朱曉梅, 湯建明, 洪秋玲, 王桂鳳, 吉章英, 陳麗君, 王小兵

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 姜堰, 225599)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是尿毒癥患者維持性透析常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，慢性腎衰竭患者存活時(shí)間不斷延長(zhǎng)，出現(xiàn)SHPT的患者數(shù)量逐漸增多。SHPT會(huì)導(dǎo)致纖維囊性骨炎[1]、難以糾正的貧血、鈣化防御[2]、左心室肥厚等不良后果，增加病死率。嚴(yán)重的SHPT，骨化三醇沖擊等治療無(wú)效，甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)對(duì)治療尿毒癥患者嚴(yán)重的SHPT效果良好[3]。本科自2012年4月開(kāi)展甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)治療尿毒癥患者嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)，8例患者手術(shù)成功，療效滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例患者中，女3例，男5例，均為維持性透析患者，其中血液透析7例、腹膜透析聯(lián)合血液透析透患者1例；年齡31～48歲，平均39.4歲；透析齡3～16年，平均8.4年。所有患者均存在不同程度的皮膚瘙癢、骨痛、不寧腿綜合征等癥狀，且逐漸加重并伴睡眠差。根據(jù)患者臨床癥狀、體征，結(jié)合生化及影像學(xué)的表現(xiàn)診斷為SHPT。手術(shù)指征為: iPTH>800 pg/mL, 伴有高鈣血癥或高磷血癥；用骨化三醇沖擊治療無(wú)效；B超可見(jiàn)腫大甲狀旁腺；ECT示甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)組織顯影，排除有異位甲狀旁腺的存在。

1.2 治療方法

患者在全麻下頸部作橫切口，翻開(kāi)甲狀腺，切除全部甲狀旁腺組織，在冰凍病理檢查除外結(jié)節(jié)性增生的組織后，將非結(jié)節(jié)性增生的組織切成1×1×1 mm碎塊，取8粒種植于無(wú)動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺的前臂中。

2 結(jié) 果

7例皮膚瘙癢患者術(shù)后1～4 d明顯緩解，5例骨痛患者術(shù)后第1天即減輕，2例不寧腿綜合征患者明顯減輕，8例患者睡眠質(zhì)量均明顯好轉(zhuǎn)。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理: ① 維持性透析是一個(gè)漫長(zhǎng)的治療過(guò)程，需終生治療，8例患者均處于青壯年，加上SHPT造成皮膚劇烈瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛、不寧腿綜合征等系列不適，患者長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)[4]，容易產(chǎn)生了負(fù)性情緒，如焦慮、悲觀、絕望等，對(duì)疾病恢復(fù)失去信心。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者交談，及時(shí)評(píng)估患者的心理狀況，根據(jù)患者的情況給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)；同時(shí)積極利用社會(huì)支持系統(tǒng)，盡量減輕和消除患者的負(fù)性情緒。②患者對(duì)全麻手術(shù)、氣管插管等有恐懼心理，造成治療信心不足[5]。護(hù)士耐心向患者說(shuō)明繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥的危害及手術(shù)的必要性，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)體位、方法、麻醉及手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，使患者對(duì)手術(shù)及其結(jié)果有較充分的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備: ① 患者進(jìn)行血常規(guī)、血生化及胸片、ECG等檢查。做好常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，頸胸部、移植上肢前臂給予備皮，更換清潔衣褲；藥物試驗(yàn)及術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，術(shù)前1 h予以抗生素使用。②糾正患者的貧血，為患者制定詳細(xì)的食譜，嚴(yán)格控制干體質(zhì)量，充分血液透析，術(shù)前1 d行無(wú)肝素血透。③責(zé)任護(hù)士術(shù)前充分了解病情和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，備齊記號(hào)筆、10%葡萄糖酸鈣10支、天平秤、無(wú)菌0.9%Nacl冰塊、海綿軟墊小器械桌等術(shù)中用品。

3.1.3 安全告知：因尿毒癥患者有不同程度的腎性骨病表現(xiàn)，如骨密度減低、骨質(zhì)疏松等，是骨折發(fā)生的病理基礎(chǔ)。針對(duì)此類問(wèn)題，進(jìn)行安全方面的告知，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢、用力宜均衡，以防骨折等意外發(fā)生。

3.2 術(shù)中護(hù)理

在下肢建立靜脈通路，協(xié)助麻醉后，將患者取頸后仰臥位，充分暴露手術(shù)視野，雙側(cè)用沙袋固定頭部至正中位，保護(hù)并固定左側(cè)有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺上肢，需做移植的右側(cè)上肢外展<90°放置于有海綿軟墊小器械桌上，防止損傷臂叢神經(jīng)和發(fā)生壓瘡[6]。術(shù)中取出標(biāo)本后切除部分及時(shí)送快速病理證實(shí)是否是增生的甲狀旁腺組織。留存的甲狀旁腺組織用無(wú)菌紗布包裹好置入有無(wú)菌0.9%Nacl冰塊的生理鹽水中。在整個(gè)手術(shù)期間注意患者安全、保暖。接觸、搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免發(fā)生骨折。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察：術(shù)后取平臥位，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，測(cè)下肢血壓1次/15 min，平穩(wěn)后改為1次/h，并觀察心率、呼吸、創(chuàng)口敷料是否干燥。如病情許可6 h后改為半臥位，同時(shí)密切注意患者吞咽及聲音情況，嚴(yán)防嗆咳及窒息。床旁備氣管切開(kāi)包、吸引器，以便應(yīng)急處理。

3.3.2 監(jiān)測(cè)血鈣：SHPT患者術(shù)后最顯著地變化是高鈣血癥的逆轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)血鈣防止由于血PTH急劇下降，鈣離子流入骨骼明顯增加，導(dǎo)致血中游離鈣濃度下降，而出現(xiàn)低血鈣抽搐[7]。術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣從每4 h1次起，至血鈣平穩(wěn)后改每8h監(jiān)測(cè)1次、每日2次直至每日1次。為了保護(hù)尿毒癥維持性透析患者尤為珍貴的靜脈血管，需要應(yīng)用靜脈留置針采血監(jiān)測(cè)血鈣等電解質(zhì)[8]。8例患者術(shù)后均出現(xiàn)低血鈣，6例需靜脈補(bǔ)鈣，3例患者有口周麻木，但無(wú)抽搐發(fā)生。

3.3.3 補(bǔ)鈣的護(hù)理：術(shù)后根據(jù)血清PTH和鈣水平的下降程度來(lái)決定是否靜脈補(bǔ)鈣和調(diào)整補(bǔ)鈣量，可以縮短低鈣發(fā)生的時(shí)間、減少低鈣帶給患者的各種不適癥狀[9]。靜脈補(bǔ)鈣時(shí)密切觀察輸液局部情況，嚴(yán)格交接班，防止發(fā)生靜脈炎和藥液外滲。8例患者術(shù)后均口服碳酸鈣，護(hù)士要指導(dǎo)患者餐后服用?？诜a(bǔ)鈣是長(zhǎng)期的過(guò)程，一般需要持續(xù)至少2年以上[10]。

3.3.4 監(jiān)測(cè)血PTH: 在術(shù)后第1、3、7、21天分別在兩上臂處同時(shí)抽血測(cè)iPTH，一般選取肘正中靜脈，若移植測(cè)大于非移植側(cè)1.5倍，證明移植的甲狀旁腺已有功能[7]。抽血時(shí)扎止血帶避免過(guò)緊、過(guò)久。8例患者術(shù)后第1、3、7天術(shù)側(cè)PTH較對(duì)側(cè)高，大于30%。

3.3.5 血液透析的護(hù)理: ① 術(shù)后第1次透析行無(wú)肝素透析，以后視傷口情況用小劑量低分子肝素或肝素抗凝。透析液鈣1.75 mmol/L，在血液透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察傷口出血情況和生命體征變化，防止出血、凝血、瘺管堵塞的發(fā)生，透后抽血監(jiān)測(cè)血鉀等電解質(zhì)，注意查看結(jié)果，及時(shí)處理; ② 加強(qiáng)內(nèi)瘺的維護(hù)，SHPT患者的血管通路有轉(zhuǎn)移性鈣化、脆性大等特點(diǎn)，且長(zhǎng)期透析患者的血管通路的穿刺難度較大，手術(shù)后低血壓和低血鈣的發(fā)生更易導(dǎo)致內(nèi)瘺血管穿刺難度大、引血不暢[11]。術(shù)后患者的內(nèi)瘺格外脆弱，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺、護(hù)理，透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓的變化謹(jǐn)防低血壓的方生，囑咐患者注意內(nèi)瘺的變化隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

3.3.6 一般護(hù)理: ① 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，注意患者安全。48 h內(nèi)避免過(guò)多交談、活動(dòng)，以防切口滲出形成血腫。術(shù)后患者骨痛雖然明顯緩解，但長(zhǎng)期形成的腎性骨病、骨質(zhì)疏松、骨膜炎等病理改變并不會(huì)馬上消失，應(yīng)嚴(yán)防病理性骨折[12]。患者下床活動(dòng)時(shí)給予必要的協(xié)助，囑其活動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，循序漸進(jìn)，避免外傷及跌倒。②術(shù)后開(kāi)始進(jìn)溫涼的流質(zhì)、半流質(zhì)，避免過(guò)熱的飲食，減少切口部位的充血、出血，以后給予低鹽、低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。

4 小 結(jié)

慢性腎臟病患者在其病程中不同程度地并發(fā)SHPT，并且隨著腎衰竭進(jìn)展進(jìn)行性加重[13]。甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)是一種有效的治療嚴(yán)重SHPT的方法，近期和遠(yuǎn)期療效均顯著可靠[14]。在圍術(shù)期通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中的密切配合以及術(shù)后病情的嚴(yán)密觀察，針對(duì)患者可能出現(xiàn)低血鈣等并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員采取各項(xiàng)積極的護(hù)理措施，使8例患者安全地接受手術(shù)，并取得良好的手術(shù)效果，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

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