胡耀之 周 為

1 病 例

患者，男，24 歲。因“自語(yǔ)、獨(dú)笑、行為紊亂4年”于2014年3月12日入住我院精神科?；颊哂?年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)性格改變，經(jīng)常一個(gè)人發(fā)呆，不與人交往，反應(yīng)遲緩。常獨(dú)來(lái)獨(dú)往，對(duì)人態(tài)度冷淡，缺乏熱情，對(duì)別人的問(wèn)話也不愿回答。并且有自言自語(yǔ)現(xiàn)象，言語(yǔ)內(nèi)容凌亂，常人難以理解，獨(dú)自發(fā)笑，家人詢問(wèn)時(shí)患者不予以理睬，稱沒(méi)有笑。病情逐漸加重，出現(xiàn)行為紊亂，做事無(wú)頭緒，無(wú)目的到處亂跑，夜眠差。日常生活不能自理，在家難以管理，由父母首次送入我院治療，診斷為“精神分裂癥”，予“利培酮”等抗精神病藥物住院治療1月，精神癥狀消失?；丶液笠恢眻?jiān)持服藥，病情基本穩(wěn)定，能夠幫助家人干一些農(nóng)活。因本次入院前2月自行停藥，1月前病情復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)發(fā)呆，自言自語(yǔ)，言語(yǔ)凌亂，獨(dú)自發(fā)笑，無(wú)目的到處亂跑。入院時(shí)體格檢查及頭顱CT、腦電圖等輔助檢查均未見(jiàn)異常。精神檢查發(fā)現(xiàn)存在言語(yǔ)性幻聽(tīng)、非血統(tǒng)妄想、被害妄想、思維被洞悉感、情感反應(yīng)欠協(xié)調(diào)。根據(jù)ICD-10診斷為精神分裂癥。予以“利培酮”4 mg/日合并“奧氮平” 20 mg/日治療 2周，但陽(yáng)性癥狀改善不明顯，遂于3月26日首次行單右側(cè)式無(wú)抽搐電休克治療，通電后患者出現(xiàn)可觀察的肢體抽搐發(fā)作，持續(xù)約190s，治療師立即予地西泮10mg靜推終止發(fā)作，患者醒復(fù)欠佳，意識(shí)呈急性譫妄狀態(tài)，表現(xiàn)煩躁亂語(yǔ)，呼之不應(yīng)，對(duì)外界刺激不能作出應(yīng)答，有摸索動(dòng)作等。考慮為電休克治療的并發(fā)癥，當(dāng)即予吡啦西坦及七葉皂甙鈉護(hù)腦治療，并用20%甘露醇減輕腦水腫，治療后3小時(shí)患者意識(shí)較前有好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，可作簡(jiǎn)單回答，但定向力欠完整。于治療后10小時(shí)，患者意識(shí)恢復(fù)，對(duì)治療后的表現(xiàn)不能回憶，訴輕微頭痛。5天后復(fù)查腦電圖正常。繼續(xù)前述抗精神病藥物治療，精神癥狀改善，自知力恢復(fù)，于 4月1日以“顯著進(jìn)步”療效出院。

2 討 論

無(wú)抽搐電休克治療常見(jiàn)的并發(fā)癥包括頭疼、惡心、嘔吐，呼吸暫停延長(zhǎng)等[1]。有時(shí)可見(jiàn)短暫的譫妄，或稱癲癇發(fā)作后狀態(tài)，持續(xù)30秒至幾分鐘后即完全清醒或進(jìn)入睡眠狀態(tài)。凡治療結(jié)束后譫妄于短時(shí)間內(nèi)(一般5分鐘之內(nèi))恢復(fù)，恢復(fù)后意識(shí)一直正常者，稱短暫性譫妄；而治療結(jié)束后其癲癇發(fā)作后狀態(tài)(即意識(shí)障礙)持續(xù)超過(guò)15分鐘以上或醒復(fù)后在不同的時(shí)間段再度發(fā)生譫妄者，如持續(xù)1～ 2天或更長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)障礙、定向障礙、錯(cuò)覺(jué)及幻覺(jué)等，稱遲發(fā)性譫妄狀態(tài)。電休克治療引起遲發(fā)性譫妄的機(jī)理不詳，可能與環(huán)境、個(gè)體素質(zhì)、所使用的藥物、患者的睡眠狀況、軀體狀況、精神因素等有關(guān)。譫妄可使患者腦部產(chǎn)生有害的自由基而損害大腦細(xì)胞，嚴(yán)重者危及生命，需及時(shí)處理[2]。一般無(wú)抽搐電休克治療誘發(fā)可觀察的輕微肢體抽動(dòng)時(shí)間約為30～40s，而該病例抽動(dòng)時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)達(dá)190s，意識(shí)恢復(fù)過(guò)程約10小時(shí)，在臨床上較為罕見(jiàn)，其原因可能與個(gè)體素質(zhì)有關(guān)。一旦出現(xiàn)這種反應(yīng)，經(jīng)過(guò)積極的護(hù)腦、脫水劑治療預(yù)后一般較好。但首次電休克治療前保證患者充分的睡眠、盡量減少合并用藥，避免應(yīng)用鋰鹽等可能加重神經(jīng)毒性的藥物，以及開(kāi)展心-腦電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)下電休克治療等措施可能會(huì)減少延遲性譫妄的發(fā)生。

[1] 沈漁邨.精神病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:946-948.

[2] 周芳珍，謝炎，蘇玉英.電休克治療致遲發(fā)性譫妄狀態(tài)臨床分析[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,14(3):354-355.