葉春美，石培民，孔興美

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 血液科，江蘇 泰興，225400)

隨著社會老齡化的不斷加劇，老年人急性髓細胞白血病(AML)的發(fā)病率也在不斷上升,文獻[1]報道60歲以上的老年人中AML的發(fā)病率高達3.5～4/100 000。老年人的生理特點較為特殊，各重要臟器功能逐漸減退，還易合并各種慢性疾病，往往無法耐受標劑量或中大劑量的化療方案。因此，探索如何降低老年AML患者治療的相關(guān)性風險，并提高緩解率已成為目前臨床醫(yī)生治療白血病的重要課題。本科采用IAG方案治療老年急性髓細胞白血病，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年7月—2014年4月住院治療的初診AML患者43例，診斷標準按照張之南主編的《血液病診斷及療效標準》[2]并參考FAB分型、免疫表型及染色體等檢查而確診。根據(jù)用藥情況不同隨機分為研究組和對照組。研究組(IAG組)22例，其中男12例，女10例，中位年齡68歲，M1 4例，M2 7例，M4 6例，M5 5例；對照組(標劑量IA組)21例，其中男12例，女9例，中位年齡66歲，M1 4例，M26例，M4 6例，M5 5例。2組患者年齡、性別、白血病危險分級差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方案

研究組：去甲氧柔紅霉素5 mg，隔日1次，用藥12 d；阿糖胞苷10 mg/(m2·次)，2次/d，第1～14天; G-CSF300 μg，第0～14天(根據(jù)血常規(guī)白細胞情況調(diào)整劑量)。對照組：去甲氧柔紅霉素10 mg/(m2·次)，第1～3天；阿糖胞苷100 mg/(m2·次)，持續(xù)靜脈滴注，第1～7天。2組均間歇3～4周，或骨髓的造血功能恢復后再進行下一療程的化療，用藥前后查心電圖、肝腎功能、血象，所有患者至少接受2個療程的化療，化療結(jié)束后復查骨髓象，評估療效。

1.3 對癥支持治療

患者住普通病房，加強消毒、隔離，嚴格無菌操作，用口泰漱口液或碳酸氫鈉溶液漱口以保持口腔衛(wèi)生，積極處理各種并發(fā)癥，所有患者化療期間常規(guī)給予止吐、堿化、水化、保肝、護腎、加強護理等處理。骨髓抑制期，Hb<60 g/L時輸紅細胞，Plt<20×109/L時輸血小板，有感染時給予抗生素，有出血者給予止血藥。

1.4 評價標準

記錄臨床癥狀、外周血象、骨髓涂片細胞學等檢查結(jié)果，各種毒副作用結(jié)果(心電圖、肝腎功能檢測等)。參考張之南主編的《血液病診斷及療效標準》，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象及實驗室檢查，分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，未緩解(NR)，在2個療程結(jié)束后評估療效?？傆行?RR)=(CR +PR)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2個療程化療后，研究組達到CR者10例(45.4%)，PR者8例(36.4%)，NR者4例〗(18.2%)，RR為81.80%; 對照組達到CR者9例(42.9%)，PR者8例(38.1%)，NR者4例(19.0%)，RR為81.0%。2組比較總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2組患者均在化療后發(fā)生3～4級骨髓抑制，其中4級骨髓抑制發(fā)生情況如下: 研究組發(fā)生血小板減少15例(68.2%)，白細胞減少16例(72.7%)，貧血10例(45.5%); 對照組發(fā)生血小板減少21例(100.2%)，白細胞減少21例(100.0%),貧血15例(71.4%)。研究組：白細胞<1.0×109/L出現(xiàn)的中位時間為11 d，血小板<20.0×109/L出現(xiàn)的中位時間為9 d。對照組：白細胞<1.0×109/L出現(xiàn)的中位時間為10 d，血小板<20.0×109/L出現(xiàn)的中位時間為8 d。與標劑量IA方案相比，IAG方案4級骨髓抑制較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。非血液系統(tǒng)毒性主要為胃腸道反應，包括惡心嘔吐、腹痛腹瀉等，2組患者一般胃腸道反應較輕微，使用止吐藥后能控制，所有患者未發(fā)現(xiàn)肝功能損害。

3 討 論

急性髓系白血病(AML)老年患者由于受到年齡、行為狀態(tài)、慢性疾病、器官功能減退等因素的限制，對化療所產(chǎn)生的毒性反應耐受力減弱，化療后骨髓抑制期持續(xù)時間較長，感染、出血風險明顯增加。化療后完全緩解率低，完全緩解持續(xù)時間短；并存慢性病，化療相關(guān)死亡率高；支持治療效果差。去甲氧柔紅霉素是一種新型蒽環(huán)類抗腫瘤藥[3]，為細胞周期非特異性的藥物，其作用機制是結(jié)合DNA和影響拓撲異構(gòu)酶Ⅱ的活性，從而發(fā)揮細胞毒性作用。它是柔紅霉素(DNR)的衍生物，與DNA不同之處在于蒽環(huán)結(jié)構(gòu)中的第4位甲氧基被氫原子取代[4]，除了比柔紅霉素具有更強的細胞毒性作用外，還具有脂溶性強、半衰期長、能通過血-腦屏障和心臟毒性低等優(yōu)點，與其他蒽環(huán)類抗腫瘤藥無交叉耐藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病有一定治療及預防作用,目前已成為AML首選誘導方案[5]。

IDA的主要不良反應是骨髓抑制，其骨髓抑制作用呈劑量限制性，表現(xiàn)為白細胞和血小板減少，貧血少見。一般在用藥4～10 d后外周血白細胞數(shù)降至最低點[6]。據(jù)國外文獻[7]報道，IDA聯(lián)合化療治療初治急性白血病的誘導緩解期死亡率為7%～38%，主要死于骨髓抑制期的繼發(fā)性感染和出血。體外研究[8]顯示，G-CSF在化療前或與化療同時應用，能有效提高阿糖胞苷對髓系白血病細胞的促凋亡作用，通過促使處于G0期白血病細胞進入細胞增生周期，從而能有效提高小劑量阿糖胞苷對髓系白血病細胞的誘導及分化作用，提高其治療作用，縮短化療后的粒細胞缺乏期，降低感染率。

G-CSF聯(lián)合減量IA方案可用于各種預后不良的AML 的治療。由于IDA+Ara-C+G-CSF方案是低劑量化療，所以患者的化療耐受性好，感染、臟器功能損害等化療合并癥方面明顯低于大劑量化療方案。本組22例初發(fā)AML患者均能耐受該治療方案，且未出現(xiàn)直接的治療相關(guān)死亡。與標劑量IA方案相比，老年患者不良反應發(fā)生率明顯降低，CR、PR、RR率近似，作者認為對G-CSF敏感、不能耐受強烈常規(guī)化療的老年急性髓細胞白血病患者，IAG方案是值得臨床推薦使用的。

[1] Deschler B,Witte T，Mertelsmann R，et al. Treatment decision-making for older patients with high-risk myelodysplastic syndrome or acute myeloid leukemia:probiems and approaches[J]. Haematologica，2006，91: 1513.

[2] 張之南，沈悌. 血液病診斷及療效標準[M]. 2版. 北京: 科學出版社，1998: 214.

[3] Tweives CJ. Oral idarubicin in solid tumor chemotherapy[J].Clin Drug Inverst,1995,9(Suppl 2):39.

[4] 張立冬，楊天楹.4-去甲氧柔紅霉素在白血病治療中的應用[J].中華血液學雜志，1995,2:99.

[5] 錢思軒，李建勇，吳漢新，等.標準劑量去甲柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷持續(xù)靜脈點滴治療急性髓系白血病[J].中國實驗血液學雜志，2009,17(1): 209.

[6] 齊越，楊明珍. 去甲氧柔紅霉素在急性白血病中的應用[J]. 醫(yī)學綜述，2013，19(4): 696.

[7] Hollingshead L M，F(xiàn)aulds D. Idarubicin[J]. Drugs，1991，42: 691.

[8] Bai A，Kojima H，Hori M，et al. Priming with G-CSF ettectively enhanced low-dose Ara-C-induced in vivo apoptosis in myeloid leukemia cells[J]. Exp Hematol，1999，27(2): 259.