丁長(zhǎng)青　許若峰　王文生　王安震　李海峰

[摘 要] 目的：探討髕韌帶病變的低場(chǎng)MRI表現(xiàn)特征。方法：回顧性分析71例臨床診斷為髕韌帶病變患者的臨床及0.35T MRI資料。結(jié)果：髕韌帶創(chuàng)傷56例，其中輕度損傷23例，表現(xiàn)為信號(hào)局部增高；中度損傷19例，表現(xiàn)為連續(xù)性部分中斷、較大較厚的信號(hào)增高區(qū)域；重度（完全斷裂）14例，表現(xiàn)為正常低信號(hào)完全中斷為高信號(hào)取代、伴兩側(cè)斷端收縮及髕骨移位。肌腱?。x腱腱病）15例，表現(xiàn)為髕韌帶近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)附著處信號(hào)增高、可伴韌帶局部增厚。MRI還較好顯示了伴發(fā)的其他病變。結(jié)論：MRI能較為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)髕韌帶病變，具有應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 髕韌帶；肌腱??；韌帶損傷；磁共振成像

中圖分類號(hào)：R445.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2055-5200（2014）02-025-03

髕韌帶病變多見(jiàn)于急慢性創(chuàng)傷、慢性勞損或炎癥反應(yīng)等，是引起膝前疼痛的常見(jiàn)原因[1-2]。既往主要根據(jù)臨床癥狀診斷，X線無(wú)法提供其病變程度準(zhǔn)確信息，超聲只能發(fā)現(xiàn)部分異常，MRI具有優(yōu)良的軟組織分辨率、多序列多層面成像能力、且無(wú)輻射，有學(xué)者認(rèn)為MRI是診斷髕韌帶病變最佳的影像學(xué)手段[3]。本文收集2009年1月～2013年7月經(jīng)臨床證實(shí)為髕韌帶病變的71例患者資料進(jìn)行分析研究，旨在探討低場(chǎng)MRI在本癥中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

71例中，男41 例，女30 例，年齡12～91 歲，平均年齡39.2 歲。56例有明確的膝前急慢性外傷史（其中急性49例），以膝前疼痛、部分腫脹、部分伴功能障礙為主要癥狀。部分觸診空虛感、髕骨上移。15例肌腱病中，主要表現(xiàn)為膝前下疼痛，久坐及上下樓梯時(shí)加重，15例中運(yùn)動(dòng)員及體育愛(ài)好者8例，5例為體力勞動(dòng)者。既往史：腎衰腎透析患者1例，糖尿病5例，患高尿酸血癥4例，強(qiáng)直性脊柱炎1例。

1.2 MRI檢查方法

使用沈陽(yáng)中基AG3500型0.35T低場(chǎng)MRI機(jī)，上下開(kāi)啟式正交膝線圈（線圈視野： 180mm×180mm×250 mm），取仰臥位、膝關(guān)節(jié)盡可能伸直位。采用基于較大視野快速掃描方案進(jìn)行掃描[4]：掃描方位及序列以矢狀位T1WI、T2WI為主，部分輔以軸位，部分病例加掃壓脂及質(zhì)子序列。主要掃描參數(shù)：T1WI（TR/TE為400～450/15～17），T2WI（ TR/TE為3000～3600/120～145）， 激勵(lì)次數(shù)1次，層厚3～7mm（軸位5～7mm，矢狀位3～4mm），掃描野：30～33cm，層間距0.5～1mm。本檢查設(shè)計(jì)得到我院倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)。由本科兩位高年資診斷醫(yī)師共同讀片，重點(diǎn)觀察累及病變部位范圍、形態(tài)信號(hào)特點(diǎn)、伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)病變等。

2 結(jié)果

髕韌帶創(chuàng)傷56例，其中輕度損傷23例，表現(xiàn)為信號(hào)局部增高；中度損傷19例，表現(xiàn)為連續(xù)性部分中斷、較大較厚的信號(hào)增高區(qū)域（圖1）；重度（完全斷裂）14例，表現(xiàn)為正常低信號(hào)完全中斷為高信號(hào)取代、伴兩側(cè)斷端收縮及髕骨移位（圖2）。49例急性創(chuàng)傷中，全部伴膝關(guān)節(jié)周圍腫脹（其中伴髕前囊積液9例），伴髕下脂肪墊撕裂36例，伴髕上囊積液及髕上脂肪墊水腫31例，伴膝關(guān)節(jié)組成骨骨挫傷及骨折51例（其中伴脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折14例，髕骨骨折及挫傷48例），伴半月板撕裂19例，伴其他韌帶損傷23例，伴關(guān)節(jié)腔積液37例，伴肌肉挫傷及血腫6例。

圖2（a）矢狀位T1WI 圖2（b）矢狀位T2WI

圖2 髕韌帶重度損傷MRI

注：髕韌帶正常低信號(hào)完全中斷為高信號(hào)取代、伴斷端收縮（箭1）、髕骨移位、脛骨結(jié)節(jié)撕脫（箭2）。

肌腱病15例，表現(xiàn)為髕韌帶近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)附著處信號(hào)增高、多伴韌帶近側(cè)局部增厚、部分伴髕骨下極增生、鄰近髕下脂肪墊信號(hào)減低為增生纖維取代（圖3）。

圖3（a）矢狀位T1WI 圖3（b）矢狀位T2WI

圖3 肌腱病MRI

注：患者為排球教練，髕韌帶近側(cè)（箭1）、股四頭肌腱遠(yuǎn)側(cè)（箭2）附著處信號(hào)增高、伴韌帶近側(cè)局部略增厚，鄰近髕下脂肪墊信號(hào)減低為增生纖維取代（箭3）。

本組低場(chǎng)MRI診斷與臨床確診結(jié)果完全符合。MRI還較好地顯示了本組伴發(fā)的退行性骨關(guān)節(jié)病、髕滑膜皺襞綜合征等病變。

3 討論

髕韌帶（也稱髕腱）上與股四頭肌腱的纖維相延續(xù)，非常致密地覆蓋于髕骨的前面[5]，向下延伸至髕骨下方，最下止于脛骨粗隆。髕韌帶主要附著于髕骨尖部的前面與后面，與股四頭肌腱二者主要維持髕骨縱向穩(wěn)定[6]。

本組創(chuàng)傷多發(fā)生在青壯年，男性為多。髕韌帶可因各種直接或間接外力致肌腱收縮，多為脛骨結(jié)節(jié)附著點(diǎn)或髕骨韌帶起點(diǎn)附近損傷[1，7]。另外，髕韌帶可發(fā)生罕見(jiàn)的自發(fā)性損傷，多與慢性腎衰、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高尿酸血癥以及長(zhǎng)期慢性損傷等因素相關(guān)[1，8]。本組部分病例具有以上誘因。髕腱腱病為過(guò)度使用性損傷，最常見(jiàn)于經(jīng)常跳躍或踢打等骨骼發(fā)育成熟后的運(yùn)動(dòng)者，以籃球、排球、體操、舉重等項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員最為常見(jiàn)，“跳躍膝”因此得名[2，8]。病理基礎(chǔ)是慢性超負(fù)荷應(yīng)力導(dǎo)致髕腱微撕裂和退變。本組患者多有伸膝及行走障礙，局部腫脹疼痛，斷裂韌帶處觸診空虛感、髕骨上移等。有時(shí)因合并膝關(guān)節(jié)其他損傷、髕韌帶創(chuàng)傷的癥狀缺乏特異性而漏診[1]。

MRI矢狀位可完整顯示髕韌帶全程走行。正常髕韌帶在MRI上各序列均呈低信號(hào)[3]。髕韌帶輕度創(chuàng)傷MRI表現(xiàn)為韌帶信號(hào)局部增高；中度表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性部分中斷、較大較厚的信號(hào)增高區(qū)域；重度（完全斷裂）表現(xiàn)為韌帶正常低信號(hào)完全中斷為高信號(hào)取代、伴兩側(cè)斷端收縮及髕骨移位[1]。肌腱?。x腱腱?。┍憩F(xiàn)為髕韌帶近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)附著處信號(hào)增高、多伴韌帶近側(cè)增厚[2]。髕韌帶輕度創(chuàng)傷與肌腱病臨床癥狀有相似之處，但也有不同：前者多為急性明確創(chuàng)傷史，后者多為運(yùn)動(dòng)員等的慢性超負(fù)荷應(yīng)力史；前者可發(fā)生于髕韌帶全程，隨訪多無(wú)明顯韌帶肥厚、部分異常信號(hào)可消失，后者以髕韌帶近側(cè)為主要病變區(qū)域，隨訪韌帶多有肥厚、異常信號(hào)多不會(huì)消失、鄰近髕下脂肪墊可纖維性增生肥厚。

本組髕韌帶創(chuàng)傷伴髕骨骨折、骨挫傷及脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折比例較高。有研究表明，髕骨骨折基于CT的分型可明顯優(yōu)化臨床決策[9]，CT多脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折的分型也對(duì)臨床治療重要指導(dǎo)意義[7]。由于髕骨及脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折多合并髕韌帶損傷，磁共振檢查可以多序列、多方位成像，其良好的軟組織對(duì)比，對(duì)肌腱的病變顯示獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，尤其肌腱韌帶損傷；對(duì)于髕韌帶肌腱病來(lái)說(shuō)，MRI可進(jìn)行較為精確的分期[2]。因此，對(duì)于髕韌帶創(chuàng)傷或慢性勞損性病變，進(jìn)一步的MRI檢查是必要的。需要注意的是，MRI發(fā)現(xiàn)的髕韌帶損傷的異常信號(hào)在某些年輕患者可能癥狀較為輕微，一些信號(hào)改變也可存在于某些老年無(wú)癥狀人群。因此，對(duì)髕韌帶信號(hào)輕微異常的評(píng)價(jià)，應(yīng)與膝前疼痛的臨床評(píng)估相結(jié)合[10]。

本研究采用有一定空間的正交膝線圈，采用低場(chǎng)MRI 設(shè)備。盡管低場(chǎng)MRI設(shè)備脂肪抑制序列易受磁場(chǎng)不均勻性的影響、圖像常較差，但對(duì)于髕韌帶的顯示及病變的診斷來(lái)說(shuō)，SET1WI及FSET2WI序列已能滿足臨床診斷要求。另外，本研究采用基于較大視野的快速掃描方案，掃描速度快（每個(gè)序列不到2分鐘）、矢狀位掃描范圍大、易于顯示伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)及周圍其他病變，尤其值得國(guó)內(nèi)以低場(chǎng)MRI設(shè)備為主的縣區(qū)級(jí)醫(yī)院使用[4]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 彭紅芬，劉海濱，李華玲，等.股四頭肌肌腱及髕韌帶損傷的MRI診斷[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2011，26（8）：156-158.

[2] 衛(wèi)雍績(jī)，郟潛新，屈輝，等.MRI診斷女子排球運(yùn)動(dòng)員髕腱腱病[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（11）：2307-2310.

[3] Vohra S， Arnold G， Doshi S， et al. Normal MR imaging anatomy of the knee[J].Magn Reson Imaging Clin N Am， 2011 ，19（3）：637-653.

[4] 丁長(zhǎng)青，許若峰，謝光彤，等.低場(chǎng)MRI：設(shè)備基于大視野的快速掃描探討[J].中國(guó)醫(yī)療器械雜志，2012，36（3）：225-226.

[5] Wangwinyuvirat M， Dirim B， Pastore D，et al.Prepatellar Quadriceps Continuation： MRI of Cadavers with Gross Anatomic and Histologic Correlation[J].AJR Am J Roentgenol，2009 ，192（3）：111-116.

[6] Diederichs G， Issever AS， Scheffler S.MR imaging of patellar instability： injury patterns and assessment of risk factors[J].Radiographics，2010，30（4）：961-981.

[7] 黃鈺堅(jiān)， 方挺松， 曾雪偉， 等. 青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折影像學(xué)診斷[J]. CT 理論與應(yīng)用研究， 2012， 21（3）： 507-513.

[8] Gililland JM， Webber NP， Jones KB， et al.Intratendinous tophaceous gout imitating patellar tendonitis in an athletic man[J].Orthopedics，2011，34（3）：223.

[9] Lazaro LE， Wellman DS， Pardee NC， et al.Effect of computerized tomography on classification and treatment plan for patellar fractures[J]. J Orthop Trauma，2013， 27（6）：336-344.

[10] Rath E， Schwarzkopf R， Richmond JC.Clinical signs and anatomical correlation of patellar tendinitis[J].Indian J Orthop， 2010，44（4）：435-437.

本組髕韌帶創(chuàng)傷伴髕骨骨折、骨挫傷及脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折比例較高。有研究表明，髕骨骨折基于CT的分型可明顯優(yōu)化臨床決策[9]，CT多脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折的分型也對(duì)臨床治療重要指導(dǎo)意義[7]。由于髕骨及脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折多合并髕韌帶損傷，磁共振檢查可以多序列、多方位成像，其良好的軟組織對(duì)比，對(duì)肌腱的病變顯示獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，尤其肌腱韌帶損傷；對(duì)于髕韌帶肌腱病來(lái)說(shuō)，MRI可進(jìn)行較為精確的分期[2]。因此，對(duì)于髕韌帶創(chuàng)傷或慢性勞損性病變，進(jìn)一步的MRI檢查是必要的。需要注意的是，MRI發(fā)現(xiàn)的髕韌帶損傷的異常信號(hào)在某些年輕患者可能癥狀較為輕微，一些信號(hào)改變也可存在于某些老年無(wú)癥狀人群。因此，對(duì)髕韌帶信號(hào)輕微異常的評(píng)價(jià)，應(yīng)與膝前疼痛的臨床評(píng)估相結(jié)合[10]。

本研究采用有一定空間的正交膝線圈，采用低場(chǎng)MRI 設(shè)備。盡管低場(chǎng)MRI設(shè)備脂肪抑制序列易受磁場(chǎng)不均勻性的影響、圖像常較差，但對(duì)于髕韌帶的顯示及病變的診斷來(lái)說(shuō)，SET1WI及FSET2WI序列已能滿足臨床診斷要求。另外，本研究采用基于較大視野的快速掃描方案，掃描速度快（每個(gè)序列不到2分鐘）、矢狀位掃描范圍大、易于顯示伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)及周圍其他病變，尤其值得國(guó)內(nèi)以低場(chǎng)MRI設(shè)備為主的縣區(qū)級(jí)醫(yī)院使用[4]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 彭紅芬，劉海濱，李華玲，等.股四頭肌肌腱及髕韌帶損傷的MRI診斷[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2011，26（8）：156-158.

[2] 衛(wèi)雍績(jī)，郟潛新，屈輝，等.MRI診斷女子排球運(yùn)動(dòng)員髕腱腱病[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（11）：2307-2310.

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本組髕韌帶創(chuàng)傷伴髕骨骨折、骨挫傷及脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折比例較高。有研究表明，髕骨骨折基于CT的分型可明顯優(yōu)化臨床決策[9]，CT多脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折的分型也對(duì)臨床治療重要指導(dǎo)意義[7]。由于髕骨及脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折多合并髕韌帶損傷，磁共振檢查可以多序列、多方位成像，其良好的軟組織對(duì)比，對(duì)肌腱的病變顯示獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，尤其肌腱韌帶損傷；對(duì)于髕韌帶肌腱病來(lái)說(shuō)，MRI可進(jìn)行較為精確的分期[2]。因此，對(duì)于髕韌帶創(chuàng)傷或慢性勞損性病變，進(jìn)一步的MRI檢查是必要的。需要注意的是，MRI發(fā)現(xiàn)的髕韌帶損傷的異常信號(hào)在某些年輕患者可能癥狀較為輕微，一些信號(hào)改變也可存在于某些老年無(wú)癥狀人群。因此，對(duì)髕韌帶信號(hào)輕微異常的評(píng)價(jià)，應(yīng)與膝前疼痛的臨床評(píng)估相結(jié)合[10]。

本研究采用有一定空間的正交膝線圈，采用低場(chǎng)MRI 設(shè)備。盡管低場(chǎng)MRI設(shè)備脂肪抑制序列易受磁場(chǎng)不均勻性的影響、圖像常較差，但對(duì)于髕韌帶的顯示及病變的診斷來(lái)說(shuō)，SET1WI及FSET2WI序列已能滿足臨床診斷要求。另外，本研究采用基于較大視野的快速掃描方案，掃描速度快（每個(gè)序列不到2分鐘）、矢狀位掃描范圍大、易于顯示伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)及周圍其他病變，尤其值得國(guó)內(nèi)以低場(chǎng)MRI設(shè)備為主的縣區(qū)級(jí)醫(yī)院使用[4]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 彭紅芬，劉海濱，李華玲，等.股四頭肌肌腱及髕韌帶損傷的MRI診斷[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2011，26（8）：156-158.

[2] 衛(wèi)雍績(jī)，郟潛新，屈輝，等.MRI診斷女子排球運(yùn)動(dòng)員髕腱腱病[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（11）：2307-2310.

[3] Vohra S， Arnold G， Doshi S， et al. Normal MR imaging anatomy of the knee[J].Magn Reson Imaging Clin N Am， 2011 ，19（3）：637-653.

[4] 丁長(zhǎng)青，許若峰，謝光彤，等.低場(chǎng)MRI：設(shè)備基于大視野的快速掃描探討[J].中國(guó)醫(yī)療器械雜志，2012，36（3）：225-226.

[5] Wangwinyuvirat M， Dirim B， Pastore D，et al.Prepatellar Quadriceps Continuation： MRI of Cadavers with Gross Anatomic and Histologic Correlation[J].AJR Am J Roentgenol，2009 ，192（3）：111-116.

[6] Diederichs G， Issever AS， Scheffler S.MR imaging of patellar instability： injury patterns and assessment of risk factors[J].Radiographics，2010，30（4）：961-981.

[7] 黃鈺堅(jiān)， 方挺松， 曾雪偉， 等. 青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折影像學(xué)診斷[J]. CT 理論與應(yīng)用研究， 2012， 21（3）： 507-513.

[8] Gililland JM， Webber NP， Jones KB， et al.Intratendinous tophaceous gout imitating patellar tendonitis in an athletic man[J].Orthopedics，2011，34（3）：223.

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[10] Rath E， Schwarzkopf R， Richmond JC.Clinical signs and anatomical correlation of patellar tendinitis[J].Indian J Orthop， 2010，44（4）：435-437.