王松峰 林琳

·護(hù)理研究·

胃癌患者首次使用多西他賽化療發(fā)生過敏反應(yīng)的護(hù)理及分析

王松峰 林琳

胃腫瘤；多西他賽；化學(xué)治療；過敏反應(yīng)；護(hù)理

化學(xué)治療是目前治療腫瘤的重要手段之一，能夠有效制腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，但是大多數(shù)化療藥物都存在一些明顯的毒副反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性、心臟毒性、脫發(fā)等。多西他賽是一種抗腫瘤藥物,主要作用于細(xì)胞周期的M期，可抑制微管的解聚，抑制血管生成，影響腫瘤細(xì)胞的凋亡過程，有效率可達(dá)75%[1]。但是多西他賽能夠引發(fā)部分患者發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，本文首次使用多西他賽的胃癌患者進(jìn)行臨床護(hù)理及觀察分析，將化療發(fā)生過敏反應(yīng)的處理經(jīng)驗和護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年5月于我院收治的70例首次使用多西他賽化療的胃癌患者，其中男43例，女27例；年齡37～69歲，平均年齡55歲。均為首次使用。

1.2 治療準(zhǔn)備 對本科室所有具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，包括用藥前各項準(zhǔn)備以及發(fā)生過敏反應(yīng)的處理流程，要求每位護(hù)士都能熟練掌握。針對于首次使用多西他賽的患者及家屬做好用藥前溝通。使其能夠理解和配合，減輕其心理緊張情緒。

1.3 治療方法 遵醫(yī)囑給予地塞米松片7.5 mg口服，從用藥前一晚開始即：晚上20∶00、次日上午8∶00，2次/d，連服3 d，囑咐患者按醫(yī)囑要求時間口服，護(hù)士要觀察患者是否服藥到口，避免漏服。在患者首次使用多西他賽化療前10 min進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，這樣當(dāng)患者一旦發(fā)生不良反應(yīng)時醫(yī)護(hù)人員能夠及時觀察到患者的生命體征；遵醫(yī)囑進(jìn)行過敏反應(yīng)預(yù)處理，即：地塞米松注射液(江蘇制藥，商品名：艾素)5 mg滴斗入、西咪替丁注射液400 mg滴斗入、苯海拉明20 mg肌內(nèi)注射；安裝好吸氧裝置備用；在床旁桌上備好自制急救箱(箱內(nèi)放地塞米松5 mg×3支、苯海拉明20 mg×3支、鹽酸異丙嗪50 mg×3支、腎上腺素1 mg×3支、消毒棉簽1包、棉球1包、2 ml和5 ml注射器各2個)。

所有患者均是通過經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管(PICC)進(jìn)行化療。行化療前在PICC接頭處銜接一個三通，三通上連接2組液體，一組為0.9%氯化鈉溶液100 ml加多西他賽的配置液，另一組為0.9%氯化鈉溶液250 ml，正常情況下關(guān)閉0.9%氯化鈉溶液組液，使用多西他賽藥物組液。一旦患者發(fā)生過敏反應(yīng)，立即關(guān)閉多西他賽組液，同時打開0.9%氯化鈉溶液組液(整個過程3～5 s內(nèi)完成)。或者使用一次性輸液接頭(雙頭)，一路接0.9%氯化鈉溶液加多西他賽的配置液，一路接0.9%氯化鈉溶液，反應(yīng)處理同上。同時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗過敏反應(yīng)藥物。

1.4 過敏反應(yīng)的評定 多西他賽過敏反應(yīng)分為Ⅰ～Ⅳ度。Ⅰ度：皮膚潮紅；Ⅱ度：蕁麻疹、全身蟻走感；Ⅲ度：心慌、胸悶、支氣管痙攣性呼吸困難；Ⅳ度：過敏性休克[2]。

2 結(jié)果

2.1 過敏反應(yīng) 70例患者中4例男性患者3例女性患者在使用0.9%氯化鈉溶液加多西他賽配置液組液5～15 min內(nèi)發(fā)生Ⅰ度過敏反應(yīng)；3例男性患者2例女性患者使用0.9%氯化鈉溶液加多西他賽配置液組液5～10 min內(nèi)發(fā)生Ⅲ度過敏反應(yīng)。給藥速度均為小于等于10滴/min。

2.2 處理方法 Ⅰ度過敏反應(yīng)，即皮膚潮紅，心率增快3～5次/min。處理方法：遵醫(yī)囑予關(guān)閉0.9%氯化鈉溶液加多西他賽的配置液組液，改為0.9%氯化鈉溶液30～40滴每分鐘靜脈滴注，30 min后7例患者均自行緩解，在醫(yī)護(hù)人員的觀察下遵醫(yī)囑再將剩余0.9%氯化鈉溶液加多西他賽配置液組液緩慢輸入，未再發(fā)生不良反應(yīng)。Ⅲ度過敏反應(yīng)，即心慌、胸悶、支氣管痙攣性呼吸困難。處理方法：護(hù)士迅速調(diào)整三通方向，即關(guān)閉0.9%氯化鈉溶液加多西他賽配置液組液，打開0.9%氯化鈉溶液組液(使用雙通者迅速關(guān)閉藥液組通路5 s內(nèi)完成)，同時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用地塞米松注射液5 mg滴斗入、鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌內(nèi)注射、吸氧2 L/min(3 min內(nèi)完成)。5例患者均在20～40 min內(nèi)癥狀緩解。之后在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密觀察下將剩余藥液緩慢輸入，未再發(fā)生過敏反應(yīng)。

3 討論

多西他賽過敏反應(yīng)的發(fā)生率比其它毒副作用發(fā)生率較低，但其發(fā)生速度快，多數(shù)在首次使用藥物進(jìn)入體內(nèi)3～15 min內(nèi)出現(xiàn)，輕度過敏以皮膚潮紅和蕁麻疹、全身蟻走感為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)約4%，以心慌、胸悶、支氣管痙攣呼吸困難及休克為主要表現(xiàn)[3，4]。多西他賽化療出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)在臨床上較為少見，一旦出現(xiàn)若未及時搶救，往往可以致死[5]。

3.1 重視化療患者的心理護(hù)理 很多患者對化療具有擔(dān)心、害怕和恐懼心理，多數(shù)患者比較擔(dān)心化療的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，對于過敏反應(yīng)的發(fā)生多數(shù)患者是不了解的，他們的知情途徑往往通過在用藥前通過醫(yī)生才得以了解，主責(zé)護(hù)士在用藥前向患者及家屬講解用藥注意事項就顯的尤為重要。針對于使用多西他賽的患者我們會在用藥當(dāng)天將監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、急救箱放在床旁桌上，這樣在無形之中加重了患者的緊張情緒，所以主責(zé)護(hù)士就要很清楚的告訴患者這些只是用藥前準(zhǔn)備、是常規(guī)護(hù)理，如果患者有不適要及時告知護(hù)士，主責(zé)護(hù)士要加強巡視做好患者的化療前評估。

3.2 向患者強調(diào)依從性的重要性 告知患者預(yù)防性口服地塞米松的目的,地塞米松既可增強多西他賽的藥效又可減少過敏反應(yīng)的發(fā)生,以保證患者按時足量服藥,避免患者因粗心漏服而導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生[6]。常規(guī)早、晚各口服地塞米松片7.5 mg/次，2次/d，連服3 d。主責(zé)護(hù)士要告訴患者一定要遵醫(yī)囑使用藥物，既可以減輕其過敏反應(yīng)的發(fā)生也可以減輕水鈉潴留的癥狀。因此，患者要按時足量服藥，切忌私自停藥，充分做好化療前準(zhǔn)備。

3.3 治療護(hù)理體會 在藥液配制方面，我們采用分次給藥方法。即先將1支多西他賽注射液20 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml中預(yù)實驗性靜脈滴注，如患者沒有發(fā)生不適癥狀，再將患者應(yīng)補充使用的藥液劑量按照醫(yī)囑要求加入0.9%氯化鈉溶液250 ml中，以40滴/min的速度進(jìn)行輸入。多西他賽分次給藥法是先讓小劑量的變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體，使其同吸附在肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE結(jié)合，使細(xì)胞逐步釋放少量的組胺等活性物質(zhì)，待機(jī)體本身組胺酶釋放，使組胺分解，患者不再出現(xiàn)過敏癥狀，或過敏癥狀輕微[7]。分次用藥的好處在于一旦患者發(fā)生Ⅳ度過敏反應(yīng)不能繼續(xù)使用該藥物時剩下藥液沒有進(jìn)行配置，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療資源的浪費。

在患者進(jìn)行多西他賽組液輸入前、后用0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行沖管，防止藥液與其他藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。嚴(yán)格控制多西他賽在首次使用時的輸液速度 最初時小于或等于10滴/min，當(dāng)藥液輸入15 min后無任何不良反應(yīng)后調(diào)整滴數(shù)為20滴/min，再無任何不良反應(yīng)的情況下每延長15 min增加10滴/min，直至調(diào)整為40滴/min時不再增加滴速。普通輸液器的滴數(shù)均為20滴/ml，所以主責(zé)護(hù)士要密切觀察、加強巡視、做好記錄。

通過臨床試驗，使用三通或輸液接頭(雙頭)同時連接生理鹽水及多西他賽組液，3～5 s內(nèi)即可完成液體通路的改變。而如果護(hù)士在患者發(fā)生過敏反應(yīng)后沒有備好急救物品現(xiàn)取取物品至少也需要3～5 min。即使備好物品現(xiàn)場更換輸液器、排液直至液體輸入患者體內(nèi)最短也需要1 min。二者相比，前者大大縮短了過敏反應(yīng)后的用藥速度。對于Ⅲ～Ⅳ度過敏反應(yīng)的救治，及時使用抗過敏反應(yīng)藥物是至關(guān)重要的，因此，本方法應(yīng)用于臨床可以有效縮短搶救及用藥時間。

在護(hù)理工作中，當(dāng)患者發(fā)生特殊藥物過敏時，很容易導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重后果的因素中有以下幾項：如護(hù)士不能及時評估和判斷患者的情況，面對藥物引起突發(fā)病情變化，不能迅速有效地實施搶救；再者，對于易致敏的藥物在用藥前未在患者床邊備氧氣、急救藥品，無專人監(jiān)護(hù)，當(dāng)患者出現(xiàn)緊急情況時，護(hù)士因去治療室取急救藥品、物品而延誤搶救時機(jī)。而在本項資料中通過采取有效地預(yù)防及搶救措施，使首次使用多西他賽的患者均能在短時間內(nèi)緩解不良反應(yīng)，縮短了搶救用藥時間，挽救了患者的生命，因此，這一經(jīng)驗可以臨床工作中加以推廣及使用。

1 Thamy L,Gomez LF,Mohsin S,et al.Clinical response to neo adjuvant docetaxel predicts improved outcome in patients with large locally advanced breast cancer.Breast Cancer Res Treat,2005,94:279-284.

2 華新民，劉楓林，任憲偉，等.應(yīng)用紫衫類藥物前激素預(yù)處理的改進(jìn)及過敏后再輸入的探討.實用腫瘤學(xué)雜志，2004，18:39-40.

3 樓仙.魚星草注射液靜脈滴注致過敏性休克1例的搶救與護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2006,4：90-91.

4 邱國欽，羅鵬飛，陳玉強.動脈用藥多西他賽致嚴(yán)重過敏反應(yīng)一例.介入放射學(xué)雜志,2012,21:60-61.

5 傅艷翠，欒梅，齊榮義.多西他賽致嚴(yán)重過敏反應(yīng)1例.實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26:1261.

6 央筱倩.多西他賽不良反應(yīng)及分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,6:90-91.

7 吳敏統(tǒng)，劉恭植主編.免疫學(xué).第4版.合肥:中國科技大學(xué)出版社,2002.136-139.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.064

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林琳，100039 中國人民解放軍總醫(yī)院；

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2013-10-18)