顧 曉，楊 進，Wong，Carson

(1 揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 泌尿外科，江蘇 揚州 225001; 2. 美國俄克拉荷馬大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科; 3. 美國范德堡大學(xué) 泌尿外科)

2001年德國醫(yī)生Binder和法國醫(yī)生Abbou[1-2]分別報道機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(RALP)，此項技術(shù)已歷經(jīng)十余年的發(fā)展，已經(jīng)成為國際腔內(nèi)泌尿外科21世紀初最耀眼的成就。前列腺癌是西方國家男性發(fā)病率第2位的惡性腫瘤，PSA篩查的推廣和前列腺多點穿刺活檢的廣泛應(yīng)用使更多局限性前列腺癌能夠在早期發(fā)現(xiàn)，RALP在發(fā)達國家獲得了迅猛的發(fā)展。大量臨床研究報道對RALP的評價更趨客觀與全面。本文總結(jié)RALP的應(yīng)用現(xiàn)狀并與傳統(tǒng)腹腔鏡下(LRP)和恥骨后根治性前列腺切除術(shù)(RRP)進行比較。

1 外科機器人系統(tǒng)的誕生與發(fā)展

2000年，美國食品與藥品管理局批準臨床應(yīng)用由美國加州“直觀外科”公司生產(chǎn)的達芬奇機器人系統(tǒng)即第1代標準機器人系統(tǒng)，包括主刀醫(yī)生控制臺和較為龐大的機械臂組件，前者有放大與三維視覺功能，后者有3個機械臂，手術(shù)時其遠端裝配仿真內(nèi)腔腕手術(shù)器械[3]。該手術(shù)系統(tǒng)首先被應(yīng)用于心臟外科手術(shù)，之后由泌尿外科醫(yī)生成功應(yīng)用于根治性前列腺切除術(shù)。該公司2006、2009和2010年分別推出了第2代(達芬奇S)、第3代(達芬奇Si)和第4代(達芬奇Si-e)外科機器人系統(tǒng)，醫(yī)生控制臺支持雙人操作，視覺系統(tǒng)有10倍放大功能和更佳的三維高清和高保真顯像，機械臂組件為流線型設(shè)計，易于安置于手術(shù)區(qū)，機械臂增加至4個，內(nèi)腔腕達到與人手相似或更高的靈活度，2者結(jié)合使動作的自由度高達7度，包括機械臂關(guān)節(jié)上下、前后、自由運動與內(nèi)腔腕的左右、旋轉(zhuǎn)、開合、末端關(guān)節(jié)彎曲共7種動作，可做540°旋轉(zhuǎn)，且每個關(guān)節(jié)活動度大于180度，該系統(tǒng)具有除顫功能。機械臂有計算機輔助位置記憶功能，更換器械后可迅速回復(fù)至更換前位置，具有“即插即用”的特點。

2 RALP的特點與療效評價

2010年全球共行RALP約98 000例。在美國，80%的根治性前列腺切除術(shù)已通過機器人系統(tǒng)完成，RALP在美國以外的國家或地區(qū)的應(yīng)用與發(fā)展相對較慢[4]。2009年，高江平等[5]報道了中國大陸第1組共16例RALP臨床資料，其后孫立安和沈周俊分別報道了5例和3例RALP[6-7]。少數(shù)RALP采用腹膜外途徑，多數(shù)采用經(jīng)腹腔途徑，后者主要優(yōu)點在于操作空間大，減少因機械臂相互碰撞致的損壞，但這一徑路需要較大幅度的頭低腳高位同時也增加了術(shù)中腸道損傷和術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險。RALP依然遵循Walsh在開放恥骨后根治性前列腺切除術(shù)中推薦的操作原則，如保護血管神經(jīng)束，保留尿控機制和減少切緣陽性率。RALP的學(xué)習(xí)期相對較短，有開放根治性前列腺切除術(shù)經(jīng)驗而沒有傳統(tǒng)腹腔鏡技能的泌尿外科醫(yī)生通過實施20～50例RALP通常能熟練掌握這一技術(shù)，這也是RALP快速獲得推廣應(yīng)用的原因之一。RALP過程中主刀醫(yī)生無需站立于手術(shù)臺，而是坐于機器人控制臺用雙手操作以支配機器臂和內(nèi)腔腕進行手術(shù)操作。RALP相關(guān)研究報道手術(shù)時間130～282 min，術(shù)中出血量50～533 mL，術(shù)中輸血率0%～5%[8]。學(xué)習(xí)期手術(shù)時間明顯較長，Menon等[9]總結(jié)2 652例RALP經(jīng)驗時報道平均手術(shù)時間從開始100例的195 min減少至最后100例的131 min。中國第1組RALP的平均手術(shù)時間為236 min[5]。美國RALP患者平均住院時間為1 d，法國為5 d[8]。Salomon等[10]首次提出以賽馬術(shù)語“三贏”(Trifecta)來評估根治性前列腺切除術(shù)的效果，以期同時達到無腫瘤復(fù)發(fā)和恢復(fù)良好的尿控與勃起功能。隨著Shikanov等[11]首次以“三贏”比率報道RALP術(shù)后效果，越來越多的研究采用這一概念來評估RALP療效，但這一方法仍有局限性，如術(shù)中出現(xiàn)直腸損傷并行結(jié)腸造口，患者仍有可能達到“三贏”的標準，因而Patel等[12]又提出結(jié)合切緣陽性率與圍術(shù)期并發(fā)癥共5個方面進行評估并謂之“五勝”(Pentafecta)。RALP治療前列腺癌的首要目標是良好的腫瘤控制，主要通過切緣陽性率，無生化復(fù)發(fā)率和癌特異存活率進行評估。完整切除前列腺且切緣陰性是根治性前列腺切除術(shù)達到滿意腫瘤治療效果的基礎(chǔ)。切緣陽性率是前列腺癌術(shù)后生化復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[13]。研究顯示RALP切緣陽性率為9.4%～20.9%[14-16]，與RRP的12%～25%和LRP的11%～29%相似[17-18]。Parson等[19]分析比較研究了13項術(shù)式，結(jié)果顯示總體切緣陽性率在RRP、LRP和RALP間無顯著差異，另有薈萃分析報道RALP的平均切緣陽性率(13.6%)比RRP(24%)和LRP(21.3%)低[20]。Badani等[21]分析了2766例RALP中最初200例與最后200例，T2期前列腺癌的切緣陽性率從7%降低至4%，術(shù)后隨訪5年，生化復(fù)發(fā)率為7.3%，無生化復(fù)發(fā)存活率為84%。RALP手術(shù)經(jīng)驗的積累將降低切緣陽性率。因此，學(xué)習(xí)期既要達到縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量的目的，還要達到較低且穩(wěn)定的切緣陽性率。前列腺的分離在機器人系統(tǒng)輔助下視野更為清晰，精細分離使降低切緣陽性率成為可能。切緣陽性率可能受到手術(shù)技術(shù)、標本處理和病理評估等因素的影響，給不同研究間的比較帶來困難。多項研究結(jié)果表明，RALP與RRP術(shù)后3年無生化復(fù)發(fā)存活率十分接近，分別為84.0%～94.0%和83.5%～93.0%[22]。對于中高危前列腺癌患者需行盆腔淋巴結(jié)清掃，Wilson等[22]報道44例中高?；颊逺ALP術(shù)中獲得中位淋巴結(jié)數(shù)量為17.2(9～34)枚，其中陽性淋巴結(jié)占13.6%。RALP的腫瘤控制效果仍缺少隨機對照研究與長期隨訪結(jié)果。RALP術(shù)后1年的尿控率為90.2%～97%[16-21]，與RRP(90%～92%)[23-25]和LRP(82.3%～95.8%)[24-26]相似。Patel等[15]報道RALP術(shù)后3、6和12個月獲得完全尿控(不用吸水護墊)的比率為89%、95%和97%。達到完全尿控的中位時間為3(0～120)周。盡管在術(shù)后1年內(nèi)大多數(shù)患者能恢復(fù)尿控，術(shù)后3月獲得尿控的差異較大(47%～93%)[27]。研究表明術(shù)后早期尿失禁嚴重影響患者的生活質(zhì)量[28]，數(shù)項研究試圖采用保留膀胱頸的膀胱尿道吻合或在吻合之前作前列腺周圍組織重建或懸吊吻合口于恥骨聯(lián)合下方等方法以促進尿控的早期恢復(fù)[29-31]，但目前尚無一種方法的效果在隨機對照研究中獲得最終肯定。多數(shù)研究以“不需要護墊”或“僅需1塊護墊作為防護”為達到尿控的標準[32]。尿控問卷調(diào)查表仍未被廣泛應(yīng)用于術(shù)后隨訪，主觀評估尿控狀況缺乏統(tǒng)一的標準，使尿控恢復(fù)率較難準確相互比較。一項采用問卷表評估的結(jié)果顯示，術(shù)后1年RALP組97%達到滿意尿控，而RRP組為88%[33]。隨著相對年輕和健康狀況良好的前列腺癌患者的增多，RALP術(shù)后勃起功能的恢復(fù)顯得尤為重要。保留血管神經(jīng)束同樣是RALP術(shù)后促進患者恢復(fù)勃起功能的關(guān)鍵步驟，此操作過程中需避免使用電刀分離與電凝止血，與使用雙極電凝的操作相比，這種“冷分離”將使勃起功能恢復(fù)率提高4.7倍[34]。此外，需避免由過度牽拉造成的血管神經(jīng)束損傷，術(shù)后進行勃起功能輔助治療(真空負壓泵聯(lián)合枸櫞酸西地那非)可促進勃起功能恢復(fù)。研究表明RALP術(shù)后12月的勃起功能恢復(fù)率為75%～80%[15,21]。2項RALP與RRP對照研究顯示，術(shù)后1年勃起功能恢復(fù)率分別為61%～70%和41%～62.8%[35-36]。勃起功能恢復(fù)的評估與比較無統(tǒng)一評判標準，需考慮是否行單側(cè)或雙側(cè)血管神經(jīng)束保留，是否應(yīng)用“冷分離”以及術(shù)后是否應(yīng)用勃起功能輔助治療。RALP術(shù)后切緣陽性率和尿控與勃起功能恢復(fù)相似或優(yōu)于RRP和LRP，與機器人系統(tǒng)使術(shù)野放大清晰，術(shù)者分離更為精細，術(shù)中出血減少，又增加了術(shù)野的清晰程度有關(guān)。Patel等[37]對541例RALP患者隨訪18月發(fā)現(xiàn)91%獲得“三贏”，12月隨訪時“五勝”比率為70.8%[15]。一項問卷表調(diào)查結(jié)果顯示RALP術(shù)后3、6、12和24個月的“三贏”的比率分別為16%、31%、44%和44%，明顯低于非問卷表評估的結(jié)果34%、52%、71%和76%[11]。Mottrie等在研究如何平衡RALP術(shù)后尿控與腫瘤控制關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，前列腺尖部切緣陽性率與尿控的恢復(fù)無關(guān)，切緣陽性的風(fēng)險增高僅與保留血管神經(jīng)束的操作有關(guān)[38]。已有的研究[39]報道通常只關(guān)注RALP術(shù)后的腫瘤控制與功能恢復(fù)，而很少對手術(shù)并發(fā)癥進行標準化評估，不同報道中并發(fā)癥發(fā)生率的差異從4.4%～26%。Novara等用標準化的馬丁標準評估415例RALP的并發(fā)癥，Clavien Ⅰ和Ⅱ級并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%[40]。由此可見，采用統(tǒng)一標準的評估方法對于客觀準確全面評價RALP的療效十分重要。

3 RALP的相關(guān)問題

機器人系統(tǒng)故障是取消與中轉(zhuǎn)手術(shù)的主要原因，Lavery等[41]觀察了多個中心的8240例RALP，34(0.4%)例出現(xiàn)機器人系統(tǒng)故障，其中24例出現(xiàn)在術(shù)前，最后取消手術(shù)；10例出現(xiàn)在術(shù)中，其中8例中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，2例改為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。其他研究[15-42]報道RALP中機器人故障的發(fā)生率為0.2%～2.6%。術(shù)中主要不良事件為器械尖端折斷和電凝系統(tǒng)故障，前者可能與機器人系統(tǒng)缺乏觸覺反饋有關(guān)。目前機器人系統(tǒng)尚缺乏力反饋信息傳遞，使醫(yī)生的觸覺與視覺不能聯(lián)動，故有可能出現(xiàn)器械碰撞與操作失誤。Kitagawa等[43]正在研究將直接力量性觸覺轉(zhuǎn)換成視覺與聽覺警報，以避免術(shù)者在操作時因用力過度而損傷組織。RALP手術(shù)過程中在控制臺主持手術(shù)的醫(yī)生需要與患者身邊的助手與護士進行清晰、準確、及時的交流，避免不良事件的發(fā)生。為縮短設(shè)備安置時間和術(shù)中高效配合，成功開展RALP需要配合默契，協(xié)調(diào)一致的手術(shù)團隊。機器人系統(tǒng)占空間較大，需要專用手術(shù)室。RALP的費用一直受到關(guān)注，Bolenz等[4]列出了RRP，LRP和RALP3種術(shù)式的中位總費用分別為4377、5347和6745美元，包括影像檢查，麻醉，手術(shù)室費用，外科設(shè)備，病理檢查、藥品，實驗室檢查和床位費。Lotan等[44]應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)模式研究顯示RRP費用最少，與之相比每例LRP與RALP的手術(shù)費用分別高出487美元和1726美元；每例RALP費用中機器人系統(tǒng)購買與設(shè)備維護費857美元，消耗性器械費用1705美元，而LRP的器械費用為533美元。Menon等[45]認為在美國一個醫(yī)學(xué)中心每年完成75例RALP且每例平均手術(shù)時間≤3 h才可能有經(jīng)濟效益。因為美國患者住院時間短，出院后的治療與休息時間等因素較難記錄，Hohwu等[46]比較了RRP和RALP 2組患者，中位住院時間分別為3 d與1 d，出院后中位休息時間分別為49 d與11 d。盡管RALP的費用較高，但術(shù)后恢復(fù)快，患者能夠盡早重返工作。“直觀外科”公司是至今全球唯一銷售外科機器人系統(tǒng)的公司，因而壟斷了市場與價格。第1代標準機器人系統(tǒng)的售價約為100萬～120萬美元，從第2年開始每年維護費用約為10萬美元。目前常用的第2代與第3代達芬奇系統(tǒng)的基本配置價格分別為150萬和165萬美元[4]。至2011年3月末，該公司已為全球1450所醫(yī)院裝備了1840臺達芬奇系統(tǒng)并以年增長率25%發(fā)展，目前主要分布于美國和歐洲。達芬奇的電腦系統(tǒng)已設(shè)定內(nèi)腔腕器械只能被重復(fù)使用10次，而訓(xùn)練用的器械完全可能使用超過50次。機器人系統(tǒng)價格昂貴仍然是限制其在全球廣泛應(yīng)用的主要原因。不同地區(qū)和醫(yī)學(xué)中心應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟條件與前列腺癌患者數(shù)量理性決策是否需要配備外科機器人系統(tǒng)。一項外科新技術(shù)的廣泛應(yīng)用通常有其獨特的優(yōu)越性，如療效好，并發(fā)癥低，易操作和/或費用低，而RALP的迅猛發(fā)展與之不同，可能與市場運作有關(guān)，與制造機器人系統(tǒng)的公司，擁有機器人系統(tǒng)的醫(yī)院以及施行RALP醫(yī)生的宣傳介紹有關(guān)。擁有機器人系統(tǒng)的醫(yī)院手術(shù)量顯著增加[47]。患者對治療過程與效果的了解主要與醫(yī)務(wù)人員的介紹及廣告資料有關(guān)，醫(yī)院網(wǎng)頁僅介紹RALP的優(yōu)越性。Schroeck等[48]用問卷表調(diào)查了共400例RRP和RALP患者的滿意度，RALP患者的滿意度較低，患者表現(xiàn)出失望與不滿意可能與術(shù)前對RALP療效的期望太高，也有可能被媒體信息誤導(dǎo)。

4 結(jié) 語

外科機器人系統(tǒng)是高科技的結(jié)晶，對于前列腺癌微創(chuàng)治療具有劃時代的意義。RALP應(yīng)用10年來，盡管缺少前瞻性隨機對照研究結(jié)果，但是當前相關(guān)研究顯示這一技術(shù)在腫瘤控制與功能恢復(fù)方面與RRP和LRP相比具有相似性或優(yōu)越性。由于該技術(shù)的前沿性，很多患者尚未了解該術(shù)的優(yōu)點，需在術(shù)前向患者客觀介紹這一術(shù)式的特點，術(shù)后有待長期觀察隨訪結(jié)果。

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