陳慶豐

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州，225001)

感染性休克，又稱膿毒性休克，是ICU多見和治療較困難的一類休克。全世界每年大約1 000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克，同時(shí)這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。近年來，在抗感染治療和器官功能支持方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但嚴(yán)重感染的病死率仍然高達(dá)20%～63%[1]。如何進(jìn)一步降低感染性休克患者的病死率，提高感染性休克患者的搶救成功率仍然是ICU醫(yī)師不斷努力解決的醫(yī)學(xué)難題。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，針對(duì)感染性休克的救治指南不斷更新，感染性休克的救治成功率得到一定程度的提升。然而，在感染性休克的液體復(fù)蘇治療方面仍然尚無明確的定論。如何合理的進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，避免復(fù)蘇不足或復(fù)蘇過度，依舊是臨床亟待解決的問題。中心靜脈壓(CVP)以其監(jiān)測(cè)方便在臨床廣泛推廣及應(yīng)用。本文回顧性分析本院東區(qū)ICU在2013年1—12月?lián)尵戎委煹?3例感染性休克患者，評(píng)價(jià)中心靜脈壓在感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入病例28例，排除5例，符合條件23例。其中男15例，女8例，平均年齡62.5歲；平均APACHEⅡ評(píng)分 25.8分，預(yù)期平均生存概率53.7%，死亡概率46.3%。感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床上有明確的感染; ② 有全身炎癥反應(yīng)(SIRS)存在; ③ 收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較原基礎(chǔ)值下降的幅度>40 mmHg至少1 h，或血壓依賴輸液或藥物維持; ④ 有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(<30 mL/h)>1 h，或有急性神志障礙[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性休克診斷明確24 h后進(jìn)入ICU進(jìn)一步搶救、入住ICU搶救治療<6 h死亡、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)中慢性健康狀況中所指的嚴(yán)重器官功能障礙或免疫功能受損病史中的任何一項(xiàng)[① 肝臟:肝活檢證實(shí)有肝硬化及門靜脈高壓；有門靜脈高壓導(dǎo)致的上消化道出血史；或有肝功能衰竭/肝性腦病/肝性昏迷病史; ② 心血管:紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí); ③ 呼吸:慢性限制性、阻塞性或血管性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重活動(dòng)受限，如不能上樓或做家務(wù)；或具有慢性低氧血癥、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(>40 mmHg)或呼吸機(jī)依賴史; ④ 腎臟:正在接受慢性透析治療; ⑤ 免疫功能受損:患者已接受了可抑制抗感染能力的治療。如免疫抑制劑、化療、放療、長(zhǎng)期或近期使用大劑量類固醇，或患有足以抑制患者抗感染能力的疾病，如白血病、淋巴瘤、艾滋病(AIDS)等]、救治過程中家屬要求放棄治療。

1.2 方法

所有入選病例在感染性休克診斷確立后立即依據(jù)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克指南實(shí)施中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)下包括液體復(fù)蘇在內(nèi)的早期集束化治療及目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)。

2 結(jié) 果

CVP指導(dǎo)下液體復(fù)蘇在內(nèi)的早期集束化治療及EGDT結(jié)果顯示，23例感染性休克病例28 d死亡8例，死亡率34.8%，明顯低于預(yù)期平均死亡率46.3%，與同期感染性休克患者搶救成功率相近。

3 結(jié) 論

嚴(yán)重全身性感染及感染性休克是ICU患者的首要死亡原因[2]。全球拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)先后于2004和2008年發(fā)布了嚴(yán)重全身性感染與感染性休克的治療指南[3]，近期更新的2012年指南再次對(duì)全身性感染與感染性休克的某些關(guān)鍵診治措施提出了重要的修改意見[4-6]。早期集束化治療/目標(biāo)導(dǎo)向治療已成為嚴(yán)重膿毒癥，特別是感染性休克的指南性治療，可有效提高嚴(yán)重膿毒血癥的搶救成功率。

隨著對(duì)休克病理生理本質(zhì)認(rèn)識(shí)的深入，作者認(rèn)識(shí)到無論是否出現(xiàn)血壓的降低，只要患者存在著有效循環(huán)的異常，即已發(fā)生休克，需要給予液體治療。液體復(fù)蘇是感染性休克重要的循環(huán)支持手段，是ICU中復(fù)蘇技術(shù)的基石。通過液體治療增加有效循環(huán)血容量改善組織灌注，維持組織細(xì)胞氧供需平衡，降低感染性休克患者的病死率[7-8]。恰當(dāng)及時(shí)的液體復(fù)蘇作為感染性休克的首要治療措施得到公認(rèn)。液體復(fù)蘇不足和液體復(fù)蘇過度都影響生存率。在感染性休克液體復(fù)蘇過程中，盲目的液體復(fù)蘇往往導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如心血管并發(fā)癥、腦水腫、腹腔室間隔綜合征、肺水腫、腎功能不全、呼吸功能不全甚至機(jī)械通氣等，加重病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。因而，需要對(duì)重癥患者的血管內(nèi)容量及其補(bǔ)液反應(yīng)有一個(gè)正確的評(píng)估。

容量負(fù)荷試驗(yàn)仍然是目前臨床中最為常用的方法，CVP和PAWP在經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)中仍具有重要的臨床價(jià)值[10]。因此臨床常用中心靜脈壓(CVP)等來進(jìn)行患者容量負(fù)荷的評(píng)判。中心靜脈壓(CVP)作為一個(gè)壓力性指標(biāo)，常用于反映右心室的前負(fù)荷，這是由于CVP與心臟前負(fù)荷(即右室舒張末容積)呈正相關(guān)關(guān)系，因此臨床上常常根據(jù)CVP的數(shù)值判斷循環(huán)容量。盡管多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)顯示，CVP與心室舒張末期容積的關(guān)系受到心臟順應(yīng)性、血管緊張度的影響，同時(shí)還與胸腔內(nèi)壓、正壓通氣參數(shù)設(shè)置，自主呼吸強(qiáng)度以及心臟后負(fù)荷密切相關(guān)。單個(gè)的CVP數(shù)據(jù)由于受到上述影響因素的影響，對(duì)血容量的判讀價(jià)值有限。準(zhǔn)確性及敏感度不及胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、每搏量變異度(SVV)、脈壓變異(PPV)等監(jiān)測(cè)參數(shù)指標(biāo)。但由于中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)方便，甚至僅需要一根深靜脈導(dǎo)管通路即可實(shí)現(xiàn)，而不需要專門昂貴的監(jiān)護(hù)設(shè)備支撐，使得其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以順利開展[11-12]。對(duì)于同一患者在上述影響因素連續(xù)存在，且得以充分考慮的情況下，CVP仍然可以作為基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于感染性休克患者液體復(fù)蘇，且動(dòng)態(tài)變化CVP更具臨床價(jià)值，因此仍然被作為為數(shù)不多的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)被寫入嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南。近年來，多項(xiàng)臨床指南，特別是嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南也基于上述原因提出了危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的“適宜”范圍(8～12 mmHg)，并提示在CVP>12 mmHg進(jìn)行液體復(fù)蘇需更為謹(jǐn)慎[12-13]。

總之，CVP仍可作為感染性休克液體復(fù)蘇治療，特別是早期6 h內(nèi)液體復(fù)蘇治療的可靠指標(biāo)，可用于臨床監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。

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