù)中行B超監(jiān)護(hù)166例，1例有生育要求。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械:宮腔鏡為日本Olympus 27F被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡，外鞘直徑9 mm，灌流液為5%甘露醇，5%葡萄糖液，液膨?qū)m壓力為70～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。流速為210～250 ml/min。

1.2.2 麻醉:入選患者均為宮腔內(nèi)病變，均選用硬膜外麻醉。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備:進(jìn)行一般術(shù)前檢查，另外，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行診斷性刮宮病理檢查、宮腔鏡檢查及盆腔B超檢查以明確診斷。手術(shù)前晚擴(kuò)張宮頸管，即在宮頸管內(nèi)放置海藻棒。

1.2.4 手術(shù)方法:參照夏恩蘭的《婦科內(nèi)鏡學(xué)》［2］。麻醉方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，囑患者截石位，常規(guī)B超監(jiān)護(hù)，宮頸管擴(kuò)張至10 mm，設(shè)定膨?qū)m壓力70～110 mm Hg，灌流液為5%甘露醇，5%葡萄糖液，電切功率為50～80 W，電凝功率為60～80 W。根據(jù)患者年齡、疾病種類、是否有生育要求行單純子宮肌瘤電切術(shù)、子宮內(nèi)膜電切術(shù)，子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、或子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉選擇子宮內(nèi)膜電切術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪 觀察手術(shù)持續(xù)時間，息肉或肌瘤的個數(shù)、大小、妊娠組織形態(tài)，是否有術(shù)中并發(fā)癥;術(shù)后隨訪觀察患者陰道流血量變化、月經(jīng)情況、感染狀況，不孕者觀察術(shù)后妊娠率。術(shù)后門診隨訪日期為術(shù)后1、3、6、12個月，平均隨訪時間(12.7 ±2.7)個月，210例有效隨訪203例，失訪7例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)均一次完成，無并發(fā)癥。手術(shù)時間11～39 min，平均15 min。宮腔長7.5～10.0 cm。

2.2 灌流液用量 1 100～12 500 ml不等。用量多少與宮頸口松弛程度及手術(shù)時間有關(guān)。210例患者均未出現(xiàn)低鈉血癥及水中毒。術(shù)中出血5～70 ml。

2.3 術(shù)后經(jīng)過 24 h內(nèi)一過性發(fā)熱病例6例，體溫37.7～38.9℃，給予對癥降溫治療有效。其余病例術(shù)后體溫均在正常范圍之內(nèi)，無感染并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后輕微腰痛病例68例(32.4%)，癥狀數(shù)日后緩解，無需治療。

2.4 術(shù)后隨訪 隨訪方式為電話詢問和門診復(fù)診，術(shù)后隨訪年限為4月～2年，失訪7例，隨訪率96.7%。

2.5 療效 隨訪203例患者中，其中72例行宮腔息肉切除術(shù)，術(shù)后1個月恢復(fù)正常月經(jīng)70例，6個月恢復(fù)正常月經(jīng)71例;70例行子宮肌瘤切除，其中1個月恢復(fù)正常月經(jīng)65例，6個月恢復(fù)正常月經(jīng)67例;68例行妊娠組織殘留清除術(shù)，其中1個月恢復(fù)正常月經(jīng)66例，6個月恢復(fù)正常月經(jīng)67例。見表1。

表1 宮腔鏡各術(shù)式月經(jīng)恢復(fù)率 例(%)

2.6 B超復(fù)查 子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后復(fù)查B超提示肌瘤及息肉消失，壁間小肌瘤無法切除者B超提示肌壁間有小的低回聲光團(tuán)。

3 討論

宮腔鏡手術(shù)作為外科內(nèi)鏡手術(shù)的一種，已被國內(nèi)外學(xué)者所接受，在宮腔良性占位性病變治療中占有十分重要的地位［3］。宮腔鏡電切術(shù)治療子宮良性病變，是近年來婦科領(lǐng)域開展的一項微創(chuàng)技術(shù)。

宮腔鏡電切術(shù)治療子宮良性病變?yōu)榉情_放性手術(shù)，其特點(diǎn)為無切口、不開腹、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、且保留了子宮，特別適用于年輕患者，以及需要保留生育功能的患者。宮腔鏡電切術(shù)是治療子宮腔內(nèi)良性占位性病變的一種有效手段，許多研究表明，宮腔鏡治療可以代替子宮切除，短期療效優(yōu)于子宮切除及開腹肌瘤挖除術(shù)［4］。術(shù)后出血率可以控制在90% ～94%［5］。

3.1 使用宮腔鏡治療子宮良性占位性病變安全性評價 為提高宮腔電切鏡手術(shù)的安全性應(yīng)注重以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前應(yīng)常規(guī)灌腸，若術(shù)前B超提示腸管與子宮粘連，手術(shù)時應(yīng)格外注意。(2)術(shù)中必須用5%甘露醇及葡萄糖膨?qū)m，應(yīng)維持膨?qū)m壓力在有效且最低的水平。估計膨?qū)m液的出、入量差值大于1 000～1 500 ml時即應(yīng)終止手術(shù)［6］。操作人員應(yīng)技術(shù)熟練，盡量縮短或限定手術(shù)時間，如手術(shù)時間大于1 h或?qū)m腔壓力過大，易發(fā)生水中毒。(3)術(shù)中B超監(jiān)測可以防止子宮穿孔。術(shù)中B超顯示強(qiáng)回聲光帶表示切割接近漿膜，應(yīng)立即停止操作，以免子宮穿孔。(4)術(shù)前應(yīng)檢查電動手術(shù)床是否有漏電現(xiàn)象，如果漏電，有電擊傷的危險。

3.2 使用宮腔鏡治療子宮良性占位性病變術(shù)后療效評價 術(shù)后隨診4個月至2年，本研究表明，各術(shù)式月經(jīng)恢復(fù)或接近正常占95%以上。宮腔鏡電切術(shù)治療宮內(nèi)良性病變，并發(fā)癥少，療效滿意，手術(shù)的預(yù)后可以與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相媲美［7］，且宮腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，同時還具有不影響卵巢功能等優(yōu)點(diǎn)，特別是為不能耐受開放性手術(shù)或有生育要求的患者提供了一種最佳的治療方法。宮腔鏡檢查同時電切術(shù)是近二十年來婦科領(lǐng)域里開展的新技術(shù)，治療宮內(nèi)良性病變，療效滿意，安全可靠，正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥，是提高宮腔鏡電切手術(shù)安全性和療效的保證。

1 Revel A，Shushan A.Investigation of the infertile couple:hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding.Hum Reprod，2002，17:1947-1949.

2 褚福棠，吳瑞萍，胡亞美主編.實用兒科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.423-431.

3 Shuhan A，Protopapass A，Hart R，et al.Diagnosti c and therapeut ic advantages of hysteroscopic surgery in management of int rauterine lesions in postmenopausal women.J Assoc Gynecol laparosc，2001，8:87-91.

4 Maher PJ，Hill DJ.Transcervical endometrial resection for abnomal uterine bleeding-report of 100 casese and review of the literature.Aust N J Obstest Gynecol，1990，30:357-360.

5 Wamsteker K，Mark HE，de Kruif H.Transcervical hysteroscopic resection of suhmucous f ibroids for abnormal uterine bleeding:results regarding the degree of intramural extension.Obstest Gynecol，1993，82:736.

6 夏恩蘭，李自新，黃胡信，等主編.婦科內(nèi)鏡學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.39.

7 夏恩蘭，李自新，黃胡信，等.婦科內(nèi)鏡學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.142.