聶青和，朱 婷

內(nèi)環(huán)境是細(xì)胞賴以生存的液體環(huán)境，又稱之為細(xì)胞外液。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)是通過神經(jīng)-體液-免疫共同調(diào)節(jié)作用下，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，是細(xì)胞正常生理功能和機(jī)體正常生命活動(dòng)的重要保障。一旦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，各種疾病就會(huì)相繼發(fā)生。因此，在臨床實(shí)踐中維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要[1]。肝臟是體內(nèi)代謝最活躍的器官，肝衰竭患者失去肝臟的正常調(diào)節(jié)時(shí)，極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、水潴留、酸堿失衡、營養(yǎng)代謝及糖代謝障礙等內(nèi)環(huán)境紊亂的現(xiàn)象[2]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷并及時(shí)給予臨床處理，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡，是改善肝衰竭患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

1 電解質(zhì)紊亂

1.1 低鈉血癥[3]當(dāng)血清鈉低于135 mmol/L時(shí)，稱為低鈉血癥（Hyponatremia)，是肝衰竭患者最常見的電解質(zhì)紊亂之一。其發(fā)病機(jī)制主要是腎臟清除無溶質(zhì)水的能力受損。在肝衰竭時(shí)腎功能受損，腎小球?yàn)V過率降低和（或)近端腎小管對(duì)溶質(zhì)的重吸收增加，而遠(yuǎn)端小管排出的濾液減少，水的排泄率下降。精氨酸加壓素（AVP)分泌過多是最重要的特征性改變，集合管主細(xì)胞基底外側(cè)膜的AVP V2受體結(jié)合效率提高，管腔膜對(duì)水的通透性增加，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥（高血容量性低鈉血癥）和滲透壓降低。此外，長期低鹽飲食使鈉攝入減少、利尿劑使用不當(dāng)致使鈉排泄增多、Na+-K+-ATP酶功能障礙，可導(dǎo)致低血容量性低鈉血癥。其臨床表現(xiàn)取決于血鈉水平下降的速度和程度，常見癥狀有頻繁的嘔吐、惡心、頭暈、視力下降、軟弱無力、神志淡漠、腱反射減弱等。若未及時(shí)處理或處理措施不當(dāng)，血清鈉短期急劇下降，肝衰竭伴低鈉血癥患者會(huì)出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速、意識(shí)障礙、尿少甚至休克等急性低鈉綜合征（ALNS）的表現(xiàn)。需要指出的是，上述臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，各種癥狀往往被肝衰竭、肝硬化等原發(fā)病所掩蓋。在臨床處理方面，傳統(tǒng)方法主要是通過限制液體和利尿，達(dá)到糾正低鈉血癥的目標(biāo)。目前精氨酸加壓素拮抗劑普坦類（如托伐普坦）在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其效果還有待于進(jìn)一步觀察。

1.2 低鉀血癥 當(dāng)血清鉀低于3.5 mmol/L時(shí)，稱為低鉀血癥（Hypokalemia）。在肝衰竭整個(gè)病程中均可出現(xiàn)，早、中期患者更常見[4]。部分肝衰竭患者可出現(xiàn)重度低鉀血癥（血鉀在2.0 mmol/L～2.5 mmol/L），該癥為臨床急癥之一。低鉀血癥發(fā)生的常見原因有：長期進(jìn)食不足，鉀攝入減少；肝衰竭伴頑固性腹水時(shí)，有效循環(huán)血量不足，RASS系統(tǒng)被激活，或肝臟滅活醛固酮的能力下降，兩者均可使醛固酮增加，鉀隨腎臟排出增多[2]；持續(xù)胃腸減壓使胃酸丟失過多，發(fā)生代謝性堿中毒，鉀迅速從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)；排鉀利尿劑的過度使用。其臨床表現(xiàn)：①四肢軟弱無力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭；②厭食、嘔吐、腹脹、便秘等麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；③心律失常，心電圖提示T波降低、變平或倒置、ST段降低、QT間期明顯延長和U波，嚴(yán)重者出現(xiàn)P波幅度增高、QRS波增寬。臨床處理：一般主張靜脈補(bǔ)鉀，多給予1O%氯化鉀注射液，補(bǔ)充鉀的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充氯，有助于糾正代謝性堿中毒。通常采取分次給予，邊治療邊觀察，根據(jù)每日尿量進(jìn)行調(diào)整，并及時(shí)復(fù)查血鉀質(zhì)量濃度。

1.3高鉀血癥 當(dāng)血清鉀高于5.5 mmol/L時(shí)，稱為高鉀血癥（Hyperkalemia），多見于肝衰竭的中、晚期。其發(fā)病機(jī)制是：①當(dāng)肝臟受損時(shí)，細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性降低，細(xì)胞內(nèi)鉀外移，或在代謝性酸中毒時(shí)鉀離子也從胞內(nèi)移至胞外；②在肝衰竭并發(fā)腎衰竭時(shí)，腎小球及腎小管功能受損，出現(xiàn)少尿或尿閉；③長期大劑量應(yīng)用保鉀利尿劑導(dǎo)致多尿或非少尿性高鉀血癥，這種情況需高度警惕，易導(dǎo)致患者猝死。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要有微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常突發(fā)致命性心律失常，如心臟驟停。心電圖早期改變?yōu)門波高尖、P波下降，隨后QRS波逐漸增寬。高鉀血癥有導(dǎo)致病人心搏驟停的危險(xiǎn)，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即治療。常見的處理措施有：停用一切含鉀的藥物和保鉀利尿劑；靜脈輸注5%碳酸氫鈉注射液；對(duì)于腎功能不全者，靜脈注射葡萄糖酸鈣；還可應(yīng)用排鉀利尿劑增加鉀鹽的排出。若血鉀質(zhì)量濃度達(dá)7.0 mmol/L時(shí)，可行透析治療。

2 酸堿平衡失調(diào)（ABD）

ABD是指機(jī)體攝入及產(chǎn)生的酸性或堿性物質(zhì)超過了正常的調(diào)節(jié)能力，在體內(nèi)蓄積，形成不同形式的酸堿失調(diào)[5]。肝衰竭患者極易發(fā)生且多表現(xiàn)復(fù)雜，可同時(shí)存在兩種以上的原發(fā)性酸堿失衡。通過陰離子隙（AG）和血?dú)獗O(jiān)測，準(zhǔn)確辨別酸堿平衡狀態(tài)，并進(jìn)行及時(shí)的臨床處理。

2.1 呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 是臨床實(shí)踐中最常見的酸堿平衡失調(diào)，其發(fā)生率約占30%。其診斷依據(jù)：①血pH值升高；③HCO3-明顯升高；②PaCO2降低；④常伴有低鉀血癥和低氯血癥。臨床處理：針對(duì)原發(fā)疾病應(yīng)予以積極的治療。在呼吸性堿中毒時(shí)以調(diào)節(jié)呼吸頻率和深度，糾正通氣過度為主；代謝性堿中毒伴輕癥低氯血癥時(shí)應(yīng)輸入等滲鹽水。若同時(shí)伴有低鉀低氯血癥，則給予靜脈滴注鹽酸精氨酸和氯化鉀溶液。

2.2 呼吸性堿中毒 單純性呼吸性堿中毒在肝衰竭酸堿失衡中約占15%～20%，多發(fā)生在肝衰竭的早期。其診斷依據(jù)為：①PaCO2降低（<35 mmHg）；②血 pH失代償性增高；③HCO3-代償性降低；④AG值輕微升高。臨床處理：在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，糾正肺泡通氣過度，糾正低氧血癥。必要時(shí)使用呼吸機(jī)進(jìn)行適當(dāng)輔助呼吸，以提高血PaCO2，糾正呼吸性堿中毒。

2.3 呼吸性堿中毒型三重酸堿失衡（triple acidbase disorders，TABD）是指患者同時(shí)發(fā)生呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒和代謝性堿中毒，是臨床上最嚴(yán)重的且常見的酸堿平衡失調(diào)，病死率極高。多見于肝衰竭晚期患者，其發(fā)生率約占10%～15%。其診斷依據(jù)：①PaCO2降低；②血pH值依據(jù)三種原發(fā)性失衡的相對(duì)嚴(yán)重程度而變化，臨床以升高多見；③HCO3-依據(jù)血pH值而變化；④AG值升高顯著；⑤常伴低鉀、低氯血癥。因病情復(fù)雜，臨床處理非常棘手，目前尚無理想的方法。若pH值在正常范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，以治療原發(fā)病為主，不主張應(yīng)用其他酸性或堿性藥物；若AG值升高，應(yīng)給予滴注生理鹽水，促進(jìn)血中陰離子的排泄；糾正低鉀、低氯等電解質(zhì)紊亂，需酌情輸注等滲鹽水；為防止引發(fā)更為嚴(yán)重的堿血癥或酸血癥，應(yīng)慎用或忌用酸性或堿性藥物。

2.4 呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 在肝衰竭酸堿失衡中較為少見，約占5%～10%。其診斷依據(jù)：①血pH值正常、升高或降低，若以呼吸性堿中毒為主，則pH值升高，若以代謝性酸中毒為主，則pH值降低；②PaCO2降低；③AG值依據(jù)酸堿失衡嚴(yán)重程度而變化。其臨床處理：如果pH正常，以消除原發(fā)因素和糾正電解質(zhì)紊亂為主，同時(shí)治療原發(fā)疾病，糾正過度通氣，使pH值和AG值恢復(fù)正常。若以代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒為主，則適當(dāng)輸注碳酸氫鈉溶液。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)堿中毒對(duì)肝衰竭患者的危害比酸中毒更大。因此，要對(duì)肝衰竭患者在補(bǔ)堿過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測血pH值，以維持其在7.20為宜。

3 水潴留

水潴留（頑固性腹水）是肝衰竭患者最早期的突出表現(xiàn)。肝衰竭腹水形成的主要機(jī)制是門靜脈高壓、低蛋白血癥、鈉水潴留等。肝衰竭病情進(jìn)一步發(fā)展，阻礙了水排泄，表現(xiàn)為尿量減少，下肢浮腫，體重增加。因此，利尿劑的應(yīng)用、控制鈉鹽攝入、補(bǔ)充白蛋白是腹水治療的主要措施[6]。目前常用的排鉀利尿劑主要為雙氫克尿噻和速尿，常用的保鉀利尿劑主要為安體舒通。應(yīng)根據(jù)每日液體的出入量、體重、電解質(zhì)的變化適當(dāng)調(diào)整排鉀利尿劑與保鉀利尿劑的藥量和比例。鈉鹽攝入量因腹水的嚴(yán)重程度而定，一般為0.5～3 g/d。對(duì)利尿劑療效差的患者尤其要嚴(yán)格控制鈉鹽攝入。我國2012年肝衰竭診治指南指出[7]，托伐普坦（tolvaptan）是一種血管加壓素V2受體拮抗藥，可促進(jìn)多余水分從尿液排出，已成為治療肝衰竭頑固性腹水的新方法[8]。

4 營養(yǎng)代謝失衡[9]

4.1 微量元素失衡 肝臟是微量元素的集散地，是維持其動(dòng)態(tài)平衡的重要器官。肝衰竭患者肝臟代謝紊亂，勢必導(dǎo)致銅、鐵、鈣、鎂等微量元素的失衡，微量元素失衡又可加重原發(fā)病。一旦發(fā)現(xiàn)微量元素失衡，需及時(shí)補(bǔ)充[10]。

4.1.1 銅 肝臟是銅代謝的中心器官，人體90%以上的銅以銅藍(lán)蛋白的形式存在，主要通過膽汁排出體外。調(diào)節(jié)銅藍(lán)蛋白合成和膽汁分泌是保持體內(nèi)銅含量動(dòng)態(tài)平衡的關(guān)鍵。在肝衰竭時(shí)，一方面肝細(xì)胞功能減退，影響了銅的正常排泄；另一方面膽管系統(tǒng)遭到破壞，膽汁淤積，銅顆粒儲(chǔ)存在肝細(xì)胞內(nèi)不能排出，返回入血，勢必會(huì)引起血清銅的升高，進(jìn)而使肝衰竭病情惡化。因此，肝衰竭患者應(yīng)嚴(yán)格限制銅的攝入量，并定期復(fù)查微量元素。

4.1.2 鐵 人體內(nèi)鐵分布廣泛，肝臟是鐵儲(chǔ)存的主要部位。在臨床實(shí)踐中，肝衰竭患者多表現(xiàn)為高鐵血癥。血清鐵升高的原因有：肝細(xì)胞大量壞死，貯存在細(xì)胞內(nèi)的鐵釋放入血；肝細(xì)胞是轉(zhuǎn)鐵蛋白合成的主要場所，肝細(xì)胞不斷被破壞，則轉(zhuǎn)鐵蛋白逐漸減少，運(yùn)輸?shù)焦撬柚械蔫F減少；當(dāng)肝纖維化程度顯著時(shí)，肝儲(chǔ)存鐵的功能障礙，肝衰竭患者由于內(nèi)環(huán)境改變可合并溶血。其臨床處理依據(jù)血清鐵水平?jīng)Q定是否補(bǔ)充鐵劑。

4.1.3 鈣 鈣是人體含有最多的礦物營養(yǎng)素，廣泛分布于全身各部位，不僅能夠抑制神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，而且可以降低毛細(xì)血管通透性。除此之外，鈣還可預(yù)防骨質(zhì)疏松。大量臨床檢測證明，肝衰竭患者血清鈣含量普遍偏低，其原因有：①攝入不足：患者消化功能減退，食欲不佳；②排出過多：應(yīng)用利尿劑排出自由水的同時(shí)也排出了少量鈣；③吸收減少：肝衰竭時(shí)25-羥化酶活性降低，25-羥維生素D3合成減少；④內(nèi)分泌紊亂影響鈣的正常代謝。其臨床處理：高鈣飲食，若有臨床癥狀，及時(shí)口服或靜脈滴注鈣劑。

4.1.4 鎂 鎂是體內(nèi)多種酶的活化劑，主要分布于細(xì)胞漿內(nèi)，是維持核糖核酸結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、人體內(nèi)環(huán)境平衡不可或缺的微量元素。肝衰竭患者消化功能嚴(yán)重障礙，鎂吸收減少，且細(xì)胞內(nèi)外鎂重新分布。此外，肝衰竭伴頑固性腹水患者由于利尿劑的長期服用，在排水的過程中，鎂離子也隨之排出，加重了血清鎂的降低。大量研究證明，在缺鎂時(shí)，鈣水平往往也降低。因此，肝衰竭患者在補(bǔ)充鎂的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鈣。

4.2 能量代謝失衡

4.2.1 發(fā)生機(jī)制 肝臟是營養(yǎng)物質(zhì)代謝的中心器官。在肝衰竭時(shí)，依據(jù)其病情變化表現(xiàn)為不同程度的能量代謝障礙。營養(yǎng)攝入不足和營養(yǎng)成分的不均衡是能量代謝異常的主要原因。靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）是反應(yīng)能量代謝的重要指標(biāo)。許多研究者通過CCM-D營養(yǎng)代謝測試系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)慢性肝衰竭患者REE明顯低于預(yù)測值，表現(xiàn)為低能量代謝狀態(tài)，提示肝衰竭患者常常處于低能量代謝狀態(tài)[11]。

4.2.2 臨床處理 對(duì)肝衰竭患者，建議給予基本熱量5040～8400 KJ/d。在合并感染時(shí)，可酌情增加熱量的供給。若進(jìn)食不能滿足患者的能量需求時(shí)，則建議夜間加餐或應(yīng)用鼻飼，必要時(shí)行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量[12]。

4.3 蛋白質(zhì)代謝紊亂[13]

4.3.1 發(fā)生機(jī)制 肝臟是體內(nèi)大部分酶的存儲(chǔ)和合成的器官，參與幾乎所有蛋白質(zhì)的代謝。在肝衰竭患著，肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害，蛋白質(zhì)代謝紊亂。主要表現(xiàn)為：蛋白質(zhì)分解代謝增加、氨基酸代謝改變、芳香族氨基酸與支鏈氨基酸比例失調(diào)。其形成機(jī)制主要是肝衰竭患者易并發(fā)胃腸黏膜水腫、消化道出血等，血清白蛋白明顯降低。此外，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時(shí)，皮質(zhì)激素和兒茶酚胺釋放量增加，處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)的需求量增加。

4.3.2 臨床處理 密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入。若無肝昏迷表現(xiàn)，給予蛋白質(zhì)飲食，以植物蛋白為主；在并發(fā)輕度肝性腦病時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)氨基酸制劑，為減少腸道中氨的吸收，可輔以灌腸處理。在并發(fā)中、重度肝性腦病時(shí)，以給予支鏈氨基酸，有效提高血清白蛋白水平，降低肝性腦病的發(fā)生率。

4.4 脂肪代謝紊亂[14]

4.4.1 發(fā)生機(jī)制 肝臟是脂肪代謝的重要器官。在臨床實(shí)踐中，肝衰竭患者必需脂肪酸和長鏈多不飽和脂肪酸缺乏。導(dǎo)致脂肪代謝紊亂的原因有：①甘油三酯的合成與分解的平衡被打破，導(dǎo)致血漿甘油三酯及游離脂肪酸增高；②膽堿缺乏，載脂蛋白合成減少，長鏈脂肪酸氧化率下降，脂肪代謝障礙；③肝功能受損，膽汁酸鹽分泌減少，阻礙了脂肪的吸收、合成、轉(zhuǎn)運(yùn)與分解氧化，脂酶活性降低。

4.4.2 臨床處理 脂肪補(bǔ)充量為0.8～1.0 g·kg-1·d-1。肝衰竭患者存在消化不良，不能有效吸收口服的脂肪制劑，須通過靜脈滴注脂肪乳補(bǔ)充，注意輸入量和輸注速度，一般12 h內(nèi)輸注完畢，防止因中鏈脂肪酸的過快氧化而增加肝臟的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)學(xué)者已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為使用含8～12個(gè)碳原子的中長鏈甘油三脂乳劑是安全的，并在輸注過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血脂的變化。

4.5 維生素代謝紊亂[15]

4.5.1 發(fā)生機(jī)制 肝臟是儲(chǔ)存維生素最多的器官。肝衰竭患者維生素缺乏的原因有：①食欲差，攝入減少；②膽汁酸鹽分泌減少或淤膽，影響脂溶性維生素的吸收；③肝衰竭患者需求量增加而存在代謝的缺陷。

4.5.2 臨床處理 肝衰竭患者除食用富含維生素豐富的食物外，應(yīng)補(bǔ)充維生素制劑，尤其是B族維生素、維生素C和E。因膽汁酸鹽分泌減少，影響了脂溶性維生素的吸收，因此需要補(bǔ)充脂溶性維生素。肝衰竭伴骨質(zhì)疏松者，主張口服維生素D制劑。維生素K是多個(gè)凝血因子的合成底物，對(duì)改善肝衰竭患者的凝血功能有重要的意義。若有出血傾向，應(yīng)注意使用維生素K制劑。

5 糖代謝紊亂[16]

在肝衰竭時(shí)，血糖水平多低于正常值而發(fā)生低血糖反應(yīng)。

5.1 發(fā)生機(jī)制 肝臟是維持血糖動(dòng)態(tài)平衡的重要器官，通過糖原的合成、分解和糖異生等途徑調(diào)節(jié)血糖濃度。肝衰竭患者極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，其機(jī)制有：（1）肝功能損害，大量肝細(xì)胞壞死，糖原儲(chǔ)備量下降，阻礙了空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)糖異生的效率；（2）肝細(xì)胞大面積損傷，一方面肝細(xì)胞對(duì)胰島素的滅活能力減弱，易引發(fā)低血糖反應(yīng)；（3）胰島素樣生長因子（IGF）-1水平降低，阻礙了糖的合成與利用；（4）在肝衰竭時(shí)，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上的葡萄糖-6-磷酸酶活性下降，殘存的少量肝糖原也不能被分解為葡萄糖，加劇了低血糖癥狀?？崭寡撬脚c肝衰竭患者的預(yù)后呈正相關(guān)。血糖濃度越低，病死率越高。

5.2 臨床處理 對(duì)發(fā)生低血糖的肝衰竭病人應(yīng)當(dāng)早期積極采取綜合保肝治療措施，從而降低肝衰竭伴低血糖患者的病死率。由于肝衰竭患者食欲極差，熱量攝入嚴(yán)重不足，為保證熱量的供給，予以靜脈高營養(yǎng)支持治療，即每日熱量不低于6300 KJ（25～30 KJ.kg-1），以減少脂肪和蛋白質(zhì)的分解。對(duì)無肝昏迷者，以飲食供給為主，主張按35 KJ.kg-1.d-1進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)并發(fā)感染者還要適當(dāng)增加熱量供給。對(duì)并發(fā)肝昏迷者，以靜脈滴注20%葡萄糖為主。定時(shí)監(jiān)測血糖，必要時(shí)給予胰島素注射。一般維持血糖水平在3.3 mmol/L以上，因低于3.3 mmol/L時(shí)可引起腦代謝損傷。

肝衰竭患者多并發(fā)水電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)代謝及糖代謝等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的失衡，進(jìn)而又加重患者的原發(fā)病，致使肝衰竭患者的病死率急劇上升[17]。細(xì)胞正常生理功能以及機(jī)體正常生命活動(dòng)的維持都離不開內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。因此，在臨床上維持肝衰竭患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)尤為重要，臨床實(shí)踐中要做到定期監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)處理[18]。

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