蘇志堅，林 周

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無錫，214000)

1997年Goh等[1]首次報道了腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在進展期胃癌(AGC)治療中的應(yīng)用，并取得了良好的療效。此后由于腹腔鏡手術(shù)不僅能達到傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍，更具有后者不具備的創(chuàng)傷小、手術(shù)視野好、恢復(fù)快等特點[2]。腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中開始發(fā)揮舉足輕重的作用，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)應(yīng)用于進展期胃癌在技術(shù)上逐漸被學(xué)術(shù)界認可。1987年德國學(xué)者Siewert首次提出了食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)這一概念，將位于食管胃連接部(齒狀線)上下5 cm 范圍內(nèi)的腺癌統(tǒng)稱為AEG，并根據(jù)癌腫主體部位與賁門的關(guān)系將AEG分為3型。Ⅰ型AEG原則上應(yīng)參照食管下段癌的治療原則，由胸部外科醫(yī)師施行手術(shù)。Ⅱ、Ⅲ型AEG 通常應(yīng)由腹部外科醫(yī)師按照胃癌的治療原則進行根治性全胃切除術(shù)[3-4]。根治性全胃切除術(shù)是目前的胃癌根治術(shù)式中消化道重建范圍較大的一種術(shù)式，老年患者對開腹手術(shù)的耐受性較差。本研究回顧性分析2009年7月—2014年5月在本院行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)37例(腹腔鏡組)，與同期行開腹根治性全胃切除術(shù)(開腹組)55例的一般資料、手術(shù)相關(guān)指標和術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)指標資料進行比較分析，以探討和評價老年性Ⅱ、Ⅲ型胃食管結(jié)合部癌采用腹腔鏡根治術(shù)全胃切除術(shù)的安全性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集無錫市第三人民醫(yī)院胃腸外科2009年1月—2014年5月收治的83例接受手術(shù)治療的Ⅱ、Ⅲ型胃食管結(jié)合部癌資料。術(shù)前均行胃鏡病理確診為Ⅱ或Ⅲ型胃食管結(jié)合部癌，并行胸片、GI、腹部CT、盆腔超聲進行臨床分期。結(jié)合患者的意愿選擇行腹腔鏡或開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證: ① 一般情況能夠耐受手術(shù); ② 無遠處轉(zhuǎn)移; ③ 腫瘤直徑<10 cm，漿膜層受侵面積<10 cm2; ④ 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和(或)腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤; ⑤ 患者知情同意。病例排除標準: ① 伴有遠處轉(zhuǎn)移; ② 未行D2淋巴結(jié)清掃; ③ 腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組:氣管插管全麻?；颊呷☆^低足高、兩腿分開仰臥位，術(shù)者站于患者左側(cè)。采用五孔法，臍下緣切口刺入氣腹針建立 CO2氣腹，壓力維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar作為觀察孔。左肋緣下腋前線12 mm trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍、右肋緣下鎖骨中線及右肋緣下腋前線分別置入5 mm trocar為輔助操作孔。30°腹腔鏡經(jīng)臍部觀察孔進入腹腔，常規(guī)探查，注意肝臟、腹腔及大網(wǎng)膜有無明顯轉(zhuǎn)移，明確腫瘤位置以及是否侵犯漿膜。切除大網(wǎng)膜、全部胃、食管下段及十二指腸球部部分；清掃淋巴結(jié)包括1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、12a、14v組淋巴結(jié)。胃的游離、胃周血管的處理及淋巴結(jié)清掃可以參考《日本胃癌規(guī)約》。完成上述操作后，于上腹正中切口長約5～7 cm，荷包鉗離斷食管，直線切割閉合器切斷十二指腸，切除全胃標本，做食道空腸Roux-en-Y吻合。開腹組：采用標準胃癌D2根治術(shù)，參照《日本胃癌公約》進行手術(shù)。

1.3 觀察指標

手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、切口長度、出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目。術(shù)后恢復(fù)指標：術(shù)后肛門排氣時間、首次進流質(zhì)時間、下床時間、術(shù)后C-反應(yīng)蛋白降至正常時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較

腹腔鏡組手術(shù)時間為(239.42±38.46) min，與開腹組手術(shù)時間(181.73±33.25) min相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組切口長度為(5.54±2.18) cm，與開腹組切口長度(23.05±3.36) cm相比較短，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組出血量(153.85±52.64) mL，與開腹組出血量(241.32±46.22) mL相比較少，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)(22.51±6.5)個，與開腹組(24.15±7.1)個相比無顯著差異。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標的比較

腹腔鏡組術(shù)后排氣時間(3.59±1.01) d，與開腹組術(shù)后排氣時間(4.47±1.03) d相比較短，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后首次進食流質(zhì)時間(4.94±0.97) d，與開腹組術(shù)后首次進食流質(zhì)時間(5.97±0.91) d相比較短，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后首次下床時間(3.75±0.54) d，與開腹組術(shù)后首次下床時間(4.96±0.37) d相比較短，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后C反應(yīng)蛋白降至正常的時間(6.48±0.91) d，較開腹組(7.89±0.87) d短，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著中國人口結(jié)構(gòu)的老齡化，老年胃癌患者數(shù)量也有逐年增加的趨勢[5]。老年患者生理器官與細胞功能發(fā)生退變，代償能力和免疫力低下，生理儲備能力下降，術(shù)前并存多種慢性疾病。因缺乏特異性癥狀，早期確診率低，就診時多屬中晚期。老年胃癌好發(fā)部位較高，Ⅱ、Ⅲ食管胃結(jié)合部癌占65%以上[6]。因此，多數(shù)人都認為老年患者對手術(shù)的耐受性必然有所降低，從而導(dǎo)致圍術(shù)期危險因素增高，術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增加，這部分患者的手術(shù)療效總體上并不樂觀[7]。

Matsuhita 等[8]研究認為，年齡不是影響手術(shù)的絕對因素，生理年齡和合并癥的重要性遠遠超過實際年齡。Saif等[9]的薈萃分析表明，可切除的老年人胃癌仍需手術(shù)治療為主，可獲得與年輕患者相同的生活質(zhì)量及生存期。因此目前胃癌最佳治療方案是采取以手術(shù)為主的綜合治療。而對于老年患者，術(shù)前系統(tǒng)病情評估和對基礎(chǔ)疾病的有效控制，并通過多學(xué)科聯(lián)合制定圍術(shù)期治療方案是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢已得到廣泛的認可，新版的日本胃癌治療規(guī)范已接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)為早期胃癌的標準治療案之一。對于進展期胃癌，雖然腹腔鏡胃癌手術(shù)目前還存在一定爭論，尤其是遠期療效仍有待于大樣本多中心的隨機對照研究結(jié)果。但近期大量的研究[10]結(jié)果表明，進展期胃癌行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)能達到與開腹手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果，其對腫瘤的根治性已得到了越來越多的認可，而腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，使得腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)越來越多的用于老年胃癌患者。

多篇文獻研究[11-12]認為老年人胃癌腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)。Chiu等[13]研究發(fā)現(xiàn)老年人腹腔鏡胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與非老年人相當，腹腔鏡手術(shù)并不增加并發(fā)癥的發(fā)生。Hwang等通過對行腹腔鏡手術(shù)的老年與非老年胃癌患者的對比研究[14]顯示，老年人胃癌腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)與非老年人比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kunisaki等通過對130例腹腔鏡與81例開腹手術(shù)的老年胃癌患者的研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)較開腹手術(shù)術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)肛門排氣時間早、平均住院時間短，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，認為老年人行腹腔鏡胃癌手術(shù)同樣可以有良好的微創(chuàng)效果和近期療效[10]。

老年胃癌患者的重要器官功能常儲備差，術(shù)前有合并癥及長時間的全麻手術(shù)打擊使重要器官的代償功能進一步下降，加之外科創(chuàng)傷造成的免疫功能的進一步降低，可導(dǎo)致老年患者并發(fā)癥的增多。而腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷更小、對腹腔內(nèi)臟器及生理功能擾亂輕、炎性反應(yīng)輕，對胃腸道手術(shù)患者免疫功能影響更小，更利于老年病人內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定[15]。Han等[16]的研究也表明腹腔鏡手術(shù)對老年人機體免疫功能影響小、術(shù)后炎性反應(yīng)較輕，免疫功能恢復(fù)更快，利于減少術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生。這與本文的結(jié)果一致，表明腹腔鏡手術(shù)能降低老年人胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，利于老年胃癌手術(shù)患者的順利康復(fù)。

Ⅱ、Ⅲ食管胃結(jié)合部癌(AEG)作為胃癌的一種類型，高發(fā)于老年患者，根治性全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合是主要的手術(shù)重建方式，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進和手術(shù)操作技術(shù)的提高，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已越來越廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、炎性反應(yīng)輕，對病人免疫功能影響小等優(yōu)勢，在與開腹手術(shù)具有相同腫瘤根治效果的同時，可減少老年患者全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合并發(fā)癥的發(fā)生是安全可行的。

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