曾 榮 王 燕 胡 華 寇志剛

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，長沙，410007)

周德生教授任湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心腦血管病學(xué)會副主任委員，湖南省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會委員，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作二十余年，對于多發(fā)性硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療有其獨到的學(xué)術(shù)見解和豐富的臨床經(jīng)驗，取得了滿意的治療效果。2009年5月至2011年12月期間診療多發(fā)性硬化患者的42例269診次，茲總結(jié)介紹如下。

1 多發(fā)性硬化病機特點

多發(fā)性硬化是以一種以腦或脊髓白質(zhì)炎性脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為視力障礙，肢體無力，感覺異常，共濟失調(diào)，口齒不清，眩暈，大小便功能失調(diào)等自主神經(jīng)功能障礙，精神癥狀及認(rèn)知功能障礙等，癥狀因人而異，嚴(yán)重程度也不盡相同，有些癥狀可能會減輕或消失，消失后也可能再次發(fā)作，或者產(chǎn)生新的癥狀，體現(xiàn)出空間和時間的多發(fā)性;病情繼續(xù)惡化，最后可使患者吞咽困難，致殘及臥床不起。其以女性為多發(fā)，男女發(fā)病比例為1∶2，復(fù)發(fā)－緩解型多發(fā)性硬化是臨床最常見的類型［1］。

周教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出多發(fā)性硬化以視力障礙為主表現(xiàn)為視力下降、視野缺損的屬“視瞻昏渺”“弱視”;以肢體無力或癱瘓、共濟失調(diào)、感覺異常為主的屬“痿癥”“骨繇”“麻木”“眩暈”;以汗腺、膀胱、直腸、性功能障礙為主的屬“汗癥”“遺尿”“癃閉”“便秘”“陽痿”;有精神癥狀及認(rèn)知功能障的屬“郁病”“癡呆”。其病因病機不外三端:1)內(nèi)因為主。先天不足，稟賦虛弱，髓?？仗?，氣化不及兼氣機紊亂，風(fēng)毒濕燥痰瘀諸濁邪內(nèi)蘊，或胎毒內(nèi)蘊，更易與濁邪交冱，蓄勢待發(fā)。2)外因啟動。凡外感六淫、疫毒，或不潔食物、藥物、毒物、疫苗、蟲咬等，無論從口鼻或奏理而入，皆傷形氣，引動邪伏。3)其他如妊娠分娩、外傷動擾、七情內(nèi)傷、勞逸過度、環(huán)境調(diào)適失和等皆為廣義外因，致氣機紊亂，或產(chǎn)生濁邪，或引動伏邪。明李延《醫(yī)學(xué)入門》指出:“諸髓皆屬于腦，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”“督脈起于下極之俞，并于脊里”，起著輸送精髓充實于腦和總督諸陽氣的作用，從而成為精髓與陽氣升降出入腦的通路，故多發(fā)性硬化的病位在奇恒之腑中所說的腦、髓和督脈，多發(fā)性硬化為標(biāo)實本虛之證，本虛以脾腎虛為甚，兼及心肝虛，故肢體痿廢不用，眩暈麻木，視弱視岐;加以感受濁毒之邪為標(biāo)實，故病情纏綿難愈，且反復(fù)發(fā)作?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”濕性重濁，脾虛濁毒日久，或從熱化或從寒化，土不生金，木乘水侮，木火橫逆生風(fēng)，濕濁滂流生痰，由經(jīng)脈而傷及筋肉內(nèi)傳腑臟，故變癥叢生，使病情更加復(fù)雜化。多發(fā)性硬化的病機特點為虛實夾雜，彼此消長，流注無序。由于奇恒之府藏而不瀉，奇經(jīng)氣血由經(jīng)絡(luò)滲灌，臟腑為機體功能之發(fā)軔，故一且外因啟動內(nèi)因，外邪招搖，濁毒內(nèi)生，濁毒裹結(jié)，耗傷氣精。濁邪流注虛位，此虛彼實，此實彼虛，故病灶多發(fā)、范圍不定、病情反復(fù)、類型不一、纏綿難愈。濁邪內(nèi)蘊閉結(jié)成痹;濁邪流注數(shù)變?nèi)麸L(fēng)，然流注之處必成虛邪裹結(jié)之地，故亦為痹。因此，多發(fā)性硬化的中醫(yī)病名仿《素問》“腦風(fēng)”“眾痹”“腦髓消”等，周教授以“腦髓痹”稱之［2］。周教授通過對223例多發(fā)性硬化患者的四診資料統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)其辨證分型以濕熱阻絡(luò)、氣血虧虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)為多見［3］。

2 多發(fā)性硬化用藥特點

采用頻數(shù)分析和R型聚類分析對42例多發(fā)性硬化患者269診次的處方用藥進行統(tǒng)計學(xué)處理，總結(jié)出周教授治療多發(fā)性硬化的用藥頻數(shù)，其按頻數(shù)(次)由高到低排序具體如下:白花蛇舌草(189)、石楠藤(164)、連翹(141)、甘草(113)、青葙子(112)、白僵蠶(104)、白茅根(99)、南沙參(91)、忍冬藤(89)、黃芪(85)、生地黃(85)、茯苓(76)、木瓜(75)、全蝎(75)、土茯苓(74)、黃芩(72)、石菖蒲(69)、玄參(68)、膽南星(64)、天竺黃(63)、虎杖(62)、藿香(58)、桃仁(57)、地骨皮(56)、黃精(54)、密蒙花(54)、佩蘭(53)、法半夏(53)、桑枝(50)、萆薢(49)、川牛膝(46)、薏苡仁(44)、鉤藤(43)、王不留行(40)、七葉一枝花(39)、紅花(36)。主要分類為清熱解毒、芳化濕濁，益氣健脾、養(yǎng)陰益腎以及祛風(fēng)、熄風(fēng)、利尿、瀉下、化濁、解毒、化痰、活血等。

運用中醫(yī)理論對統(tǒng)計結(jié)果進行分析，周教授治療多發(fā)性硬化的藥物配伍規(guī)律治療總綱為急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼顧。急性發(fā)作或復(fù)發(fā)者當(dāng)清熱解毒、芳化濕濁為主，兼顧癥狀而配伍祛風(fēng)、熄風(fēng)、利尿、瀉下，緩解期則益氣健脾、養(yǎng)陰益腎為主，兼顧癥狀而配伍化濁、解毒、化痰、活血，且以標(biāo)本兼顧貫穿始終。

2.1 清熱解毒兼化濕，芳香化濕兼清熱，使?jié)駸岫拘巴瑫r化解 周教授治療多發(fā)性硬化使用清熱藥的平均頻率為31.3%，其中多為清熱解毒類藥物，君藥多擇用白花蛇舌草、連翹、青葙子三味藥物。其中白花蛇舌草清熱解毒力雄，且有利濕化濁之功效，兼顧清熱利濕兩端，在組方用藥中占主導(dǎo)地位，多配伍白茅根、土茯苓、薏苡仁、虎杖、七葉一枝花、鴉膽子;或者配伍于芳香化濕類藥物如常用藥對藿香與佩蘭，以其辛散芳香之性，散表邪化里濕，促進脾胃功能運化，消除濕濁。特別是鴉膽子苦寒有小毒，歸大腸、肝經(jīng)，清熱、燥濕、解毒，民國張錫純有每服二十五粒，極多至五十粒的經(jīng)驗，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂:“鴉膽子，性善涼血止血，兼能化瘀生新”，“鴉膽子不但善利下焦，即上焦有虛熱者，用之亦妙”。周教授治療多發(fā)性硬化急性發(fā)作或復(fù)發(fā)者使用鴉膽子(5～10 g)與配方中藥同煎內(nèi)服，謂鴉膽子大苦大寒為濕濁熱毒之要藥，入三焦亦入心包腦絡(luò)，入氣分亦入營血，臨床應(yīng)用時必須以舌苔黃厚膩或灰厚膩為指征，并注意其不良反應(yīng)。連翹者入心、肺二經(jīng)，善清心火，散肺熱，祛上焦之熱毒，多配伍黃芩、梔子、忍冬藤、蓮子心、青蒿;再者本病多侵及目系，而至眼痛、眼脹、視力改變，故周教授多用青葙子入肝經(jīng)，清肝瀉火以明目，多配伍密蒙花、谷精草、菊花、鉤藤、青黛、龍膽草、蟬蛻。其熱邪灼傷陰津者，配伍生地黃、白芍、南沙參、黃精、石斛、玉竹、玄參，清熱涼血養(yǎng)陰，更防止清熱化濕傷陰。

2.2 益氣健脾，兼養(yǎng)陰益腎，乃培本固源大法 周教授治療多發(fā)性硬化使用益氣養(yǎng)陰健脾補腎藥的平均頻率為31.1%，周教授主張本病之肢體無力，活動障礙，責(zé)之于脾，脾者在體合肌肉而主四肢，且為后天之本，氣血生化之源。脾病則肢體痿軟無力，故此用甘草、黨參、黃芪、茯苓益氣健脾，配合南沙參、黃精養(yǎng)陰生津。其中較大劑量使用甘草(10～30 g)，甘草在本病緩解期中除了有益氣健脾、調(diào)和諸藥之功效外，還有發(fā)揮出其緩急止痛之能，對于四肢攣急疼痛有很好的緩解作用。兼腎虛者，選擇配伍生地黃、玄參、杜仲、桑寄生、紫石英、淮牛膝、何首烏。

2.3 根據(jù)辨證情況，靈活配伍利尿、瀉下、祛風(fēng)、化痰、活血藥物 利尿藥物如通草、車前草、白茅根、葶藶子等;瀉下藥物如大黃、草決明、火麻仁等;祛風(fēng)藥物如防風(fēng)、荊芥、桑葉、菊花、天麻、鉤藤、白僵蠶、全蝎等;化痰藥物如天竺黃、膽南星、石菖蒲、法半夏、浮海石等;活血藥物如桃仁、紅花、王不留行、川牛膝、川芎、乳香、沒藥等。病程日久每見痰瘀互結(jié)痹阻脈絡(luò)，周教授主張治療上多用藤莖類藥物驅(qū)風(fēng)通絡(luò)，如石楠藤、忍冬藤、海風(fēng)藤、首烏藤、威靈仙、秦艽、木瓜、萆薢、桑枝等，特別喜用石楠藤(30～60 g)，石楠藤辛溫歸肝脾經(jīng)，主要有祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)、強腰膝、除痹痛之功效，為治療多發(fā)性硬化重要藥物。

2.4 隨癥加減 由于本病的在時間上及空間上的多發(fā)性，故其在臨床表現(xiàn)上亦呈現(xiàn)出多樣性，周教授根據(jù)不同的病癥情況，予以相應(yīng)的藥物加減對癥治療。神智障礙者，擇用人工麝香、人工牛黃、熊膽、竹瀝、姜汁之類;運動感覺障礙者，擇用石楠藤、忍冬藤、首烏藤、海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤、威靈仙、桂枝、姜黃、皂角刺等，以及白僵蠶、全蝎、蜈蚣、白花蛇、土鱉蟲等;麻木震顫或者有束帶感者多用雞血藤、全蝎、白僵蠶等;感覺冷或痛者多用延胡索、桂枝、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)、紫石英、附子等;尿便失禁者，擇用炙麻黃、五味子、五倍子、金櫻子、益智仁、桑螵蛸、雞內(nèi)金、鹿角霜、山藥、烏梅、龍骨、訶子等;尿便困難者，擇用車前子、牽牛子、葶藶子、漢防己、大黃、芒硝、番瀉葉等;視力障礙者，擇用青葙子、密蒙花、蟬蛻、谷精草、牛蒡子、夏枯草、晚蠶沙等;吞咽構(gòu)音障礙者，擇用石菖蒲、遠(yuǎn)志、桔梗、木蝴蝶、穿山甲等;共濟失調(diào)者，擇用人參、紫河車、益智仁、鹿茸、龜甲、鱉甲等;抑郁者多用柴胡、炒橘核、甘松、合歡皮、玫瑰花、郁金、九香蟲等;睡眠障礙者多用生牡蠣、珍珠母、龍齒、龍膽草、首烏藤、酸棗仁、柏子仁等。

2.5 結(jié)合藥性理論選藥組方 如鹿茸、黃芪、細(xì)辛、附子、枸杞子入督脈;巴戟天、川芎、王不留行、檳榔、丹參入沖脈;穿山甲、防己、澤蘭入陽蹺脈;黃芪、桂枝、茴香入陽維脈;人參、黃芪、靈芝益氣;黃精、何首烏、石斛滋陰;淫羊藿、鎖陽、鹿茸溫陽;阿膠、當(dāng)歸、干地黃補血;白芷、細(xì)辛、連翹疏風(fēng);白花蛇、蜈蚣、川烏搜風(fēng);白蒺藜、鉤藤、天麻熄風(fēng);犀角、鴉膽子、檳榔、忍冬藤、山海棠、雷公藤解毒;川牛膝、川芎、穿山甲、天南星、萆薢、木瓜祛瘀痰濁毒而能升降，故周教授臨床治療多發(fā)性硬化以歸奇經(jīng)藥物、動物類藥物、藤類藥物、辛香類藥物為常用藥物。

2.6 通過現(xiàn)代藥理研究選藥組方 多發(fā)性硬化為自身免疫性疾病，其免疫應(yīng)答主要體現(xiàn)于T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究某些中藥有免疫調(diào)節(jié)作用，為方便多發(fā)性硬化患者間斷或長期臨床應(yīng)用，這些中藥或其有效成分制劑如雷公藤多苷片(雷公藤［4］)、昆明山海棠片(昆明山海棠［5］)、草烏甲素片(烏頭［6］)、正清風(fēng)痛寧片(青風(fēng)藤［7］)、羚羊角膠囊(羚羊角)、首烏片(制何首烏［8］)、濃縮北芪片(黃芪［9］)、人參片(人參)、人胎盤片(紫河車)、靈芝片(靈芝)等也常作為輔助用藥選擇。

3 結(jié)語

多發(fā)性硬化是一種慢性病，目前西醫(yī)治療多發(fā)性硬化以糖皮質(zhì)激素、大劑量免疫球蛋白、β－干擾素、免疫抑制劑為主［10］，以減少癥狀復(fù)發(fā)、減緩疾病進程、提高生活質(zhì)量為目的。急性發(fā)作或復(fù)發(fā)者采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，緩解期可以單用中醫(yī)治療方法;短期用藥采用中藥湯劑，長期用藥采用丸劑、膠囊劑、片劑、顆粒劑。周教授認(rèn)為多發(fā)性硬化使用激素治療時或治療后，以陰虛燥毒論治;使用免疫抑制劑治療時或治療后，以陽虛濕毒論治;血漿置換治療后內(nèi)毒銳減，以陰陽兩虛論治。臨床上，結(jié)合多發(fā)性硬化的病理生理、病程、分型、伴發(fā)疾病和西醫(yī)治療經(jīng)過，參照中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗，可以大大提高多發(fā)性硬化的治療效果并減少其后遺癥。

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