陳新成，吳自成，孟 偉，孫來生，黃啟化

(江蘇省新沂市人民醫(yī)院，江蘇 新沂，221400)

重型高血壓性腦出血是一種高病死率及高致殘率的疾病,手術(shù)治療刻不容緩[1-2]。微創(chuàng)引流簡單易行，操作時(shí)間短，但血腫引流不徹底，減壓不充分，再出血概率高[3-4]；開顱手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間長，對手術(shù)條件要求高，對腦組織損傷大，但血腫清除徹底，減壓充分[5-7]。作者聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)額軟通道穿刺術(shù)和經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療該類高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血共16例，取得較好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例，年齡39～70歲，平均57.5歲，其中65歲以上5例。術(shù)前GCS昏迷評(píng)分6～9分14例，3～5分2例；手術(shù)前有4例出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，2例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大；既往有高血壓病史 14例 ,有合并癥4例(合并糖尿病2例,原有腦梗死病史2例)。所有病例均行CT掃描明確診斷，根據(jù)Mizukami方法分型[8-9],其中 局限型4例，殼核錐體束型10例，殼核錐體束腦室型2例; 6 h內(nèi)手術(shù) 12例，6～24 h內(nèi)手術(shù)4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)額軟通道穿刺術(shù):經(jīng)額根據(jù) CT掃描確定出血部位及血腫大小,選擇血腫側(cè)距離眉間3～4 cm的額部為穿刺點(diǎn)，旁開中線的距離為血腫中心至中線的距離，范圍3～4 cm，穿刺方向?yàn)槠叫杏谑笭蠲妫滞瑫r(shí)指向血腫中心點(diǎn)與其在同側(cè)額部體表投影的假想連線，根據(jù)頭顱CT檢查的資料計(jì)算血腫穿刺的距離。常規(guī)消毒鋪無菌巾，在局麻下或基礎(chǔ)麻醉下，切開額部平行于額紋的橫行切口，長約3 cm，電鉆鉆骨孔，“十”切開硬腦膜，電凝止血，以威海村送醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流器重12F硅膠引流器穿刺血腫腔，進(jìn)入血腫腔后有顯著突破感，緩慢推進(jìn)引流管至預(yù)定的深度,小心抽吸大部分血腫,妥善固定引流管。對于基底節(jié)血腫破入腦室者，行經(jīng)額角穿刺血腫對側(cè)腦室外引流術(shù)。

1.2.2 顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路:氣管插管全麻后，取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，取額顳部改良翼點(diǎn)入路，切口從耳前1.0 cm顴弓向上向后再弧形向前止于前額發(fā)際內(nèi)，去骨瓣減壓，骨窗大小約6 cm×8 cm，弧形切開硬腦膜并懸吊止血，顯微鏡下對側(cè)裂靜脈從額側(cè)進(jìn)行解剖，緩慢排放腦脊液，分離側(cè)裂溝長2～3 cm并保護(hù)好側(cè)裂區(qū)血管，深達(dá)島葉皮質(zhì)，做一長約1.5 cm切口，電凝切開島葉皮層約1 cm即達(dá)血腫腔，用吸引器將血腫清除，電凝止血，血腫壁四周貼敷止血紗或明膠海綿止血，探查見血腫基本清除，腦壓下降顯著，無活動(dòng)性出血。

殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，40 000 U/次，夾管半小時(shí)后放開引流管引流，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，直至血腫引流滿意后拔除引流管。

2 結(jié) 果

本組16例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，先行經(jīng)額軟通道穿刺抽吸血腫20～30 mL達(dá)到減壓目的，有效地降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦損傷，為下一步行顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路基底節(jié)血腫清除術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。術(shù)中顯露血腫腔良好，在顯微鏡下血腫清除較徹底，止血效果良好，減壓充分。其中2例血腫破入腦室者行經(jīng)額角穿刺血腫對側(cè)腦室外引流術(shù)。手術(shù)后復(fù)查頭部CT提示本組16例患者中12例血腫清除滿意，其中4例血腫殘留20～30 mL，2例腦室內(nèi)血腫殘留，給予腦室內(nèi)及血腫腔內(nèi)殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，40 000 U/次，夾管半小時(shí)后放開引流管引流，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，直至血腫引流滿意后拔除引流管?；颊叱鲈簳r(shí)按GOS評(píng)價(jià)治療效果：恢復(fù)良好4例(25.0%)，中重殘8例(50.0%)，植物生存3例(18.75%)，死亡1例(6.25%)。

3 討 論

高血壓性腦出血(HICH)好發(fā)于基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦橋、小腦半球、腦葉等部位，其中基底節(jié)區(qū)腦出血約占到70%[10]。重型高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血一般包括以下幾種情況：血腫量較(>50 mL)，GCS評(píng)分較低(<8分),中線移位>1 cm，預(yù)后差，死亡率高[11]。

高血壓腦出血為短暫性出血發(fā)生后約20～30 min血腫形成，6～7 h后血腫導(dǎo)致周圍組織開始出現(xiàn)滲出及水腫，引起繼發(fā)性腦損傷[12-13]。故高血壓性腦出血患者早期或超早期手術(shù)治療能及早解除血腫對腦組織的機(jī)械性壓迫，將血腫對周圍腦組織的傷害減到最低程度[14]。本組16例患者中,12例患者在6 h內(nèi)給予手術(shù)治療，4例患者在6～24 h內(nèi)給予手術(shù)治療，取得較好的臨床效果，也進(jìn)一步證實(shí)早期或超早期手術(shù)的必要性；另外本組患者在血腫腔內(nèi)保留引流管的存在，并聯(lián)合應(yīng)用顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路治療基底節(jié)腦出血，清除血腫比較徹底。本組16例患者，其中4例血腫殘留約20～30 mL，2例腦室內(nèi)血腫殘留，給予腦室內(nèi)及血腫腔內(nèi)殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，40 000 u/次，夾管半小時(shí)后放開引流管引流，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，直至血腫引流滿意后拔除引流管。

張山等[7]指出重型HICH患者往往早期即形成大量血腫，腦組織移位明顯，甚至形成腦疝。從發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，到成功開顱手術(shù)減壓，往往錯(cuò)過了手術(shù)減壓的“黃金時(shí)間窗”(30～60 min 內(nèi))，嚴(yán)重影響了腦功能的恢復(fù)，降低了救治的成功率。本組16例患者中，手術(shù)前有4例出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，2例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，該6例患者，均在較早時(shí)間內(nèi)采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù),迅速減少腦內(nèi)部分血腫量,迅速降低顱內(nèi)壓,為開顱手術(shù)贏得寶貴時(shí)間；運(yùn)用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)，包括顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)窺鏡等技術(shù)通過腦自然縫隙進(jìn)入血腫腔，最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫,術(shù)后患者不良反應(yīng)小。

總之，早期聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)額軟通道穿刺術(shù)和經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療重型高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血，既能在發(fā)現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)即刻穿刺引流血腫，緩解顱內(nèi)壓，為后期手術(shù)贏得時(shí)間，又能在顯微鏡下直視操作，確切止血，亦可滿足大面積去骨瓣減壓的要求[15]，從而可有效提高重型高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)療效，降低致死率及致殘率，尤其值得在基層醫(yī)院推廣。

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