尤明蘭

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 泰州, 225300)

傳統(tǒng)的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷多以及術(shù)后患髖功能恢復(fù)慢等不足[1-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在人工關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的興起，微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(MIS-TKA)在臨床逐漸廣泛開展。MIS-THA手術(shù)采取經(jīng)肌肉間隙入路，軟組織剝離少，對(duì)肌群損傷輕，肌力受到損害最小，因此能夠盡早地進(jìn)行康復(fù)鍛煉[5-9]。圍術(shù)期精心護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，故而針對(duì)MIS-THA的護(hù)理也日益引起更多的重視。本院關(guān)節(jié)外科2011年6月—2013年6月施行MIS-THA治療股骨頭無(wú)菌性32例35髖，制訂并實(shí)施了圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例35髖，雙髖置換者3例。其中男18例，女14例，年齡37.5～69.9歲，平均(55.1±10.3)歲。Ficat分期：Ⅲ期20髖，Ⅳ期15髖。29例患者為單側(cè)病變，3例患者為雙側(cè)病變?；颊呔絮诵?，X平片檢查提示股骨頭變形塌陷，均有不同程度的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。術(shù)前Harris評(píng)分35.3～59.4分，平均(39.1±9.1)分。

1.2 手術(shù)方法

本組所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主持完成，且均采取髖外側(cè)小切口關(guān)節(jié)囊前方入路?；颊咴谌砺樽砘蜓猜?lián)合麻醉下進(jìn)行，采取健側(cè)臥位，骨盆維持并固定于垂直位，以大粗隆尖端為中點(diǎn)平行于股骨干縱軸作一長(zhǎng)8～10 cm的直切口，逐層切開皮膚及皮下組織，稍偏后位縱行劈開闊筋膜，前后方向牽開，暴露臀中肌。于臀中肌前1/3處縱行劈開后從大粗隆前方剝離，操作中應(yīng)保持臀中肌及股外側(cè)肌腱膜的完整性以利于縫合。于股骨大粗隆上緣切開臀中肌，長(zhǎng)度<5 cm，以避免誤傷臀上神經(jīng)。外旋患肢以暴露臀小肌和前方關(guān)節(jié)囊，T形切開前方關(guān)節(jié)囊，暴露并脫出股骨頭。按常規(guī)操作步驟置入臼杯、股骨柄以及股骨頭假體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，滿足條件后，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析術(shù)前和術(shù)后末次回訪時(shí)Harris評(píng)分。

2 結(jié) 果

本組32例得到隨訪,術(shù)后隨訪17.9～41.3個(gè)月,平均隨訪(21.2±5.1)個(gè)月，患者 Harris評(píng)分83.2～89.1分，平均(88.0±11.3)分，較術(shù)前顯著提高(P<0.01)。本組所有患者切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染及術(shù)后假體脫位。

3 康復(fù)訓(xùn)練

3.1 心理護(hù)理

向患者發(fā)放系統(tǒng)的康復(fù)手冊(cè)以及音像資料。向其講解人工全髖置換術(shù)的原理以及微創(chuàng)小切口手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。采用音像資料向患者演示成功病例的手術(shù)后療效，以消除其恐懼及焦慮心理。針對(duì)不同年齡及不同病情患者進(jìn)行有效溝通。對(duì)年齡較輕的股骨頭壞死患者，需幫助其樹立信心，以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)；對(duì)女性患者，尤其是年輕的患者，介紹微創(chuàng)小切口具備相對(duì)美觀的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于患髖功能受損重的患者，解釋受損的髖關(guān)節(jié)功能對(duì)生活質(zhì)量的影響，鼓勵(lì)其做好手術(shù)后堅(jiān)持髖關(guān)節(jié)功能鍛煉的心理準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)前康復(fù)鍛煉

3.2.1 股四頭肌功能鍛煉：本組所有患者術(shù)前均能順利地進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。其方法如下: ① 股四頭肌等張收縮，床上進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，要求足后跟離開床面>20 cm, 停頓10 s后放松5 s，30次為1組，每天5組; ② 股四頭肌等長(zhǎng)收縮，背屈踝關(guān)節(jié)，保持腿部肌肉繃緊, 5 s后放松，使髕骨上移，放松5 s, 30次為1組，每天5組。

3.2.2 臀中肌功能鍛煉：臀中肌被認(rèn)為是髖部周圍肌群中維持術(shù)后人工關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性最重要的肌肉，術(shù)前鍛煉臀中肌力量不僅能夠有效地防止人工關(guān)節(jié)假體脫位，且有利于早期康復(fù)[1,10-11]。本組病例中所有患者進(jìn)行臀中肌功能鍛煉。其方法如下：采取健側(cè)臥位，于外力負(fù)荷下外展患髖關(guān)節(jié)抬高患肢，5 s后放松5 s，30次為1組，每天5組。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 生命體征觀察：術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后2h內(nèi)出血量應(yīng)300 mL左右，若術(shù)后12 h出血量超過800 mL, 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。注意觀察有無(wú)血容量不足的早期征象，如面色改變、煩躁、哈欠、頭暈等。本組有1例患者術(shù)后1 h出現(xiàn)脈搏細(xì)速130次/min, 血壓85/50 mmHg, 并伴有出冷汗、頭暈等失血性休克的早期癥狀，經(jīng)過補(bǔ)液、輸血等抗休克對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3.3.2 疼痛的護(hù)理：術(shù)后患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛，可影響患者的飲食、睡眠、休息和生命體征的平穩(wěn)。因此，根據(jù)患者情況的不同，可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，以減輕患者的疼痛。護(hù)理人員還應(yīng)與患者進(jìn)行一些輕松愉快的談話，分散患者的注意力，使其保持心情愉快，促使傷口早日愈合。同時(shí)術(shù)前鎮(zhèn)痛，手術(shù)前24 h給予西樂葆0.2 g口服2次。術(shù)前2 h西樂葆0.2 g口服。西樂葆術(shù)前鎮(zhèn)痛是通過對(duì)傷害刺激的阻滯，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛之目的。術(shù)后繼續(xù)給予西樂葆0.2 g口服, 24 h內(nèi)2次，同時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，疼痛明顯時(shí)自控加壓，給予沖擊劑量。本組所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，術(shù)后第3天疼痛數(shù)字評(píng)分平均為3分，為康復(fù)鍛煉打下良好基礎(chǔ)。

3.3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉：手術(shù)過程中不可避免地?fù)p傷正常血管、神經(jīng)以及肌肉，使得部分患者在術(shù)后發(fā)生患髖僵硬、髖部周圍肌肉粘連以及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[10,12-14]。因而，做好人工全髖置換術(shù)后功能鍛煉可使得被手術(shù)所破壞的組織盡快地建立側(cè)支循環(huán)，有助于消除患肢腫脹及疼痛，盡早恢復(fù)患髖的功能，使患者最大限度恢復(fù)生活自理能力[15]。鍛煉方法如下: ① 術(shù)后患者采取平臥位，保持患髖外展約15°及患側(cè)踝關(guān)節(jié)處于90°的位置，避免患髖內(nèi)收內(nèi)旋; ② 術(shù)后當(dāng)天患側(cè)肢體保持抬高，高于心臟水平，以利于靜脈回流，消除水腫。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者行肌肉靜力收縮運(yùn)動(dòng)以及其他關(guān)節(jié)的活動(dòng)，例如股四頭肌靜止性收縮，足趾和踝關(guān)節(jié)伸屈以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng); ③ 術(shù)后第l天行輕柔的患髖屈伸活動(dòng)以及收縮臀部周圍肌肉，屈髖<90°，以不感覺到疲勞為宜，循序漸進(jìn); ④ 術(shù)后第2天，在醫(yī)師指導(dǎo)之下扶患者持腋下雙拐下床行走，護(hù)理人員幫助患者利用雙上肢支撐力量將雙下肢自然垂于床邊，及坐位到站立位的鍛煉。于主動(dòng)鍛煉基礎(chǔ)之上行患髖被動(dòng)功能鍛煉。如仰臥位行直腿抬高功能鍛煉，仰臥位行屈膝屈髖功能鍛煉等，每天3次，每次1 h，關(guān)節(jié)活動(dòng)角度從小至大，循序漸進(jìn); ⑤ 術(shù)后第4天，待患肢腫脹逐漸消退，且無(wú)其他異常情況前提之下，指導(dǎo)患者行患髖功能鍛煉，如健側(cè)臥位患髖外展，后期逐步行下蹲鍛煉，逐步擴(kuò)大患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，及上下樓梯鍛煉至棄拐步走，恢復(fù)日常工作以及生活?？偟脑瓌t為主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，循序漸進(jìn)，活動(dòng)量從小至大，范圍逐步增大，時(shí)間從短及長(zhǎng)。患者雙下肢下垂，坐于床邊，將兩枝拐杖分別置于患者兩邊腋下，然后利用健側(cè)下肢力量以及手扶雙拐的力量站立，等站穩(wěn)之后將雙枝拐杖同時(shí)向前移位，放穩(wěn)之后借助雙上肢的力量支撐體重，同時(shí)移動(dòng)患側(cè)肢體肢，隨后健側(cè)肢體跟上，完成1次行走。護(hù)理人員應(yīng)注意告知患者拐杖的力在于雙手而并非借助腋窩來(lái)支撐身體，否則易損傷臂叢神經(jīng)。臂叢神經(jīng)損傷雖然休息后可恢復(fù)，然而卻能影響患者情緒以及功能鍛煉的進(jìn)程。先向患者作示范，隨后使其實(shí)踐練習(xí)，了解其掌握的情況，對(duì)不協(xié)調(diào)之處予以及時(shí)糾正，直至其完全掌握，以利于患者術(shù)后能夠順利使用雙拐早期下床行走。

術(shù)后疼痛輕、患髖功能恢復(fù)快被公認(rèn)為是MIS-THA的突出優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后患髖功能能否恢復(fù)及恢復(fù)程度如何，還有賴于圍術(shù)期系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉。通過對(duì)本組32例患者實(shí)施系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，可以發(fā)現(xiàn)充分的術(shù)前溝通交流，有利于解除患者心理負(fù)擔(dān)，系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉使患者易于接受及掌握。圍術(shù)期尤其是術(shù)前康復(fù)鍛煉能使患者從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與，手術(shù)后積極的康復(fù)鍛煉，能夠有效地降低并發(fā)癥、提高療效。

[1] 李曉聲, 陳鐵柱, 陳宏文, 等.后外側(cè)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換體會(huì)[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2013, 38(1): 275.

[2] 陳小霞, 曾曉波.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2009, 8(3): 29.

[3] 方軍, 張鳳清. 高齡人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2009, 4(16): 49.

[4] 傅天水, 黃奕鐵, 黃凱. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨粗隆間骨折治療失敗中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2011, 26(4): 340.

[5] Zhao X, Lin T, Cai X Z, et al. Comparison of minimally invasive surgery and mini-incision technique for total hip arthroplasty: a sub-group meta-analysis[J]. Chin Med J, 2011, 124(24): 4316.

[6] Ulrich S D, Bonutti P M, Seyler T M, et al. Outcomes-based evaluations supporting computer-assisted surgery and minimally invasive surgery for total hip arthroplasty[J]. Expert Rev Med Devices 2007, 4(6): 873.

[7] 楊磊, 趙德偉, 郭林.小切口外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012, 32(17): 3797.

[8] 閻秀芬, 王維軍. 早期康復(fù)訓(xùn)練在小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2011, 5(17): 26.

[9] 劉鋒, 王文修, 張志峰.后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 4(17): 94.

[10] 梁曉燕, 范麗娟, 梁文娟. 微創(chuàng)小切口人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡患者股骨頸骨折的護(hù)理體會(huì)[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(14): 2395.

[11] 陳靜, 凌坤. 小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合圍 術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理治療股骨頸骨折的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013, 10(11): 138.

[12] García-Juárez J D, Bravo-Bernabé P A, García-Hernández A.Minimally invasive surgery for total hip arthroplasty[J]. A review of 36 cases. Acta Ortop Mex 2007, 21(1): 37.

[13] 劉鋒, 王文修, 張志峰. 后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 4(17): 94.

[14] 李連欣, 周東生, 楊永良, 等. 髂腹股溝微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療髖臼前柱或恥骨支骨折[J]. 中華骨科雜志, 2012, 32(5): 467.

[15] 李璐寰, 潘青. 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換后輔助鎮(zhèn)痛下的早期康復(fù)訓(xùn)練[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 9(15): 1553.