李慶浩 夏東亮 張其海 張 凱 徐永濤 明 明

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院小兒外科，山東 泰安 271000)

隱睪是小兒泌尿外科常見的畸形之一，在男性足月新生兒中隱睪的發(fā)生率為3%～5%，在早產(chǎn)兒中則高達(dá)30%。傳統(tǒng)的隱睪手術(shù)治療常采用腹股溝切口，陰囊內(nèi)固定術(shù)．該術(shù)式對(duì)患兒損傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、易于操作及易于為患者接受等特點(diǎn)，使其在小兒外科中的應(yīng)用越來越廣泛。腹腔鏡技術(shù)在腹股溝不可觸及睪丸的隱睪病例中應(yīng)用已非常廣泛，其起到了探查和治療的雙重作用．療效確切肯定[1,2]。然而，對(duì)于腹股溝可觸及睪丸的隱睪治療．是否選擇腹腔鏡手術(shù)還存在爭(zhēng)議。本資料總結(jié)我科應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)在腹股溝管可觸及睪丸的隱睪中的治療體會(huì), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 20012年7月至2014年7月，我院腹股溝管型隱睪住院患兒中68例，年齡0.8～10歲，平均1.9歲，其中單側(cè)59例，雙側(cè)9例。體重8.5 kg至45 kg，平均12.8 kg。睪丸位置比較靠近內(nèi)環(huán)口的約22例，比較靠近外環(huán)口的10例。均經(jīng)臨床、彩超等方法檢查確診為腹股溝型隱睪，且不伴有兩性畸形或其他泌尿生殖染色體疾病，均排除回縮性睪丸。術(shù)前術(shù)后均未使用過HCG等激素治療。

1.2手術(shù)方法 仰臥位氣管插管全麻，頭低足高15～20°。器械通道建立方法：①雙孔法：臍部建立10 mm通道，置入5 mm帶操作通道的手術(shù)腹腔鏡。再臍水平線患側(cè)較外側(cè)位置建立5 mm或3 mm 操作通道。②三孔法：臍部建立5 mm通道，置入0°內(nèi)窺鏡。臍水平線兩側(cè)較外側(cè)位置建立5 mm或3 mm操作通道。單側(cè)隱睪時(shí)可將健側(cè)操作通道建在下腹位置。建立CO2氣腹，使腹壓達(dá)到8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，進(jìn)氣量2～2.5L/min。近內(nèi)環(huán)處環(huán)形剪開腹膜，自內(nèi)環(huán)到近腎下極處充分松解精索血管及輸精管表面的后腹膜，精索輸精管交匯處周圍的三角形結(jié)締組織及精索輸精管周圍的筋膜組織應(yīng)保護(hù)，盡量不用電刀，防止意外灼傷。中高位腹股溝管型隱睪松解：鞘狀突較寬大及合并斜疝交替牽拉鞘膜內(nèi)壁，同時(shí)在體外上推睪丸，將睪丸升入腹腔，牽住睪丸引帶，仔細(xì)辨認(rèn)輸精管，在遠(yuǎn)離輸精管位置電刀切斷引帶；鞘狀突細(xì)小者剪開內(nèi)環(huán)口，向遠(yuǎn)端分離鞘狀突，拖出深部鞘狀突并打開，顯露睪丸。低位腹股溝管型隱睪的松解：睪丸位置偏低時(shí)，可先在腹腔內(nèi)松解精索血管和輸精管，再將5 mm 0°的腹腔鏡經(jīng)內(nèi)環(huán)口伸入腹股溝管，探查睪丸，繼而安全繞過睪丸伸入陰囊底部。經(jīng)陰囊切口打開鞘膜囊，血管鉗夾住鞘膜囊開口邊緣。經(jīng)鞘膜囊開口提出睪丸，斷掉引帶，充分松解。睪丸下降固定：充分游離精索血管及輸精管，以能將游離睪丸放至對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口為宜。精索過短時(shí)，可將睪丸經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)降入陰囊固定睪丸。在同側(cè)陰囊底部作切口，建立標(biāo)準(zhǔn)肉膜下袋。從同側(cè)Trocar插入3 mm或5 mm抓鉗從腹股溝管內(nèi)環(huán)口穿人，自陰囊切口穿出，經(jīng)陰囊切口沿穿出的抓鉗引入3 mm或5 mm Trocar。通過陰囊Trocar放入無創(chuàng)傷抓鉗，抓住睪丸引帶，緩慢地拉抓鉗和Trocar，直到睪丸被拖出陰囊切口外，鏡下觀察要防止精索扭轉(zhuǎn)和翻轉(zhuǎn)。注意檢查精索緊張度，必要時(shí)需再加以松解。如果合并疝則疝氣針套扎內(nèi)環(huán)口，鞘狀突未閉者不予處理；合并對(duì)側(cè)隱性疝則同時(shí)行疝環(huán)套扎術(shù)。將睪丸放入已造好的肉膜袋內(nèi)，絲線縫合固定睪丸于患側(cè)陰囊底，可吸收線縫合陰囊切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)[3]①良好：睪丸位于陰囊底部，超聲觀察睪丸血運(yùn)正常，無萎縮。②一般：睪丸位于陰囊上極，超聲觀察睪丸血運(yùn)正常，無萎縮。③較差：睪丸萎縮，部分組織有血液供應(yīng)。

2 結(jié) 果

68例腹股溝型隱睪患兒全部腹腔鏡下完成一期睪丸下降固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～110 min，平均45 min。術(shù)中出血2～5 ml。1例腹腔鏡術(shù)后初期并發(fā)患側(cè)陰囊氣腫，術(shù)后自行吸收，無不良影響；2例術(shù)后出現(xiàn)輕度陰囊滲血，1天后自行停止，無不良影響；本組病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后睪丸68例均位于陰囊底部，住院3～5 d。55例B超隨訪2～26個(gè)月(平均8.5個(gè)月)，睪丸位于陰囊底49例，陰囊中部6例，超聲觀察睪丸血運(yùn)正常，無萎縮，無腹股溝斜疝、鞘膜積液的發(fā)生。

3 討 論

1976年，Cortesi首次成功應(yīng)用腹腔鏡診斷腹腔內(nèi)睪丸，其后各地均有報(bào)道[4]。對(duì)腹腔型或者說腹股溝未觸及睪丸的隱睪的腹腔鏡的診治基本已達(dá)成共識(shí)，成為治療首選，因腹腔鏡具有診斷與治療雙重作用。一方面，通過腹腔鏡可探查睪丸部位，并準(zhǔn)確判斷睪丸的發(fā)育情況；另一方面，在明確診斷的情況下，可繼續(xù)進(jìn)一步的治療措施。而腹股溝可觸及睪丸的隱睪占總數(shù)達(dá)80%，能否使用腹腔鏡微創(chuàng)治療？1989年有學(xué)者對(duì)部分低位隱睪采用經(jīng)陰囊手術(shù)方式的微創(chuàng)治療，手術(shù)的成功率為87%[5]；但不適合合并腹股溝斜疝的隱睪。 1995 年 DOCIMO等[6]首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療可觸及的腹股溝隱睪，國(guó)內(nèi)也有學(xué)者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝隱睪[7]，Chang等[8]研究認(rèn)為，治療非腹腔型隱睪無需借助腹腔鏡技術(shù)，傳統(tǒng)開放術(shù)式的治療效果較理想。Riquehne等[9]則認(rèn)為，傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝的開放手術(shù)弊端較多，有一定的手術(shù)并發(fā)癥，且二次手術(shù)率較高，需要借助腹腔鏡手術(shù)。國(guó)內(nèi)一般對(duì)可捫及睪丸的患兒，大都仍建議行陰囊內(nèi)固定術(shù)[10]。最近彭潛龍等報(bào)道腹腔鏡手術(shù)對(duì)于非腹腔型隱睪的治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)[11][12]。對(duì)腹股溝型隱睪治療方法上存在爭(zhēng)議，主要爭(zhēng)議點(diǎn)是傳統(tǒng)開放隱睪手術(shù)手術(shù)熟練，切口不大，效果較理想；腹腔鏡技術(shù)設(shè)備要求高，需要建立氣腹，技術(shù)要求高，需要必要的訓(xùn)練。但是腹腔技術(shù)在發(fā)展、普及，腹腔鏡有著比傳統(tǒng)手術(shù)明顯的優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)開放手術(shù)需要解剖腹股溝管，易剝離輸精管周圍組織過多導(dǎo)致輸精管蠕動(dòng)障礙而失去輸送精子的能力。形成功能性梗阻。增加患兒不育的可能性[13]。對(duì)位置較高的睪丸，因切口限制而在盲視下腹膜后操作，精索血管松解不夠充分、不夠安全，易導(dǎo)致睪丸下降帶有張力，睪丸血供受影響，其最終可能導(dǎo)致睪丸萎縮或復(fù)發(fā)。

腹腔鏡技術(shù)明顯的優(yōu)勢(shì)：①切口更小，更隱蔽,美容效果好，,睪丸可像正常兒童一樣位于陰囊下部， 腹部傷口愈合后無明顯瘢痕， 對(duì)患兒心理發(fā)育無影響。②在腹腔鏡放大下直視下分別充分游離精索血管及輸精管，必要時(shí)可達(dá)腎下極，盡量避免了對(duì)輸精管及精縮血管的損傷，使得精索有足夠長(zhǎng)度，睪丸能在無張力情況下，下降固定于陰囊底部，減少了睪丸萎縮、回縮的可能。③對(duì)于雙側(cè)隱睪患者，可同時(shí)完成雙側(cè)手術(shù)。④在直視下行睪丸下降固定，可避免精索扭轉(zhuǎn)。⑤睪丸由腹股溝管下降固定，不破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，損傷小。⑥對(duì)于合并腹股溝疝可同時(shí)疝環(huán)套扎；術(shù)中同時(shí)探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口情況，如存在隱形疝或鞘狀突未閉一并行套扎手術(shù)。⑦術(shù)后患兒疼痛反應(yīng)輕微，可早下床活動(dòng)，恢復(fù)快。該術(shù)式我們開展68例，總結(jié)遇到的問題及解決方案：①睪丸位于腹股溝中部，腹股溝睪丸可能并不能順利拉入腹腔，此時(shí)禁忌盲目牽拉而導(dǎo)致精索血管損傷，應(yīng)在內(nèi)環(huán)扣游離并打開鞘狀突，一般將睪丸順利拉入腹腔。②離斷睪丸引帶時(shí)，要注意是否存在附睪分離的情況，仔細(xì)辨認(rèn)，避免誤傷附睪與輸精管，對(duì)于引帶較長(zhǎng)，判斷對(duì)睪丸下降不限制的可以不離斷引帶。③本組腹腔鏡處理低位隱睪的感受：睪丸位于近外環(huán)口位置，占本組病人的14.7%(10/68), 可先在腹腔內(nèi)松解精索血管和輸精管，再將5mm 0°的腹腔鏡經(jīng)內(nèi)環(huán)口伸入腹股溝管，探查睪丸，繼而安全繞過睪丸伸入陰囊底部。在腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)陰囊底切口打開鞘膜囊，血管鉗夾住鞘膜囊開口邊緣。經(jīng)鞘膜囊開口提出睪丸，切斷引帶，充分松解精索，與腹內(nèi)游離精索貫通，完成睪丸固定。腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)：低位隱睪下降固定后，部分腹腔內(nèi)精索血管也常有緊繃現(xiàn)象。這說明低位隱睪也有充分松解精索的必要，緩解精索張力。④對(duì)于肥胖及較大年齡患兒，在隧道經(jīng)過腹股溝管時(shí)，從內(nèi)環(huán)口下行，血管鉗可能不能達(dá)到陰囊，不必強(qiáng)行下行，可從陰囊底部作切口，外用血管鉗向上分離，內(nèi)外血管鉗會(huì)合進(jìn)入腹腔，即可把睪丸拉入陰囊。⑤腹腔鏡下睪丸固定術(shù)中是否縫合內(nèi)環(huán)口腹膜，多數(shù)人認(rèn)為不必縫合[14]。我們的方法是，如果合并有腹股溝斜疝者，予以疝氣針套扎疝環(huán)，余不縫合腹膜。國(guó)內(nèi)馮曉川等[15]報(bào)道未閉合內(nèi)環(huán)口比例達(dá)96～97%。在本組病例中，合并鞘狀突未閉者占94.1%(64/68),其中合并疝占20.6%(14/68),術(shù)后除1例初期并發(fā)患側(cè)陰囊氣腫外，無斜疝或鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生，說明了腹腔鏡手術(shù)安全性和合理性。

本組隨訪結(jié)果：55例彩超隨訪2～26個(gè)月(平均8.5個(gè)月)，49例睪丸位于陰囊底，6例睪丸位于陰囊中部，超聲觀察睪丸血運(yùn)正常，未見萎縮，無腹股溝斜疝、鞘膜積液的發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝型隱睪患者，安全、可靠，具有美觀、 操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，睪丸回縮幾率低。同時(shí)，對(duì)并發(fā)腹股溝斜疝或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝的患者，可以同時(shí)治療，避免了可能進(jìn)行的二次手術(shù)。 該術(shù)式具備進(jìn)一步推廣條件，并可作為治療小兒腹股溝型隱睪的首選方法。

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