山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所(250012)

惠亞茹 張晶晶 蓋若琰 徐凌忠△ 耿 紅 李瑞英 王興洲 馬云波 潘 強(qiáng) 汪衛(wèi)兵 趙 杰

2011年，全球的結(jié)核發(fā)病人數(shù)估計(jì)在870萬(wàn)左右，其中死亡人數(shù)高達(dá)140萬(wàn)；結(jié)核病人可以在一年內(nèi)通過(guò)近距離的接觸傳染大概10～15個(gè)人，沒(méi)有合適的治療三分之二的結(jié)核病人將會(huì)死去。因此有效發(fā)現(xiàn)和管理結(jié)核病病例是目前結(jié)核病控制項(xiàng)目有效實(shí)施的關(guān)鍵[1]。肺結(jié)核病人的結(jié)核桿菌主要是通過(guò)痰液排除體外，因此處理好病人吐出的痰液，是預(yù)防結(jié)核感染、切斷傳染途徑的重要手段。為了控制結(jié)核病人通過(guò)痰液傳染的途徑，本研究從結(jié)核病人痰液處理方面，分析其影響因素，重點(diǎn)闡述督導(dǎo)管理對(duì)痰液處理的影響，為制定相應(yīng)控制策略提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象

采用分層整群抽樣方法，按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，結(jié)合山東省東、中、西部地區(qū)，首先從山東省隨機(jī)抽取三個(gè)地級(jí)市，然后再?gòu)拿總€(gè)地級(jí)市隨機(jī)抽取二個(gè)縣(市、區(qū))，分別是濟(jì)南市的章丘市和長(zhǎng)清區(qū)、威海的乳山市和文登市、臨沂的沂水縣和莒南縣；最后對(duì)每個(gè)縣(市、區(qū))2011年1月至2012年5月登記的肺結(jié)核病人進(jìn)行訪談式問(wèn)卷調(diào)查。本次調(diào)查實(shí)際完成有效問(wèn)卷720份。

2.調(diào)查內(nèi)容

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。主要調(diào)查內(nèi)容包括居家治療結(jié)核病人的一般情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、患病前后生活起居變化情況、對(duì)廢棄物處置的認(rèn)知與態(tài)度、參加社會(huì)活動(dòng)情況等。由課題組嚴(yán)格培訓(xùn)的調(diào)查員采取面對(duì)面訪談方式對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

3.統(tǒng)計(jì)分析

采用EPIDATA3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率(構(gòu)成比)的比較采用χ2檢驗(yàn)，使用logistic回歸模型對(duì)居家治療結(jié)核病人痰液處理的影響因素進(jìn)行分析。

4.相關(guān)定義

(1) 督導(dǎo)管理:本文所提及的督導(dǎo)管理指的是從結(jié)核病人確診到治愈期間，督導(dǎo)主體對(duì)結(jié)核病人痰液處理的管理，督導(dǎo)管理的主體可以是家人、村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生等。督導(dǎo)管理的內(nèi)容包括督導(dǎo)主體定期上門或者定期在社區(qū)等公共場(chǎng)所通過(guò)健康教育的方式向結(jié)核病患者普及關(guān)于痰液處理方面的知識(shí)(如患者咳嗽或打噴嚏時(shí)要用衛(wèi)生紙遮擋口鼻、出門要帶口罩等)以及為結(jié)核病人提供相應(yīng)的設(shè)備(如為患者發(fā)放裝有消毒液的容器、增加活動(dòng)場(chǎng)所痰盂的數(shù)量等)，從而降低由痰液而導(dǎo)致傳染的可能性。其中，督導(dǎo)率是指有任何一個(gè)督導(dǎo)主體進(jìn)行督導(dǎo)的概率，本文把督導(dǎo)管理分為無(wú)督導(dǎo)和有督導(dǎo)(包括各種督導(dǎo)主體，如家人、村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等)

(2) 痰液的處理：痰液的傳染性決定了要對(duì)痰液進(jìn)行有效處理。本文提及的痰液處理指的是在結(jié)核病人確診至治愈期間，為了切斷痰液作為傳染源的傳播途徑，對(duì)痰液進(jìn)行的處理。處理方式包括痰液深埋、吐在手帕或手紙中、吐入含有消毒劑的帶蓋痰盂中等。其中，痰液處理率是指結(jié)核病人對(duì)痰液處理的任何一種方式的概率，包括痰液深埋、吐在手帕或手紙中等。本文把痰液的處理分為未處理和處理，沒(méi)有對(duì)處理方式進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

結(jié) 果

1.居家化療肺結(jié)核病人的基本情況

此次調(diào)查的720例研究對(duì)象中，小學(xué)及以下文化程度、初中、高中及以上程度各占54.2%、26.9%、18.9%；農(nóng)民、工人、學(xué)生、其他各占75.6%、7.9%、6.2%、10.3%；督導(dǎo)率31.4%，督導(dǎo)主體為家人、村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)者各占27.9%、13.7%、17.7%、65.9%，其中，選擇兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上者占14%；一月內(nèi)痰液處理率81.9%，一月后痰液處理率82.5%。

2.結(jié)核病人痰液處理的單因素分析

(1)不同人口學(xué)特征居家化療肺結(jié)核病人對(duì)痰液的處理情況

研究結(jié)果顯示，不論是確診接受治療一月內(nèi)還是一月后，不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)以及戶口所在地的患者對(duì)痰液的處理差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性對(duì)痰液的處理率低于女性；隨著年齡的增長(zhǎng)，痰液的處理率逐漸下降；文化程度越低，對(duì)痰液的處理率也越低；婚姻狀況方面，已婚對(duì)痰液的處理率低于未婚；除此之外，農(nóng)民明顯比其他職業(yè)的處理率低。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征居家化療肺結(jié)核病人對(duì)痰液的處理情況

(2)督導(dǎo)與結(jié)核病人治療一月內(nèi)和一月后痰液處理的關(guān)系

將研究對(duì)象分為有督導(dǎo)和無(wú)督導(dǎo)兩大類，無(wú)督導(dǎo)者494例(68.6%)，有督導(dǎo)者226例(31.4%)，其中，村醫(yī)生參與的督導(dǎo)31例(4.3%)。無(wú)督導(dǎo)中，對(duì)痰液不做處理者分別占21.3%、20.6%；有督導(dǎo)中，對(duì)痰液不做處理者占11.1%、10.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)見(jiàn)表2。

表2 督導(dǎo)情況對(duì)結(jié)核病人痰液處理的影響情況

(3) 不同督導(dǎo)主體與治療一月內(nèi)和一月后痰液處理的關(guān)系

本研究中，痰液的督導(dǎo)主體包括家人、村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)人員等。結(jié)果顯示不同督導(dǎo)主體之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為督導(dǎo)主體時(shí)，督導(dǎo)率最高。

3.結(jié)核病人痰液處理的多因素分析(表4～5)

以病人是否對(duì)痰液進(jìn)行處理為因變量，選擇單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、文化程度、督導(dǎo)是居家治療結(jié)核病人對(duì)痰液處理的影響因素。

表3 不同督導(dǎo)主體與結(jié)核病人咳出痰液處理的影響情況

表4 結(jié)核病人對(duì)一月內(nèi)痰液處理情況的logistic回歸分析

表5 結(jié)核病人對(duì)一月后痰液處理情況的logistic回歸分析

討 論

肺結(jié)核患者的痰液中含有大量的結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌可污染食品或隨著痰液揮發(fā)漂浮在空氣中，易感人群呼吸到或食用被污染的食物或使用染有結(jié)核桿菌的食具，便有可能感染結(jié)核桿菌。因此，做好患者的痰液管理是防控結(jié)核病的關(guān)鍵措施,也是防止傳播的首要任務(wù)[2]。

本研究結(jié)果顯示，大部分居家治療的結(jié)核病人都會(huì)選擇對(duì)痰液進(jìn)行處理。其影響因素包括性別、文化程度以及督導(dǎo)。數(shù)據(jù)顯示，進(jìn)行督導(dǎo)管理的病人，對(duì)痰液的處理率高于無(wú)督導(dǎo)管理的病人(P<0.05)。通過(guò)對(duì)患者痰液的督導(dǎo)管理,患者對(duì)痰液可能造成的傳播和危害有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，也對(duì)如何處理痰液有了更多的了解，因此能更有意識(shí)的、更主動(dòng)的對(duì)痰液進(jìn)行有效的處理，從而切斷結(jié)核病的傳播途徑，降低結(jié)核病的傳染性。督導(dǎo)管理的方式可以是宣傳教育，通過(guò)宣傳教育給患者及家屬講解肺結(jié)核病的傳播途徑、管理痰液的重要性及方法，以及痰液處理新方法的進(jìn)展，如痰液處理器的應(yīng)用和推廣；除了宣傳教育之外，督導(dǎo)管理的主體，如村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)人員等，還可以為結(jié)核病人提供相應(yīng)設(shè)備，如可以為病人發(fā)放裝有消毒液的痰盂，增加公共場(chǎng)所痰盂的數(shù)量等。除了督導(dǎo)管理之外，文化水平也是一個(gè)影響因素，文化程度直接影響結(jié)核病知識(shí)的認(rèn)知水平[3]。從本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，隨著文化程度的提高其痰液處理率也是逐漸增高的(P<0.05)。不同督導(dǎo)主體之間痰液處理的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(P<0.05)，在家人、村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院督導(dǎo)的處理率是最高的。80%的結(jié)核病例是農(nóng)村病人，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為督導(dǎo)主體所執(zhí)行的督導(dǎo)工作顯得格外重要。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員可定期通過(guò)宣傳教育的方式向村民普及關(guān)于結(jié)核病的知識(shí)，促使他們掌握合理的痰液處理方法。有研究表明，工作報(bào)酬是影響結(jié)核病防治人員工作積極性的重要因素[4]，因此，為實(shí)現(xiàn)我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃目標(biāo)，盡早控制我國(guó)結(jié)核病疫情[5]，要把國(guó)家規(guī)定的激勵(lì)措施落實(shí)到實(shí)處,適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員在結(jié)核病防治工作中的待遇，了解結(jié)核病防治意義、策略和措施,提高督導(dǎo)肺結(jié)核病人水平[6]。

參 考 文 獻(xiàn)

1.蔡紀(jì)明,陳賢義.中國(guó)結(jié)核病控制工作典范.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:6-7.

2.楊亞靜.肺結(jié)核病人痰液的管理.中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2011,23(8):1024-1032.

3.趙大海,李洪娣,徐飚.上海市長(zhǎng)寧區(qū)服務(wù)行業(yè)流動(dòng)人口對(duì)肺結(jié)核認(rèn)知及影響因素的現(xiàn)狀調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(3):188-191.

4.陳浩,劉毅,徐緩.結(jié)核病防治人員工作滿意度及影響因素分析.中國(guó)公共衛(wèi)生,2008,24(8):947-948.

5.王銀發(fā),徐凌忠,周成超等.山東省肺結(jié)核病人住院費(fèi)用及影響因素通徑分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2009,26(1):26-28.

6.廖唐洪,徐凌忠,袁慶，等.村醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核病人督導(dǎo)管理影響因素分析.中國(guó)公共衛(wèi)生,2009,25(12) :1488-1490.