顧 明, 陳月英, 曾麗娟, 李 旭, 袁曉玲, 樓燕鳳, 周光新

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210002)

脊柱是常見的腫瘤骨轉移部位，以胸腰椎多見[1]，胸段占70%，腰段占20%，頸段占10%。腫瘤破壞椎骨可造成椎骨缺損、病理性骨折、脊髓壓迫甚至截癱。由于前路或前后路聯(lián)合手術需開胸、開腹，手術創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥較多。而后路一期腫瘤切除椎板減壓內固定術則手術切口小、手術時間短、恢復快，增強了患者的自信和提高了生存質量。本科2010年1月—2013年1月共收治68例胸腰椎腫瘤患者采用后路一期腫瘤切除椎板減壓內固定術，取得了良好的療效，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共68例，其中男35例，女33例，年齡21～77歲，平均51歲。按病理活檢顯示分類：彌漫性大B細胞性淋巴瘤6例；神經(jīng)鞘瘤16例；轉移性癌20例(肺癌轉移7例、肝癌轉移2例、甲狀腺癌轉移1例、腎癌轉移1例、乳腺癌轉移2例、原發(fā)灶不明7例)；畸胎瘤4例；血管瘤2例；淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤5例；肉瘤2例；漿細胞瘤3例；脊膜瘤2例；巨細胞瘤1例；血管源性腫瘤1例；上皮性腫瘤3例；成骨性腫瘤1例；低分化癌1例；纖維結構不良1例。按病變椎體節(jié)段分類：其中腰椎病變20例(L14例、L22例、L34例、L42例、L52例、L1L22例、L2L32例、L3L42例)，胸椎病變48例(T12例、T22例、T34例、T45例、T55例、T72例、T82例、T93例、T107例、T117例、T123例、T8T91例、T11T123例、T12L12例)。

1.2 手術方法

所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位，以病椎為中心，取后正中縱形切口，暴露范圍包括病椎上下各2個節(jié)段，C型臂X線定位無誤后，初步安裝椎弓根內固定系統(tǒng)，以維持脊柱的穩(wěn)定性，切除整塊椎板，暴露硬膜囊至受累椎體上下椎間隙或椎管內腫瘤與正常組織邊界處，游離并保護好神經(jīng)根，切除受累椎體或刮除腫瘤。椎體腫瘤切除范圍大時，根據(jù)測量椎體高度，置入鈦網(wǎng)，填充同種異體骨塊或自體碎骨塊以達到椎間融合，增強脊柱穩(wěn)定性。安裝橫橋，固定好內固定系統(tǒng)，反復生理鹽水沖洗后無活動性出血，內置引流管，關閉切口。

1.3 結果

本組68例患者手術均順利完成，隨訪6～36個月，所有患者疼痛均基本消失或有輕微疼痛，切口除1例出現(xiàn)傷口感染，其余均一期愈合，經(jīng)換藥及血培養(yǎng)藥敏試驗調整抗生素后2周愈合。5例出現(xiàn)腦脊液漏，采取頭低腳高位，持續(xù)引流及消炎補液對癥治療后2周痊愈。1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，予患肢制動，積極溶栓治療后好轉。4例出現(xiàn)排尿困難，予留置導尿，加強膀胱功能鍛煉后小便自解。6例排便困難，積極對癥處理后恢復正常。轉移性腫瘤中4例出現(xiàn)腫瘤術后復發(fā)，6例伴隨截癱患者術后功能均有不同程度的改善。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：由于疼痛為胸腰椎腫瘤患者主要臨床表現(xiàn)，呈進行性加重，可出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)受壓癥狀，甚至造成病理性骨折或截癱，嚴重影響了患者的工作和生活質量。同時后路切除腫瘤存在部位深，涉及血管神經(jīng)多，切除腫瘤困難，手術風險大，再加上轉移性腫瘤多為晚期癌癥患者，患者往往擔心疾病的預后以及腫瘤的復發(fā)性，存在焦慮、悲觀等思想問題。護士在術前應耐心向患者做好解釋工作，說明此手術可以緩解疼痛，預防病理性骨折，防治癱瘓，提高生活質量，給患者帶來明確的希望，并以通俗易懂的語言講解手術方法、術后康復過程，消除其顧慮，介紹成功案例的病例，增強其信心，使患者積極配合治療及護理[2]。本組21例患者術前存在不同程度的緊張、焦慮情緒，臨床中使用了焦慮抑郁量表(HAD)，此表共有14道問題，每題0～4分對應的回答，讓患者自己打勾，由責任護士負責計算，分值劃分為0～7分無癥狀、8～10分屬于癥狀可疑，11～21分屬于肯定有癥狀，量表評分為8～10分，11～21分的患者，沒有早醒、興趣缺乏、情緒低落等癥狀，做好定期觀察。量表評分≥11分的患者，另外有早醒、興趣缺乏、情緒低落等癥狀即采取以下措施: ① 進行訪談，了解患者焦慮、抑郁的原因; ② 進行疏導，鼓勵患者宣泄，使患者重新樹立克服苦難的勇氣和自信; ③ 與家屬溝通，要求家屬24 h專人陪護，并在知情同意書上簽字；④ 填寫心理評估及干預記錄單; ⑤ 匯報醫(yī)生和護士長，床頭及護士站白板有標志，做到班班交接，查看病房有無危險物品; ⑥ 從醫(yī)院政工網(wǎng)上報心理學組; ⑦ 心理干預后每隔7 d應進行再次量表測評，評估患者心理干預效果，改進心理干預的措施，并記錄；21例患者中17例患者評分8～11分，4例患者評分≥11分，經(jīng)過護士有效的溝通和及時的心理疏導，均得到改善，取得滿意效果。

2.1.2 呼吸功能鍛煉：該手術創(chuàng)傷大，增加了對心肺功能的干擾，加之全麻和氣管插管對氣管的刺激、術后疼痛等使患者不敢咳嗽、咳痰，致患者術后呼吸道分泌物排出不暢、咳痰增多，肺部并發(fā)癥增多。因此，在提高手術治療效果的同時減少術后并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。為改善患者的術后肺功能，應在術前進行呼吸功能鍛煉: ① 縮唇呼吸，指導患者閉口經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇，象吹口哨樣慢慢呼氣，呼氣時縮唇大小程度由患者自行調整; ② 有效咳嗽訓練，患者平臥或側臥位，床頭抬高30°，囑患者深吸氣后屏氣，盡量延長屏氣時間，使膈肌抬高以增加胸膜腔內壓，使肋間肌收縮，然后用力咳嗽，使深部的痰液咳出，反復數(shù)次[3]。術后患者運用以上方法，提高了對手術的耐受性。

2.1.3 術前準備：準確評估患者的身體狀況，對于嚴重便秘患者予以清潔灌腸，防止腸道準備欠佳而增加感染的風險。講解各項術前準備的目的和方法: ① 指導患者進行臥床大小便訓練和肌肉、關節(jié)的主動或被動活動訓練，可以消除患者因環(huán)境的改變引起的便秘及預防深靜脈血栓、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、肢體攣縮、畸形等; ② 教會家屬及患者正確的軸式翻身的方法，注意動作的輕穩(wěn)，術后平臥6 h，以后每2 h軸線翻身1次，身體成一直線，防止脊柱扭曲; ③ 講解禁食12 h、禁飲4 h以及術后鎮(zhèn)痛泵使用的選擇; ④ 皮膚準備，此類手術的手術區(qū)域無需備皮，囑在手術前晚能下床活動的患者在家屬的陪同下進行沐浴，不可以下床的患者床上給予協(xié)助全身擦洗，次日清晨更換干凈病號服，里面內衣一律不穿。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察病情：術后給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、脈氧等生命體征變化，每15～30 min監(jiān)測1次，平穩(wěn)后每1 h監(jiān)測1次。低流量吸氧，氧流量3 L/min，保證脈氧在95%以上。其中有5例患者脈氧降至95%以下，均立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑急抽動脈血查血氣分析，且立即吸氧，密切觀察生命體征變化并做好記錄，經(jīng)過2～3 h的護理，病情均得到好轉，脈氧升至95%以上。觀察傷口引流液的色、質、量，保持引流管通暢，防止引流管扭曲、折疊、受壓，保持在位通暢，保證有效負壓吸引[4], 每班記錄并交班，同時觀察患者的面色、皮膚黏膜色澤和尿量以及觀察患者雙下肢感覺活動，并監(jiān)測雙下肢脈氧做好記錄。嚴密觀察患者精神狀態(tài)，及時評估，如出現(xiàn)表情淡漠、煩躁、瞻妄或嗜睡，反映腦部供血不良，要立刻匯報值班醫(yī)生及時處理。

2.2.2 體位護理：術后去枕平臥6 h，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。6 h后每1～2 h采用軸線翻身交換體位，保持胸、腰在同一軸線上，翻身角度不宜超過45°, 以防脊柱負重過大。囑患者不可強行自行翻身，需要護理人員幫助，避免脊柱不適當用力或扭曲[5]。及時清理排泄物，勤擦洗，保持皮膚清潔干燥[6]，術后進行Brend評分評估，根據(jù)患者的感知、剪切力摩擦力、活動度、營養(yǎng)、潮濕度、移動能力進行評分，前5項分值1～4分，最后1項1～3分，共計23分。評估分值≤12分高危，13～14分中危，15～16分輕危，>16分為觀察。評估分值≤12分每日評估1次，其余3 d評估1次，根據(jù)評分采取相應的措施。術后患者Brend評分均≤16分，因此給予臥氣墊床及骶尾部美皮康保護，每位患者翻身時均用R型墊，床頭放置防壓瘡標志，床頭有Brend評分分值記號，護士站白板有標志，每2 h做好翻身1次并在一般護理記錄單上記錄，其中4例患者Brend評分均≤12分，按以上處理外，24 h內上報壓瘡小組。以上處理有效預防壓瘡的發(fā)生，壓瘡發(fā)生率為0。

2.2.3 疼痛的護理：現(xiàn)本科無痛網(wǎng)點的實施，術后無線鎮(zhèn)痛泵使用越來越多，其中有35例患者術后使用此泵，均取得滿意效果。臨床中推行的超前鎮(zhèn)痛可消除常規(guī)鎮(zhèn)痛的弊端。手術當日手術麻醉失效后即開始疼痛評估，若疼痛評分≥4分，須報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療；遵醫(yī)囑及時肌肉注射或靜脈推注特耐40 mg，用藥后15 min再次評估，術后3 d內，按時肌肉注射或靜脈推注特耐40 mg，2次/d，在患者還沒有感覺到疼痛的時候給藥，達到提前鎮(zhèn)痛，而不是疼痛時再給藥，鎮(zhèn)痛效果就不顯著。其中26例患者疼痛評分<4分，護士在根據(jù)患者需要的情況下提供各種非藥物鎮(zhèn)痛措施，并及時進行效果評價；42例患者疼痛評分≥4分及時報告醫(yī)師，采用按需給藥和按時給藥相結合的方式，并注意觀察用藥后的不良反應，采取相對措施；及時評價鎮(zhèn)痛效果，將疼痛評分控制在<4分，同時做好患者的心理護理。陸琦等[7]報告顯示，護士與患者做5～10 min必要談話，可明顯提高患者的鎮(zhèn)痛效果。因此護士應多用支持性語言，鼓勵、同情和傾聽患者，加強與患者的溝通交流，把握其情感及病情變化，可以起到一定的鎮(zhèn)痛作用，另外還要保持病房的安靜、干凈，以便給患者一個舒適康復的環(huán)境[8]?；颊呓?jīng)過上述處理后，均取得較好的鎮(zhèn)痛效果。

2.2.4 功能鍛煉指導：術后鼓勵患者盡早進行功能鍛煉，觀察其神經(jīng)恢復情況，防止肌肉無力萎縮，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓。術后第2天指導患者加強股四頭肌的收縮和腳趾、踝關節(jié)的運動。及早鼓勵患者進行肌肉鍛煉，輔以按摩等方法促進局部血液循環(huán)，防止失用性萎縮。術后第2天當疼痛減輕時指導患者床上做四肢伸屈運動，擴胸運動，肩關節(jié)、腕關節(jié)活動，雙下肢直腿抬高鍛煉及踝關節(jié)活動，以增強四肢肌力及關節(jié)的靈活性。每次20～30下, 10～20 min/次，每日3～4次，循序漸進，以不疲勞為標準，術后肢體功能的恢復是患者提高生活自理能力的關鍵。術后6～8周協(xié)助患者扶拐杖下床行走，每天2 h，注意安全，穿防滑鞋，防止滑倒。術后1～2 d鼓勵患者做深呼吸和有效咳嗽，防止墜積性肺炎，指導患者定期門診復查，如有病情變化隨時復診，患者均取得滿意效果。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 脊髓神經(jīng)損傷的觀察及護理：減壓復位過程中，撐開力量和器械使用不當，甚至過度撐開，均可加重脊髓神經(jīng)損傷。節(jié)段血管不適當結扎，近椎間孔處的電灼引起脊髓供血障礙而引起胸段脊髓對缺血及術中刺激的耐受性差，也可能是脊髓損傷的原因。一般術后24 h內為血腫形成期，48 h為水腫高峰期。導致雙下肢麻木、疼痛、活動障礙及大小便功能障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及患者傷口引流液量的觀察，如引流液量少、傷口敷料外觀干燥無滲血，患者血壓又偏低要懷疑傷口內有無血腫的形成，密切觀察雙下肢趾端血運和活動，每小時巡視觀察肢體的溫度、顏色和足趾的活動、感覺，觀察排尿、排便情況[9]和監(jiān)測患者雙下肢肌力、雙下肢脈氧情況并及時記錄。若患者主訴想睡覺、肢體沉重或肢體痛、麻木或活動障礙，提示可能有脊髓水腫或血腫形成[10]，應立即報告醫(yī)生及時處理，本組患者術后5 d常規(guī)靜脈輸注甲潑尼龍或甘露醇及地塞米松，預防脊髓水腫及解除術中對脊髓的刺激，本組無脊髓水腫或血腫形成癥狀。術后除6例術前即有不同程度截癱的患者未完全恢復外，其余脊髓功能完全恢復。

2.3.2 腦脊液漏的觀察及護理：若引流液或創(chuàng)面滲液較多，24 h大于200 mL且色清，同時患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等低血壓的癥狀，應考慮有腦脊液漏[11]。①合理的臥位：讓患者去枕俯臥，抬高床尾，保持頭低腳高位，防止或減輕腦脊液的繼續(xù)滲出，同時避免腦脊液大量引出而導致的低顱壓頭痛; ② 局部處理：保持切口敷料清潔干燥，適當加壓包扎，嚴格無菌操作; ③ 全身治療：常規(guī)抗感染治療，使用在腦脊液中濃度分布較高的的抗生素積極預防感染；補充一定量的生理鹽水緩解低顱壓; ④ 嚴格的觀察和護理：每日記錄引流量和更換引流袋，觀察病情變化。拔管時間根據(jù)引流量的多少決定，一般引流量連續(xù)2 d少于50 mL即可拔管，但一定要排除引流管阻塞等因素(引流管堵塞時切口往往有較多的滲出液)。對于術后腦脊液滲出較多的患者，拔管時間可根據(jù)患者情況適當推遲至7～14 d，目的在于等手術切口愈合，拔管后腦脊液滲出通道阻斷，腦脊液漏即可停止; ⑤ 病程較長者，要注意電解質紊亂的防治[12]。本組有5例患者出現(xiàn)腦脊液漏的癥狀，遵醫(yī)囑給予患者以上治療和護理，患者癥狀消失，最終取得滿意效果。

2.3.3 下肢深靜脈血栓的觀察及護理：胸腰椎腫瘤后路切除臥床時間長，應加強功能鍛煉指導，講解早期活動的重要性和功能鍛煉知識，示范功能鍛煉的方法，告知不鍛煉的嚴重危害，麻醉作用消失前，行跖趾關節(jié)及踝關節(jié)的被動運動和被動肌肉按摩[13]。鍛煉方法：患者平躺在床上，大腿放松，緩慢、用力地作踝關節(jié)的最大背伸(將腳尖向上勾，讓腳尖朝向自己)、屈跖(讓腳尖朝下，向下踩的動作)運動和最大的內翻、外翻(環(huán)轉)運動作為1個活動，每個活動要求以患者的最大耐力維持背伸、屈跖各5～10 s，每次鍛煉10～20個，每天鍛煉10～15次，除睡眠狀態(tài)最好能夠堅持每小時練習1次[14]。加以間歇性充氣壓力裝置、穿彈力襪功能鍛煉等機械預防措施。護理時嚴密觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色及感覺，雙下肢進行對比，必要時測量雙下肢同一平面周徑并做好標記，以便比較，發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)腫脹、腓腸擠壓痛立即報告醫(yī)生行下肢靜脈彩色超聲檢查及早確診并處理。本組1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，予患肢制動，積極遵醫(yī)囑溶栓治療后好轉。

2.3.4 感染的預防及護理：此類患者手術難度大，手術時間長，易造成術后切口感染。觀察有無切口滲血、滲液及紅腫、疼痛，防止敷料被大小便或汗液等污染。本組1例患者術后切口滲液較多，傷口感染，經(jīng)過每天換藥2次及血培養(yǎng)藥敏試驗根據(jù)結果調整抗生素后治療2周患者愈合。

2.3.5 尿潴留的預防及護理：長期留置尿管患者膀胱逼尿肌過度松弛，尿管拔除后易引起尿潴留，對長期留置尿管的患者拔管前應訓練膀胱功能，采取間歇夾管方式，定期開放，囑患者家屬3～4 h在患者有尿意時開放尿管[15], 排空后再次夾管鍛煉，使膀胱定時充盈和排空，讓患者有意識地參與排尿過程，如此反復訓練膀胱功能1 d或2 d后方可拔管。拔管后如發(fā)生排尿困難應積極采取輔助措施，如腹部熱敷、溫熱水沖洗外陰、恥骨聯(lián)合上膀胱底部按摩等方法誘導排尿，防止發(fā)生尿潴留。4例患者出現(xiàn)排尿困難，予留置導尿，加強膀胱功能鍛煉后，均3～5d內拔除尿管，小便自解。

[1] 陳玉霞, 王紅旗.不同手術入路全脊椎切除術治療胸腰椎轉移瘤34例療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥, 2008, 3(7): 435.

[2] 孟菲, 段斌武, 廖靜. 經(jīng)皮椎體成形術治療胸腰椎轉移瘤的護理[J]. 護士進修雜志, 2013, 7(28): 1244.

[3] 何曉紅, 方菊飛, 潘喜梅, 等.經(jīng)改良的胸骨柄入路治療上胸椎腫瘤患者的圍術期康復訓練[J]. 護士進修雜志, 2008, 8(23): 1376.

[4] 樓燕鳳, 曹爽, 王蔚雯.62 例膝關節(jié)周圍骨肉瘤人工腫瘤型假體置換術的護理[J]. 醫(yī)學研究生學報2011, 5(24):526.

[5] 佟冰渡, 馬遠, 梁艷彩.32例經(jīng)皮椎體后凸成形術圍術期的護理[J]. 護理研究, 2009, 6(23): 1636.

[6] 萬鳳鳴, 楊紅珍, 黃曉峰.皮膚護理干預對骨科患者壓瘡發(fā)生的影響[J]. 贛南醫(yī)學院學報, 2012, 33(6): 920.

[7] 陸琦, 桂斯卿.骨科術后疼痛的原因、評估、護理現(xiàn)狀及展望[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2009, 5(9): 116.

[8] 謝素美.綜合護理干預對外科患者術后疼痛程度的影響分析[J]. 護士進修雜志, 2014, 2(29): 282.

[9] 劉靜, 解雪, 趙蕾. 11例胸腔鏡下行脊柱腫瘤切除鋼板骨水泥重建術的護理[J]. 中華護理雜志, 2008, 6(43): 505.

[10] 李燕, 高慧彩, 郭靖, 等. 經(jīng)皮椎體成形術治療多節(jié)段胸腰椎轉移瘤的圍術期護理[J]. 護士進修雜志, 2011, 2(26): 258.

[11] 王微微, 韋梅, 陳珍珍. 骶骨腫瘤切除術的圍術期護理體會[J]. 解放軍護理雜志, 2011, 7(7B):38.

[12] 譚健, 李平元, 蘇小桃. 胸腰椎后路手術并發(fā)腦脊液漏的防治[J]. 實用臨床醫(yī)學, 2010, 11(11):1143.

[13] 程小蕓, 李錦麗, 段清萍. 老年骨折病人圍術期下肢深靜脈血栓形成的護理干預[J]. 全科護理, 2011, 6(9):1460.

[14] 李麗娟, 董曉鶯, 陳清麗, 等. 踝泵運動對預防髖部骨折術后下肢血栓形成的效果[J]. 實用骨科雜志, 2011, 5(17): 478.

[15] 李世敏, 林明俠. 后路椎弓根系統(tǒng)內固定治療脊柱結核的圍術期護理[J]. 護士進修雜志, 2010, 10(25): 1803.