陸 萍 張 涵 楊 芬 石 卉

(南通大學附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南通 226000)

在對重癥監(jiān)護病房(ICU)的危重患者進行急救與治療過程中，氣管插管和氣管切開建立人工氣道進行機械通氣是解除危重患者呼吸道梗阻的重要手段，是保證危重患者及重大手術(shù)后患者呼吸道通暢的關(guān)鍵。但機械通氣是有創(chuàng)通氣，會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥．因此嚴密、有效、細致的護理，往往是疾病搶救成功的關(guān)鍵[1]。本文主要就我院重癥監(jiān)護病房(ICU)2013年6月至2014年6月期間收治的36例經(jīng)皮氣管切開患者的護理方法進行總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

選取我院重癥監(jiān)護病房(ICU)2013年6月至2014年6月期間接診的氣管切開術(shù)患者36例，年齡21～78歲，平均年齡47.8±12.5歲，其中男19例，女17例；其中重型腦外傷8例，腦出血3例，嚴重復合傷7例，心肌梗死5例，呼吸衰竭4例，急性呼吸窘迫綜合征(COPD)4例，顱內(nèi)腫瘤3例。所有患者均經(jīng)口氣管插管(2-3)天后行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。平均人工氣道保留時間(19.5±7.6)d。

2 結(jié) 果

經(jīng)醫(yī)護人員精心治療與護理，36例病人均存活，均順利拔除氣管套管。19例完全恢復自理，12例需人幫助，5例植物狀態(tài)生存。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

首先做好患者家屬的理解工作，說明氣管切開的必要性，使他們配合治療。然后準備氣管切開包、合適型號的無菌氣管套管、套管與呼吸機連接接頭以及吸引器、急救藥品等物品。

3.2 術(shù)中護理

手術(shù)前30min以循環(huán)紫外線空氣消毒，限制探視。護理人員協(xié)助醫(yī)師對進行術(shù)前體位擺放，患者取仰臥位，肩部墊枕，使頸部伸展，氣管接近體表，術(shù)野顯露清楚，心律、心率及血壓的變化。術(shù)中密切觀察患者神志、心律、心率及血壓的變化，保持靜脈點滴通暢，以便隨時從靜脈給藥，并隨時準備好進行吸痰及搶救護理工作。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1環(huán)境護理

保持ICU病室環(huán)境清潔整齊和空氣流通，定時進行空氣的清潔和消毒，定時通風換氣。保持室內(nèi)溫度宜在18 ℃～22 ℃左右，濕度在60%以上。ICU采用濕掃法，避免塵埃飛揚。每日用84消毒液擦拭桌面地面2次，非工作人員不得人內(nèi)，工作人員進入ICU病室時戴好口罩帽子；同時，謝絕非開放時間家屬的探視。最后要定期做空氣培養(yǎng)和監(jiān)測的工作。

3.3.2切口與氣囊護理

氣管套管固定帶松緊以放入一指為宜，保持創(chuàng)面的清潔干燥，每日對切口周圍皮膚進行消毒，每天更換氣切墊，有出血、痰液污染隨時更換。硅膠套管氣囊對氣管切開初期有壓迫止血作用，氣囊壓力應≤2.67 kPa，防止注氣過量使局部壓強增大導致呼吸道黏膜糜爛出血；保證氣囊完好。每2～4h放氣5～10 min，放氣前吸凈氣管內(nèi)分泌物，氣囊充氣適量，一般5～6 ml[2]，每2周更換氣囊套管一次。顱內(nèi)高壓致惡心、嘔吐時可延長氣囊使用時間。

3.3.3氣道濕化

臨床研究資料表明，氣管切開后氣道自身濕化作用明顯降低，易造成管腔內(nèi)分泌物粘連，還易導致細菌的侵入[3]，所以氣管切開患者必須強調(diào)充分的濕化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。濕化氣道一般有兩種方式：間斷濕化、持續(xù)濕化。我科主要采取輸液泵持續(xù)氣道濕化聯(lián)合人工間斷霧化濕化的方法。輸液泵持續(xù)氣道濕化:將靜脈輸液管剪去針頭按靜脈輸液排氣法排氣，然后將頭皮針軟管插入人工氣道內(nèi)壁(5～8) cm，(0.2～0.4) ml/min持續(xù)滴注。霧化濕化：濕化液為生理鹽100 ml+慶大霉素8萬u+α-糜蛋白酶5mg+地塞米松5 mg，或酌情應用沐舒坦類。吸入時將套管口周圍用紗布蓋好，噴霧口與套管口距離約20 cm,2次/d，(15～20) min/次。對于使用呼吸機的患者還可以利用呼吸機自帶的加溫、濕化裝置。注意應用蒸餾水作濕化液，保證濕化罐內(nèi)有適量的濕化液，溫度調(diào)節(jié)在36～37 ℃為宜。

3.3.4呼吸道護理

經(jīng)常給患者翻身叩背吸痰。每2～3 h翻身、叩背1次。吸痰前予以有效翻身、拍背，同時給予高濃度吸氧。吸痰時注意無菌操作，選用柔軟、透明、抗靜電的一次性吸痰管，吸引負壓在33.3～40.4 kPa為宜，以防氣道黏膜損傷[4]。其次，吸痰管管徑不超過氣管套管內(nèi)徑的1/2，采用螺旋式上提，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，當遇到阻力時稍退回約0.5 cm后再吸引。每次吸痰時間<15s，2次間隔時間>3 s，吸痰時由淺至深吸痰，忌一插到底，以免將氣管外部的痰液帶人氣管深部引起感染。吸痰后再用純氧吸入3 min，然后將吸入氧濃度調(diào)至吸痰前水平。吸痰時觀察血壓、心率、SpO2、面色等，以免引起心律失常、呼吸困難、呼吸驟停。

3.3.5預防感染

研究資料表明，氣管切開術(shù)后最常見并發(fā)癥為支氣管及肺部感染，其他依次為切口感染、氣道阻塞、出血、皮下氣腫及縱隔氣腫、氣胸[5]。首先醫(yī)護人員應重視手清潔和消毒，凡接觸患者前后必須洗手，每日常規(guī)更換傷口敷料，對有創(chuàng)性治療器械、材料，等選用一次性物品，避免交叉感染。各種用物、導管，如霧化管、呼吸機螺紋管、濕化瓶等應嚴格消毒滅菌。加強口腔護理，每日2-3次，選擇合適的漱口液，有真菌感染時應涂擦制霉菌素。同時做好皮膚護理，定時幫助患者翻身，按摩受壓處皮膚，保持床鋪干燥平整，防止褥瘡的發(fā)生。

3.3.6營養(yǎng)護理

為減少病人應激性潰瘍發(fā)生，應盡早進行鼻飼。氣管切開病人由于吞咽困難，極易發(fā)生誤吸和營養(yǎng)不良。因此，應確保病人得到充足的營養(yǎng)[18]。注意脫水容易導致支氣管分泌物黏稠，每天要維持正常的液體攝入。

[1] 劉曉霞．22例重型顱腦損傷病人氣管切開術(shù)的護理措施和體會[J]．廣東醫(yī)學院學報，2007，25(1)：97.

[2] 李燕．重癥腦外傷術(shù)后氣管切開護理體會[J]．青海醫(yī)學雜志，2000，30(10)：33.

[3] 李有蓮，郭樓英．氣管切開后呼吸道護理相關(guān)因素的監(jiān)測與管理[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10(2)：141.

[4] 邱國秀，歐陽賤姑，王長蓮．重型顱腦損傷病人氣管切開術(shù)后護理與體會[J]．中國醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，8(7)：20.

[5] 何秀曼．氣管切開并發(fā)癥及護理[J]．齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2007，28(19)：2412-2413.