劉 海

(連云港市第一人民醫(yī)院 222002)

2000年Ohgami等[1]首先報道了經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術，使手術切口微小化并隱藏，獲得美觀、微創(chuàng)的手術效果[2]。但此類手術一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥，不但不能給患者帶來美容效果，還給患者帶來更多身體和心理的痛苦。為此，我科把預防、觀察和護理術后并發(fā)癥作為護理重點，制訂積極有效的護理措施，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2012年8月～2013年3月共進行胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術21例，全部為女性，年齡14～52歲，平均39歲。其中甲狀腺腺瘤15例，結節(jié)性甲狀腺腫4例，甲狀腺乳頭狀癌2例。21例患者全部采用全麻下胸前入路手術，手術時間70～215分鐘，平均99分鐘；21例患者全部痊愈，于術后4～10d出院，平均5.7d。

2 并發(fā)癥的原因分析、預防及護理

2.1呼吸困難與窒息 呼吸困難與窒息是甲狀腺術后最危險的并發(fā)癥，常發(fā)生于術后48 h。通常與手術部位出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷或痰液堵塞、雙側喉返神經(jīng)損傷有關[3]。由于腔鏡甲狀腺手術切口遠離頸部，不易觀察， 一旦發(fā)生出血引起氣管壓迫必須再次行腔鏡下止血或行開放清創(chuàng)，勢必給患者帶來不必要的痛苦并造成嚴重的心理壓力，甚至會造成醫(yī)患糾紛。術后常規(guī)在床邊備好搶救器材如氣管切開包和吸引裝置；嚴密觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度；注意觀察引流液的量及性質，保持引流的有效性；避免劇烈咳嗽及頸部過度活動；重視病人的主訴如有無呼吸困難；觀察頸部有無腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)頸部迅速腫大壓迫氣管引起呼吸困難，應立即匯報醫(yī)師并配合緊急搶救。本組l例患者因術后出血造成輕度呼吸困難，及早發(fā)現(xiàn)后給予再次手術腔鏡下止血，術后5 d順利出院。

2.2神經(jīng)及甲狀旁腺損傷 腔鏡對喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺組織有充分暴露和放大作用，能將手術野放大5～10倍，術后神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷發(fā)生率與傳統(tǒng)手術相比無差異或更低[2]?；颊咔逍押髴龊喍虇柎?，評估患者的聲音；第一次進水、進食時由醫(yī)務人員在床邊守護，觀察有無嗆咳、誤咽，以便及時發(fā)現(xiàn)有無喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為進食特別是進水或流質時發(fā)生嗆咳，一般經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等治療后可逐漸恢復。護理時應協(xié)助患者坐起進食，宜進半流食飲食，進食速度宜慢，避免嗆咳：喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、低沉，護理上應囑患者少說話，讓聲帶和喉處于休息狀態(tài)；給予心理護理，告訴患者及家屬通過側枝代償、給予營養(yǎng)神經(jīng)、消腫等治療后癥狀可緩解或消失。甲狀旁腺損傷或誤切患者會出現(xiàn)面部、口唇周圍、四肢的麻木及疼痛性痙攣等表現(xiàn)，應遵醫(yī)囑及時采血，觀察血清PTH值及血鈣濃度，重視患者的主訴，一旦出現(xiàn)上述癥狀應遵醫(yī)囑及時處理。適當限制含磷較高的食物，如肉類、乳類、蛋類。鼓勵病人進食高鈣低磷食物，如：綠葉蔬菜、豆制品和海味。本組患者中有2例在手術當天麻醉清醒時發(fā)音基本正常，術后第l天出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，考慮與術后局部組織水腫引起的喉返神經(jīng)暫時性麻痹有關。1例在2周內(nèi)恢復正常發(fā)音，l例隨訪8周發(fā)音恢復正常。本組有1例出現(xiàn)甲狀旁腺損傷表現(xiàn)，予補鈣等對癥處理，5天后恢復正常。

2.3惡心、嘔吐 腔鏡甲狀腺手術均在氣管插管全麻下進行，術后麻醉清醒前予平臥頭側位，防止嘔吐物誤吸；為避免嘔吐應為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免異味刺激；囑患者更換體位時動作宜慢；感覺惡心時做深呼吸，如嘔吐頻繁時應及早通知醫(yī)師給予藥物處理，以免因頻繁嘔吐引起傷口疼痛及手術部位出血。本組有7例出現(xiàn)惡心嘔吐，遵醫(yī)囑用藥后癥狀在1小時至3天緩解。

2.5二氧化碳術野灌充并發(fā)癥 由于腔鏡甲狀腺手術是在人為制造的皮下空間進行的，空間的制造依靠注入一定壓力CO2。部分患者因CO2殘留于人體疏松組織出現(xiàn)肩痛、背痛及皮下氣腫[4]。術后應保持患者呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，觀察血氧飽和度變化，嚴密觀察患者的呼吸情況及有無頭痛癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。輕度皮下氣腫一般無需特殊處理就能自行吸收，嚴重皮下氣腫影響呼吸時需穿刺或切開排氣[5]。本組有3例出現(xiàn)不同程度的肩背部疼痛及頭痛，2例經(jīng)適當加大氧流量，抬高床頭后癥狀緩解；1例使用鎮(zhèn)痛藥后癥狀消失；1例出現(xiàn)皮下氣腫，予閉式引流2天后癥狀消失。

2.6皮下積液、皮膚瘀斑、頸部皮膚繃緊不適 腔鏡甲狀腺手術時可能損傷皮下脂肪、小血管或真皮層而發(fā)生上述并發(fā)癥[6]。術后應保持有效負壓引流，注意觀察頸、胸部皮膚顏色及局部有無腫脹。皮下積液量少可自行吸收，量多者用針刺抽吸或切開引流，以防皮瓣壞死。皮下瘀斑一般可自行消失，必要時可采取先冷敷后熱敷的方法，可有效減輕癥狀。 頸部皮膚緊繃不適者鼓勵其2周后進行頸部的米字操運動，促進恢復。本組2例出現(xiàn)皮下積液，1例自行吸收，1例行穿刺抽吸后痊愈。3例發(fā)生輕度皮下瘀斑經(jīng)醫(yī)生查看，未做特殊處理，后逐漸消失。

3 討 論

腔鏡手術由于腔鏡的放大作用,術野清晰,操作較傳統(tǒng)手術更精細,并發(fā)癥較少發(fā)生。但由于頸部解剖復雜,血管、神經(jīng)較多,內(nèi)鏡下操作空間小,操作具有相當?shù)碾y度,仍會有部分并發(fā)癥發(fā)生。因此,配合醫(yī)療的發(fā)展對其并發(fā)癥發(fā)生的原因進行分析，為病人提供有針對性的護理，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，可提高護理質量，促進患者早日康復。

[1] Ohgami M，Ishii S,Arisawa Y，et al.Scarless endoscopic thyroidectomy：Breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech ，2000,10(1):1-4.

[2] 王存川．腔鏡甲狀腺切除術并發(fā)癥防治[J]．臨床外科雜志，2004， 10(10)：594．

[3] 曹偉新．外科護理學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002．182-185.

[4] 朱建新，鐘志向．消化內(nèi)鏡護士手冊[M]．科學出版社，1998:374-375.

[5] 鄧麗紅，王小蘭，廖慧敏.腔鏡甲狀腺術后的體位護理[J].廣東醫(yī)學,2007,28(9):1537.

[6] 孫亞萍. 腔鏡甲狀腺手術后并發(fā)癥的預防及護理[J]．中華現(xiàn)代護理雜志，2009,15(34):3684.