趙 欣, 馬馳原, 王友偉, 曹 立

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 南京, 210002)

快速康復(fù)外科(FTS)是指為了減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率、加快患者術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時(shí)間而采取的一系列措施，其方法是在圍術(shù)期應(yīng)用一系列循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激、降低術(shù)后并發(fā)癥率、加速患者術(shù)后康復(fù)。FTS的實(shí)現(xiàn)主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作及圍術(shù)期護(hù)理3個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。加速康復(fù)外科理念是以患者為中心的具體體現(xiàn)。本科自2009年1月始嘗試將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共93例患者，男46例，女47例,年齡19～73歲，平均45歲。所選患者中排除合并基礎(chǔ)疾病者，術(shù)前均獲得影像學(xué)、心功能及激素檢查結(jié)果，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)治療

所有患者均使用顯微鏡或/和神經(jīng)內(nèi)鏡下行經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)方式。術(shù)中常規(guī)不切開(kāi)鼻前庭或鼻小柱；不剝離鼻中隔黏膜，減少不必要的黏膜燒灼和損傷；不強(qiáng)行剝離與垂體或周?chē)＝M織粘連緊密的腫瘤；充分止血后雙鼻腔不填塞任何物質(zhì)。

1.3 治療結(jié)果

本組93例患者在應(yīng)用快速康復(fù)外科理念護(hù)理的過(guò)程中，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩27例，通過(guò)口服去氨加壓素片控制效果好；垂體功能低下者9例，口服甲狀腺素片效果好；腦脊液鼻漏1例，術(shù)后腰大池引流7 d后治愈出院。本組患者住院時(shí)間最短6 d，最長(zhǎng)12 d，平均8.9 d，較以往此類(lèi)患者住院時(shí)間13.6 d明顯縮短。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：心理護(hù)理是快速康復(fù)外科理念中的一個(gè)重要組成部分。手術(shù)對(duì)每位患者都會(huì)造成不同程度的焦慮和恐懼心理[2]。對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，對(duì)麻醉及手術(shù)的恐懼，尤其擔(dān)心麻醉或手術(shù)會(huì)對(duì)身體造成傷害并帶來(lái)并發(fā)癥以及手術(shù)失敗等，這些都是引起患者術(shù)前心理恐懼的主要原因。由于患者術(shù)前的恐懼所致的機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂和行為異常，分別約有80.7%和68.0%的患者產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的快速康復(fù)[3]。FTS理念認(rèn)為術(shù)前康復(fù)教育對(duì)手術(shù)的耐受和術(shù)后的康復(fù)至關(guān)重要[4]。因此護(hù)理人員要耐心細(xì)致地做好患者及家屬的心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，介紹疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，使患者和家屬對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，以消除緊張恐懼心理，主動(dòng)配合治療和護(hù)理，同時(shí)介紹成功治療的病例，使患者樹(shù)立信心，勇于戰(zhàn)勝疾病；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，保持情緒穩(wěn)定。同時(shí)麻醉醫(yī)師及臺(tái)上護(hù)士做好術(shù)前訪視工作，使患者更加了解手術(shù)室的環(huán)境、儀器、麻醉時(shí)的配合及手術(shù)體位等，最大程度減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備。常規(guī)是術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，目的是使胃內(nèi)排空，避免麻醉后引起誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息，而這種傳統(tǒng)的做法并無(wú)理論依據(jù)[5]。有研究[6]表明，過(guò)早禁食水易導(dǎo)致低血糖，可加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[6]。FTS主張術(shù)前2 h進(jìn)水或口服糖類(lèi)，有利于患者康復(fù)。由于部分垂體瘤患者術(shù)前有血糖增高癥，本組患者采用術(shù)前2 h禁水，6 h禁食。②術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前3 d遵醫(yī)囑予口漱漱口液清潔咽部，氯霉素眼藥水滴鼻腔；術(shù)前1 d用生理鹽水清洗鼻腔，用鼻毛器、鼻毛剪剪鼻毛，注意勿損傷鼻腔黏膜。③術(shù)前激素準(zhǔn)備。傳統(tǒng)垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)前3 d給予口服中效激素潑尼松片以糾正內(nèi)分泌功能低下，這樣會(huì)使患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)，繼而就會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。本組患者在術(shù)前30 min給予短效激素氫化可的松0.1 g靜脈滴注，并在術(shù)后1 d檢查激素水平，根據(jù)檢查結(jié)果相應(yīng)補(bǔ)充激素。

2.2 術(shù)中處理

①術(shù)中不導(dǎo)尿。對(duì)留置導(dǎo)尿管的不耐受是腦外科患者術(shù)后躁動(dòng)的原因之一。部分患者麻醉未完全清醒時(shí)會(huì)因尿管的刺激而躁動(dòng)、甚至意外拔管，因此留置導(dǎo)尿管會(huì)增加患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)留置尿管妨礙患者的活動(dòng)，還可能引起逆行性尿路感染，因此FTS不主張常規(guī)留置導(dǎo)尿管。②所有患者均使用顯微鏡或/和神經(jīng)內(nèi)鏡行經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)方式。術(shù)中常規(guī)不切開(kāi)鼻前庭或鼻小柱；不剝離鼻中隔黏膜，減少不必要的黏膜燒灼和損傷；不強(qiáng)行剝離與垂體或周?chē)＝M織粘連緊密的腫瘤；充分止血后雙鼻腔不填塞任何物質(zhì)[7]。減輕了對(duì)鼻黏膜、中隔的損傷，防止萎縮性鼻炎以及術(shù)后上唇腫脹麻木等并發(fā)癥的發(fā)生。FTS指導(dǎo)下的手術(shù)處理具有手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量明顯減少且術(shù)后無(wú)明顯刀口疼痛等優(yōu)勢(shì)，不但減少了患者術(shù)后因疼痛造成的應(yīng)激反應(yīng)，縮短了住院時(shí)間，而且減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 限制液體輸入：控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后靜脈液體輸入量。研究[8]表明，減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短術(shù)后住院天數(shù)[8]。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應(yīng)限制患者術(shù)后的靜脈液體輸入量。本組患者每日僅限通過(guò)靜脈輸入抗炎、止血類(lèi)的藥物，如激素水平較低，還需補(bǔ)充適量激素，液體控制在1 500 mL左右。

2.3.2 早期進(jìn)食：術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口飲食是快速康復(fù)外科計(jì)劃的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)術(shù)后常規(guī)禁食，但無(wú)證據(jù)表明術(shù)后禁食是有益的[9]。有研究[10]表明，術(shù)后早期經(jīng)口飲食可刺激胃腸道蠕動(dòng)，縮短因麻醉造成的腸麻痹的時(shí)間，保護(hù)腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，縮短住院時(shí)間。本組患者麻醉清醒后，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，即鼓勵(lì)患者飲水,術(shù)后6 h給予半流飲食，術(shù)后第1天給予清淡易消化的飲食，術(shù)后2 d即可恢復(fù)正常飲食，逐步減少靜脈輸液量，節(jié)約了患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)有利于增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例患者麻醉清醒后出現(xiàn)嘔吐癥狀，將進(jìn)水時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后6 h，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)術(shù)后10 h。其余患者無(wú)不良反應(yīng)。

2.3.3 早期下床活動(dòng)：快速康復(fù)外科理念認(rèn)為，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，防止肌肉萎縮，有利于患者的恢復(fù)[11]。本組患者由于術(shù)前未給予留置尿管，術(shù)后第1天，如坐位無(wú)頭暈等不適且無(wú)腦脊液鼻漏的前提下，可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以自主活動(dòng)為主，必要時(shí)予以協(xié)助。本組患者無(wú)1例出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.3.4 出院指導(dǎo)：快速康復(fù)外科理念認(rèn)為，患者術(shù)后具有以下條件即可出院：體溫正常；胃腸道功能恢復(fù)能經(jīng)口進(jìn)食；能夠通過(guò)口服藥物滿意地控制疼痛。本組患者中，除1例患者術(shù)后并發(fā)腦脊液漏行腰大池持續(xù)引流7 d后治愈出院，其余患者術(shù)后控制液體輸入量、指導(dǎo)早期進(jìn)食、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，術(shù)后5 d體溫正常，無(wú)腦脊液鼻漏等并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)良好，術(shù)后住院時(shí)間為6～12 d，平均8.9 d。而以往由于患者體力恢復(fù)慢，導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)，下床活動(dòng)晚，術(shù)后住院時(shí)間6～36 d，平均13.6 d，快速康復(fù)外科明顯縮短了患者的住院時(shí)間。

3 討 論

加速康復(fù)外科包括以下幾個(gè)重要內(nèi)容：①術(shù)前準(zhǔn)備的改進(jìn)；②術(shù)中更好的麻醉和微創(chuàng)手術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激；③強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療?？焖倏祻?fù)外科的護(hù)理理念應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者的圍術(shù)期中較傳統(tǒng)護(hù)理理念更突出以下幾點(diǎn)：①術(shù)前做好患者的心理準(zhǔn)備。根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)和不同病情，做出個(gè)體化的心理護(hù)理，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和康復(fù)時(shí)間。同時(shí)麻醉醫(yī)師及臺(tái)上護(hù)士做好術(shù)前訪視工作，使患者更加了解手術(shù)室的環(huán)境、儀器及麻醉時(shí)的配合及手術(shù)體位等，最大程度減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。②減少術(shù)前禁飲、食時(shí)間。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲、食本身就會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利影響，如口渴、饑餓、煩躁、水和電解質(zhì)紊亂等，加上手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激又導(dǎo)致機(jī)體消耗進(jìn)一步增加，從而影響患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于1999年修訂的術(shù)前禁食、飲指南[12]規(guī)定：任何年齡患者術(shù)前2 h可進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、果汁等。加速康復(fù)外科理念認(rèn)為，術(shù)前2 h進(jìn)水或碳水化合物有利于患者康復(fù)，縮短患者禁飲時(shí)間可以減少患者不適感，減輕術(shù)后嘔吐。③術(shù)中不留置導(dǎo)尿管。放置導(dǎo)尿管不僅可能誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染還可影響患者下床活動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)，早期去除導(dǎo)尿管后，泌尿系統(tǒng)感染由24%下降至4%[13]。因此加速康復(fù)外科不主張常規(guī)放置導(dǎo)尿管。④術(shù)后早期進(jìn)水、食。術(shù)后早期經(jīng)口飲水、食可刺激胃腸道蠕動(dòng)，縮短因麻醉造成的腸麻痹的時(shí)間，保護(hù)腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，縮短住院時(shí)間。⑤長(zhǎng)期臥床將增加肌肉的丟失、降低肌肉強(qiáng)度，術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于肌肉的合成代謝，可避免長(zhǎng)期臥床引起的肌肉群的丟失，并且有利于減少血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。FTS鼓勵(lì)患者在無(wú)腦脊液鼻漏的情況下，術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)可以防止靜脈血栓和肺部感染，緩解術(shù)后疲勞和睡眠障礙，利于胃腸功能和精神心理恢復(fù)。FTS在沒(méi)有增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，明顯縮短了術(shù)后住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，最大限度地利用了有限的醫(yī)療資源。將FTS應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，通過(guò)多種手段控制圍術(shù)期患者的病理生理變化，減少了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低了手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而可加速患者的術(shù)后康復(fù)和減少住院時(shí)間。

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