陳繪景 劉普林 楊 巍 江 濤 張 堯

海洛因依賴是一種反復(fù)發(fā)作的慢性腦病，需要采取長期的藥物維持治療。為減輕患者對海洛因的依賴，控制艾滋病在吸毒人群中的傳播，并減少與毒品有關(guān)的違法犯罪，2002年我國開始在部分地區(qū)的吸毒人群中開展社區(qū)美沙酮維持治(Methadone Maintenance Treatment，MMT)門診。武漢市于2006年4月啟動(dòng)社區(qū)藥物維持治療工作，到目前為止，全市已發(fā)展至20家門診治療點(diǎn)。為對近幾年來武漢市MMT門診運(yùn)行現(xiàn)狀及海洛因依賴者的服藥治療、毒品濫用和感染性疾病傳播情況進(jìn)行全面了解，本研究對武漢市MMT門診相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、萃取分析。

1 對象與方法

1.1 對象 為2006年4月-2010年11月武漢市開診的20家美沙酮維持治療門診和入組治療的海洛因依賴者12281例，其中男性8962人(73.0%)，女性3319人(30.0%)；已婚4689人(38.2%)，未婚2652人(21.6%)，離異4940人(40.2%)；年齡21～59歲，平均年齡(34±14)歲；吸毒年限9～360個(gè)月，中位數(shù)65個(gè)月；所有病例均符合美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth edition，DSM- IV)阿片類物質(zhì)依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《濫用阿片類藥物成癮者社區(qū)藥物維持治療工作方案》中規(guī)定的受治者標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 采用從MMT工作組辦公室、禁毒辦公室、市/區(qū)疾病預(yù)防控制中心(CDC)，收集相關(guān)信息的方法和現(xiàn)場抽樣檢測的方式，對MMT門診的分布，基本情況，受治者人群傳染性疾病的感染率，服藥劑量，保持率及毒品濫用情況進(jìn)行調(diào)查。收集萃取的信息中，毒品濫用數(shù)據(jù)均來自于各門診工作人員按照管理要求，使用由武漢市CDC統(tǒng)一免費(fèi)提供的海洛因尿液檢測試劑盒(膠體金免疫層析法)定期對門診服藥患者進(jìn)行海洛因尿液的定性檢測；感染性疾病的篩查信息來源則是由各門診定期現(xiàn)場抽取服藥病人血液樣本，送往武漢市CDC統(tǒng)一檢測，檢測方法是采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，篩查項(xiàng)目包括艾滋病(HIV)，丙型肝炎(HCV)和梅毒。各門診工作人員均接受過統(tǒng)一培訓(xùn)，具有較好的一致性。

為更進(jìn)一步準(zhǔn)確了解接受美沙酮維持治療的患者毒品濫用情況，本研究對武漢市精神衛(wèi)生中心美沙酮門診所有服藥病人進(jìn)行連續(xù)四周，每周一次的尿毒品檢測篩查，檢測方法是現(xiàn)場采集服藥患者尿樣，采用膠體金免疫層析法，定性檢測患者體內(nèi)的毒品原型或其代謝物，項(xiàng)目包括嗎啡，甲基苯丙胺，氯胺酮。

1.3 受治者保持率計(jì)算 本研究的社區(qū)美沙酮維持治療保持率指的是當(dāng)年所有參加美沙酮維持治療的人群中，到調(diào)查時(shí)點(diǎn)時(shí)仍保持在美沙酮維持治療隊(duì)列中的人群所占的百分比[1]。保持率=當(dāng)年12月1日-31日所有接受過治療的病人數(shù)/當(dāng)年1月1日-12月31日所有接受過治療的病人數(shù)-因特殊原因退出病人數(shù)(包括：死亡、特殊疾病、懷孕、偷吸毒品之外的違法犯罪行為等)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 本研究是對武漢市美沙酮維持治療門診運(yùn)行現(xiàn)狀的普查，對于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理采用一般性描述統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 門診分布 截至2010年11月底，武漢市共開診MMT門診20家，分布在武漢市七個(gè)中心城區(qū)及一個(gè)邊遠(yuǎn)城區(qū)東西湖區(qū)。其中，執(zhí)業(yè)主體為民營自戒所12家(60.0%)，公立非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或公安監(jiān)管院、所8家(40.0%)。

2.2 受治者人數(shù)及服藥情況 截至2010年11月30日，全市20家美沙酮門診累計(jì)入組治療人數(shù)為12281人，當(dāng)前在治人數(shù)為5728人，日均服藥人數(shù)為3594人，人日均劑量69ml，全市平均粗保持率為73.8%。

2.3 MMT受治者感染率比較 武漢市美沙酮門診HIV檢測累計(jì)陽性率為0.4%(45/11172)，HCV陽性率為75.1%(8295/11050)，梅毒粗篩陽性率為2.8%(184/6497)

2.4 尿毒品檢測結(jié)果 全市MMT門診嗎啡尿檢累計(jì)檢測146069人次，陽性人次數(shù)23176，陽性率為15.9%(23176/146069)。武漢市精神衛(wèi)生中心美沙酮門診服藥患者中，海洛因、甲基苯丙胺、氯胺酮尿檢陽性分別為18.68%、10.90%、6.60%。

3 討 論

武漢是華中樞紐，交通便利，人口稠密，一直是內(nèi)地毒品過境與消費(fèi)并存的集散地和重災(zāi)區(qū)。截至2010年11月底，武漢市共開診MMT門診20家，分布在武漢市七個(gè)中心城區(qū)及一個(gè)邊遠(yuǎn)城區(qū)東西湖區(qū)。累計(jì)入組治療人數(shù)12281人，當(dāng)前在治人數(shù)5728人，日均服藥人數(shù)3594人。地方政府對禁、戒毒工作非常關(guān)注和支持，是美沙酮維持治療門診治療工作得以在武漢市迅速順利推進(jìn)的主要原因。

提高受治者服藥依從性一直是MMT工作的重點(diǎn)，也是評價(jià)MMT門診治療效果的最重要指標(biāo)。本研究所示，武漢市MMT門診服藥治療年保持率為73.8%，高于全國美沙酮門診平均年保持率68.5%[2]。這可能得益于武漢地區(qū)MMT門診自2007年以來接受美國國立藥物濫用研究所(National Institute on Drug Abuse，NIDA)和聯(lián)合國全球防艾基金的資助，全面免費(fèi)開展基于認(rèn)知行為心理治療背景的毒品及其危害行為學(xué)咨詢(Behavioral Drug and Risk Counseling，BDRC)。準(zhǔn)確確定美沙酮替代劑量也是提高受治者服藥依從性和安全性的關(guān)鍵，按藥理學(xué)等效劑量換算原則，1mg美沙酮可替代2mg海洛因，但由于非法市場上的海洛因成分復(fù)雜，純度不一，美沙酮維持劑量往往難于掌握。有研究認(rèn)為[3]，美沙酮維持劑量稍高于等效的海洛因劑量，有助于更好的控制戒斷癥狀和抑制患者的渴求感，從而達(dá)到降低復(fù)吸率的目的。武漢市的平均維持劑量為69mg，高于國外推薦的平均維持劑量每天60mg左右[4]，與香港治療點(diǎn)推薦維持劑量70ml相仿。

MMT的一項(xiàng)重要目標(biāo)就是減少因注射毒品所導(dǎo)致的感染性疾病的傳播，尤其是減少艾滋病，丙肝病毒在吸毒群體中的蔓延[5]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受治療的海洛因依賴者HCV陽性率為75.1%，與國內(nèi)其他地區(qū)美沙酮門診吸毒人群的丙肝感染率基本一致[6]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常人群。這是由于海洛因吸食者存在大量HCV感染的高危行為，如共用注射器，不潔性行為等。武漢市吸毒人群HIV陽性率為0.4%， 這一數(shù)據(jù)低于全國平均水平[7]，梅毒陽性率為2.8%，顯著低于其他地區(qū)[8]，可能與武漢市吸毒群體中HIV和梅毒感染者絕對人數(shù)較少有關(guān)。

有研究表明，美沙酮維持治療并不能減少患者藥物濫用的行為，但可以減少海洛因的使用和靜脈注射方式的應(yīng)用[9]。本研究顯示，患者海洛因尿檢陽性率為18.68%，苯丙胺陽性率為10.90%，氯胺酮陽性率為6.60%。受新類型毒品單次濫用周期長，用藥偶然性大，以及MMT受治者服藥時(shí)間不固定等因素的影響，對此類人群新類型毒品濫用流行病學(xué)調(diào)查比較困難。國內(nèi)研究者們采取不同抽樣方式得到的數(shù)據(jù)亦不盡一致[10]。這些數(shù)據(jù)證實(shí)美沙酮維持治療患者治療期間的確存在較嚴(yán)重的多種非法物質(zhì)濫用行為，而新型毒品的濫用問題尤為顯著。麻果，K粉，冰毒，這些在中國被稱為“新型毒品”的人工合成毒品在上世紀(jì)90年代出現(xiàn)并迅速蔓延，目前正被越來越多的人使用。一些海洛因依賴者由于存在“新型毒品不是毒”的認(rèn)知偏差，有的甚至抱著以“新毒戒老毒”錯(cuò)誤想法紛紛嘗試吸食新型毒品，值得關(guān)注。

綜上所述，武漢市美沙酮維持治療工作已經(jīng)全面展開，應(yīng)多圍繞傳染疾病的防治，提高海洛因依賴患者服藥保持率以及減少非法物質(zhì)濫用等方面繼續(xù)展開相關(guān)服務(wù)。由于本研究是回顧性的數(shù)據(jù)萃取分析，部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于各門診上報(bào)或送檢，各門診工作人員之間缺乏集中嚴(yán)格培訓(xùn)和一致性檢測；各門診服藥人員交叉流動(dòng)性較大，生物學(xué)檢測陽性率不能全面準(zhǔn)確反映這個(gè)群體的感染情況；尿液合成毒品篩查的抽樣沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其數(shù)據(jù)無法進(jìn)行橫向比較。

[1] 中國疾病預(yù)防控制中心.關(guān)于印發(fā)《全國艾滋病防治主要措施落實(shí)質(zhì)量考評方案》的通知[S],北京:中疾控辦〔2010〕113號(hào).

[2] [2011-11-14]http://www.iiyi.com/d-14-19156.html.

[3] 王君,李凡,莫蘭榕,等.烏魯木齊市吸毒者社區(qū)美沙酮維持治療保持情況及其影響因素分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2007,28(1):7-41.

[4] Bao YP, Liu ZM, Epstein DH, et al. A meta-analysis of retention in methadone maintenance by dose and dosing strategy[J]. Am J Drug Alcohol Abuse, 2009,35(1): 28-33.

[5] 劉恩武, 梁濤, 申莉梅,等.美沙酮維持治療對海洛因成癮者與HIV傳播有關(guān)的危險(xiǎn)行為的影響[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 44(11): 981-984.

[6] 白玉, 賴文勝, 韋莉,等.柳州市美沙酮門診吸毒人群HIV、HCV和梅毒感染狀況分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志, 2009, 25(11): 910-912.

[7] 衛(wèi)生部疾控局艾防處，全國艾滋病檢測協(xié)作網(wǎng). 2005年中國高危人群艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測報(bào)告[J],中國艾滋病性病,2007,13(1):1-3.

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[10] 常亞萍.朵林.薛皓銘,等.美沙酮門診受治者甲基苯丙胺連續(xù)性尿檢調(diào)查[J].中國藥物依賴性雜志,2011, 20(1):37-40.