王 純，陳 健，王 修，金 剛，張北光，孫志強(qiáng)，于士龍

(吉林省腫瘤醫(yī)院 介入科，吉林 長春，130012)

近年來，伴隨惡性腫瘤患者生存期的延長，骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床發(fā)病率也隨之上升，尤其以椎體轉(zhuǎn)移瘤多見，約占骨轉(zhuǎn)移瘤44%。其中，溶骨性轉(zhuǎn)移瘤比例高達(dá)82%[1]。在臨床上已成為影響晚期腫瘤患者生存質(zhì)量及生存期的重要因素。隨著介入微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺骨水泥椎體成形術(shù)(PVP)的出現(xiàn)，以及CT技術(shù)在PVP手術(shù)及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用，溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤治療取得了良好的進(jìn)展。本文觀察了利用的3D-CT掃描評估PVP治療溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤的療效，并對PVP操作技術(shù)做一定探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月—2014年7月于吉林省腫瘤醫(yī)院收治的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者46例，均經(jīng)病理證實為惡性腫瘤，并經(jīng)X線攝片、CT、MRI或ECT檢查證實有溶骨性破壞，并有相應(yīng)部位疼痛，影像學(xué)資料均表現(xiàn)為受累椎體的溶骨性破壞。其中男20例，女26例；年齡34～85歲，平均(67.8±14.6)歲；所患腫瘤情況：肺癌17例，肝癌14例，腸癌2例，腎癌2例，鼻咽癌2例，食管癌1例，乳癌1例，腮腺癌1例，轉(zhuǎn)移癌6例；按WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：重度疼痛6例，中度疼痛28例，輕度疼痛12例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖及影像學(xué)檢查基本正常。46例患者均行病變部位CT、MRI檢查，行碘過敏試驗及俯臥位耐受力訓(xùn)練。準(zhǔn)備日本八光公司菱形骨穿刺針、骨科專用不銹鋼錘，骨水泥以粉狀甲基丙烯酸樹脂多聚體(PMMA)：液態(tài)甲基丙烯酸樹脂單體(MMA)為2∶1比例調(diào)配。影像設(shè)備采用美國GE公司Innova-3100型大平板數(shù)字減影血管造影機(jī)。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，利多卡因局部浸潤麻醉。根據(jù)病變部位的CT或MRI圖像，術(shù)前擬定穿刺角度。并配合數(shù)字減影血管造影(DSA)3D-CT側(cè)位透視，觀察椎體曲度確定進(jìn)針路徑。正位經(jīng)患者側(cè)椎弓根外側(cè)緣內(nèi)入路穿刺至接近椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視下僅需進(jìn)針，針尖到達(dá)病變椎體前1/3，行3D-CT掃描成像，明確進(jìn)針路徑及針尖位置，并行DSA造影觀察引流靜脈叢情況。骨水泥進(jìn)入黏稠期時，以1 mL骨水泥專用帶螺旋高壓注射器緩慢推注。推注過程采取側(cè)位透視下嚴(yán)密監(jiān)視骨水泥后溢及靜脈引流情況，以骨水泥分布未超過椎體前后緣及無靜脈引流為限。針對伴有椎弓根破壞的椎體，采用“退針進(jìn)芯法”治療，即在骨水泥凝固前逐漸退針至椎弓根前緣，進(jìn)針芯1/2繼續(xù)退針至椎弓根后緣過程中將針芯完全推入，將針管內(nèi)剩余骨水泥置入針道內(nèi)，形成椎弓根針道骨水泥鑄形并與椎體內(nèi)骨水泥固化成一體，進(jìn)一步加強(qiáng)椎弓根穩(wěn)定性，防止針道出血發(fā)生。再行3D-CT掃描成像觀察骨水泥分布情況，決定是否行對側(cè)雙針?biāo)ㄈ?。于術(shù)后1周進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察骨水泥用量，術(shù)前與術(shù)后1周止痛效果總有效率，及手術(shù)并發(fā)癥。

1.5 止痛效果評定

止痛效果分為完全緩解(CR): 治療后完全無痛；部分緩解(PR): 疼痛較治療前明顯減輕；輕度緩解(MR): 疼痛較治療前減輕，但仍感明顯疼痛；無效(NC): 疼痛與治療前比較無變化或加重。止痛效果總有效率為: (CR+PR)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 骨水泥用量

全組46例共62個椎體(單側(cè)針: 44例次，雙側(cè)針18例次)。單個椎體骨水泥注入量2.0～5.0 mL，平均(3.6±0.4) mL。

2.2 止痛效果

所有患者中，CR 18例，PR 24例，MR及NR 4例。止痛總有效率為91.3%(42/46)。

2.3 并發(fā)癥

所有患者中，發(fā)生骨水泥椎體外漏及引流靜脈灌注滲漏8例，滲漏率為17.4%(8/46)。本研究未出現(xiàn)重要臟器栓塞及神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥。

3 討 論

PVP目前已成為椎體良、惡性腫瘤和骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效治療手段，對椎體轉(zhuǎn)移瘤的鎮(zhèn)痛和加強(qiáng)椎體強(qiáng)度方面療效顯著[3-4]。關(guān)于鎮(zhèn)痛機(jī)制，普遍認(rèn)為可能與PMMA聚合時的熱反應(yīng)有關(guān)，熱反應(yīng)可使腫瘤發(fā)生壞死，也可使神經(jīng)末梢變性壞死，從而使痛覺消失[5]。Li等[6]認(rèn)為部分未聚合的PMMA單體所產(chǎn)生的毒性反應(yīng)也可能是腫瘤和神經(jīng)末梢壞死的原因。

骨水泥用量是手術(shù)關(guān)鍵。研究證實PVP的止痛效果與骨水泥的注射量不成比例[7]，而并發(fā)癥的發(fā)生率顯然與骨水泥的注射量的增加有關(guān)[8]。Belkoff等[9]的尸體研究結(jié)論為腰椎、胸腰段及胸椎各椎體至少需要4.4 mL、3.1 mL和2.5 mL骨水泥才能恢復(fù)椎體的強(qiáng)度。Cotton等[10]認(rèn)為注射量平均為腰椎7.0 mL、胸椎5.5 mL、頸椎2.5 mL。本院采用美國GE公司Innova 3100數(shù)字化平板血管造影機(jī)的3D-CT成像掃描引導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確掌握栓塞劑量及骨水泥彌散分布情況，決定是否行對側(cè)雙針?biāo)ㄈ?。結(jié)果本研究使用的骨水泥量為2.0～5.0 mL，低于上述報道。另目前國內(nèi)外報道PVP治療惡性腫瘤疼痛性椎體壓縮骨折止痛一般總有效率為59%～86%[11]，而本研究在DSA 3D-CT引導(dǎo)下的PVP術(shù)病例疼痛緩解總有效率91.3%，優(yōu)于前者。上述結(jié)果表明3D-CT掃描成像應(yīng)用于PVP過程可增加手術(shù)準(zhǔn)確性和有效性，減少術(shù)者術(shù)后疼痛。

另一方面，由于臨床操作時穿刺定位偏差，不能清晰判斷骨水泥的分布，容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，或者難以判斷術(shù)后疼痛或其他神經(jīng)并發(fā)癥與骨水泥分布有無直接關(guān)系。骨水泥外漏并發(fā)癥相對較常見[12]，與注射骨水泥的量呈正相關(guān)。4%可出現(xiàn)神經(jīng)根病變癥狀，偶有神經(jīng)根或周圍組織熱損傷等并發(fā)癥致疼痛一過性加重[13]。DSA 3D-CT掃描成像可在手術(shù)全過程中隨時實現(xiàn)病變椎體三維重建[14]，多角度觀察病變部位及骨質(zhì)破壞情況、進(jìn)針路徑、針尖位置，可以從不同的角度詳細(xì)了解骨水泥注射后的分布和彌散狀態(tài)，特別是可以及時了解椎體周圍軟組織、靜脈及椎管內(nèi)是否有骨水泥泄露、泄露量，從而判斷手術(shù)療效和出現(xiàn)并發(fā)癥的概率[15]。本研究僅觀察到骨水泥滲漏并發(fā)癥，且發(fā)生率為13%，低于文獻(xiàn)報道[16]。表明DSA 3D-CT成像術(shù)對PVP的安全性和手術(shù)效果評價是相當(dāng)有益。

至于單個椎體是否需作雙側(cè)注射，研究[17]認(rèn)為60%～65%的壓縮性骨折患者僅從單側(cè)注射就可將對側(cè)充盈，僅35%～40%的患者需雙側(cè)注射。本組單側(cè)注射(44/62)70.9%，至于是否行雙側(cè)進(jìn)針，作者認(rèn)為應(yīng)取決于骨質(zhì)破壞程度及破壞范圍。一般溶骨性破壞嚴(yán)重者，骨水泥易于彌散，單側(cè)進(jìn)針骨水泥分布超越椎體中線者，完全可以得到滿意療效。

總之，PVP對于椎體轉(zhuǎn)移瘤的鎮(zhèn)痛效果及恢復(fù)椎體穩(wěn)定性方面臨床療效顯著，利用3D-CT成像技術(shù)的優(yōu)勢特點，可有效降低PVP術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著先進(jìn)醫(yī)療影像設(shè)備地快速更新，椎體成形術(shù)也將隨之得到進(jìn)一步完善及發(fā)展，以期提高介入醫(yī)師在PVP術(shù)中所需的清晰度，進(jìn)一步提高介入治療效率，降低手術(shù)風(fēng)險。

[1] Polascik T J. Bisphosphonates in oncology: evidence for the prevention of skeletal events in patients with bone metastases[J]. Drug Des Devel Ther，2009，3(1): 27.

[2] World Health Organization (WHO). Cancer Pain Relief and Palliative Care: Report of a WHO Expert Committee[M]. World Health Organ Tech Rep Ser，1990，804: 1.

[3] Salapura V，Jeromel M. Minimally invasive (percutaneous) treatment of metastatic spinal and extraspinal disease-a review[J]. Acta Clin Croat，2014，53(1): 44.

[4] Rastogi R，Patel T，Swarm R A. Vertebral augmentation for compression fractures caused by malignant disease[J]. J Natl Compr Canc Netw，2010，8(9): 1095.

[5] Garland P，Gishen P，Rahemtulla A. Percutaneous vertebroplasty to treat painful myelomatous vertebral deposits-long-term efficacy outcomes[J]. Ann Hematol，2011，90(1): 95.

[6] Li Z，Kawamura K，Kawashita M，et al. In vitro assessment of poly (methylmethacrylate)-based bone cement containing magnetite nanoparticles for hyperthermia treatment of bone tumor[J]. J Biomed Mater Res A，2012，100(10): 2537.

[7] 蘇廠堯，謝文偉，李再學(xué). 經(jīng)皮椎體成形術(shù)緩解椎體壓縮性骨折疼痛的臨床應(yīng)用[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(13)，1059.

[8] 彭小忠，陳 明，武振國，等. 經(jīng)皮椎體成形102例中22例骨水泥滲漏原因[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(8): 1515.

[9] Belkoff S M，Mathis J M，Jasper L E，et al. The biomechanics of vertebroplasty: the effect of cement volume on mechanical behavior[J]. Spine，2001，26: 1537.

[10] Cotten A，Dewatre F，Cortet B，et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up[J]. Radiology，1996，200(2): 525.

[11] 鄧剛，何仕成，滕皋軍，等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體惡性腫瘤[J]. 介入放射學(xué)雜志，2005,14(3): 261.

[12] 鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，等. 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因及預(yù)防[J]. 中國矯形外科雜志，2014，22(4): 294.

[13] Lai P L，Tai C L，Chen L H，et al. Cement leakage causes potential thermal injury in vertebroplasty[J]. BMC Musculoskelet Disord，2011，12(1): 116.

[14] 徐霖，楊守俊，陳平有，等. DSA類CT成像技術(shù)在經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 放射學(xué)實踐，2009，24(11): 1254.

[15] Abe Y，Sato S，Kato K，et al. A novel 3D guidance system using augmented reality for percutaneous vertebroplasty: technical note[J]. J Neurosurg Spine，2013，19(4): 492.

[16] 顧一峰，吳春根，程永德，等. 旋轉(zhuǎn)DSA的軟組織斷層重建技術(shù)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)后并發(fā)癥診斷中的價值[J]. 介入放射學(xué)雜志，2006，15(9): 547.

[17] 馬貴福，錢耀文，劉林，等. 單雙側(cè)椎體后凸成形骨水泥注入修復(fù)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的薈萃分析[J]. 中國組織工程研究，2014，18(34): 5566.