林 寧, 吳愛(ài)珍

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科, 江蘇 南京, 210009)

腸梗阻是晚期腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其臨床癥狀與梗阻的部位、程度密切相關(guān)[1-2]。 因此，對(duì)腸梗阻患者的護(hù)理質(zhì)量直接影響了患者的治療效果和生活質(zhì)量。本研究對(duì)41例晚期腫瘤合并腸梗阻的非手術(shù)治療患者進(jìn)行全程護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月—2013年12月收治的晚期腫瘤合并腸梗阻的患者41例，其中男19例，女22例；年齡36～67歲，平均47.50歲；胃癌23例，大腸癌14例，卵巢癌4例；腫瘤合并腹水17例，合并腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，發(fā)生腸梗阻 全身化療后2～5 d者16例，發(fā)生腹腔化療后1～3 d者9例，發(fā)生于術(shù)后未做化療者16例。21例患者出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹，18例出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；35例患者肛門排氣排便停止，6例有少量的排氣及排少量的黃色稀便；9例體溫升高。所有患者腹部平片均見(jiàn)不同程度的腸腔內(nèi)液氣平面及腸管擴(kuò)張，2例血鉀為<3 mmol/L。

1.2 方法

患者診斷為腸梗阻后均禁食禁飲，根據(jù)情況給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)生化指標(biāo)補(bǔ)充電解質(zhì)成分。所有患者均給予1 mg奧曲肽注射液(規(guī)格為0.1 mg/1 mL)皮下注射, 1～3次/d; 10 mg甲氧氯普胺注射液(規(guī)格為10 mg/1 mL)肌肉注射, 1次/d; 5～10 mg地塞米松，靜脈滴注; 其中, 37例患者使用嗎啡或芬太尼止痛; 36例置鼻胃管行胃腸減壓；21例行肥皂水灌腸，2次/d, 26例行肛管排氣，1次/d。

2 結(jié) 果

隨訪截止于2013年12月，所有腸梗阻患者經(jīng)治療后緩解24例，未緩解8例，行腸造瘺手術(shù)4例，死亡5例，總緩解率為58.57%。24例患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀緩解，有排氣排便，腹平片示液氣平消失，未再?gòu)?fù)發(fā)，緩解時(shí)間為3～22 d。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心和幫助患者，向患者講明腸梗阻治療的方法、效果、注意事項(xiàng)及配合治療的重要性，耐心、誠(chéng)懇地回答患者的疑問(wèn)，聽(tīng)取患者的感受，消除其顧慮，做好各項(xiàng)生活護(hù)理，提高患者的治療依從性[3]。發(fā)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)的功能，鼓勵(lì)家屬及親友陪伴，增加患者的安全感。

3.2 不良反應(yīng)護(hù)理

正確給藥，觀察藥物不良反應(yīng): ① 抗分泌治療是藥物治療的關(guān)鍵，一旦確診，就立即使用奧曲肽，早期聯(lián)合甲氧氯普胺、地塞米松可減少腸腔內(nèi)消化液的潴留量，不僅能緩解癥狀，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，加速炎癥消退，而且可協(xié)同促進(jìn)腸運(yùn)動(dòng)功能的快速恢復(fù)，促進(jìn)腸梗阻緩解[4-5]; ② 正確評(píng)價(jià)腸梗阻緩解程度，疼痛是腸梗阻常見(jiàn)的癥狀之一，本組有37例患者使用嗎啡或芬太尼貼劑止痛。目前，阿片類藥物是控制腸梗阻腹痛最有效的方法之一，對(duì)持續(xù)性疼痛和絞痛均有效。常用給藥途徑為嗎啡皮下注射或芬太尼透明貼劑外用。護(hù)理過(guò)程中首先應(yīng)評(píng)估患者疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)、頻率、加重和緩解的因素，并記錄在護(hù)理記錄單中。特別需要連續(xù)評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度，為醫(yī)生調(diào)整止痛藥物劑量提供依據(jù)，以促進(jìn)疼痛得到有效緩解?？鼓憠A藥如山莨菪堿可緩解胃腸道平滑肌痙攣和抑制蠕動(dòng)，可用于單純阿片類藥物控制不良的腹部絞痛，用藥后患者自覺(jué)口干，護(hù)士可建議患者含漱清涼液體，可減輕口干、口渴癥狀[6]; ③ 惡心、嘔吐是腸梗阻患者的又一重要體征，常用的治療藥物有促動(dòng)力藥甲氧氯普胺，甲氧氯普胺適用于梗阻早期和不完全性梗阻的治療，但是禁止用于完全性機(jī)械性腸梗阻。護(hù)士應(yīng)連續(xù)觀察患者嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的性狀和量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，此外還應(yīng)了解各種止吐藥物的作用機(jī)制、給藥方法及常見(jiàn)的不良反應(yīng)，保證安全給藥[7-8]。

3.3 胃腸減壓護(hù)理

留置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓適用于藥物治療不能緩解癥狀的患者，晚期腫瘤合并腸梗阻的患者通常鼻胃管留置時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此應(yīng)選擇較柔軟的材質(zhì)較好的胃管，并做好鼻腔、口腔和咽部的護(hù)理；保持鼻胃管的通暢，定時(shí)沖管；連續(xù)評(píng)估和記錄24 h引流液的量、顏色和性狀，如果引流液顏色和性狀發(fā)生變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理。不完全腸梗阻的患者可經(jīng)鼻胃管注入油劑以緩解梗阻，在注入油劑前后均需用10 mL生理鹽水沖管，夾閉1～2 h再連接胃腸減壓器[9-11]。長(zhǎng)期使用鼻胃管的患者，應(yīng)每周更換1次，改變鼻胃管置入部位，避免鼻胃管壓迫鼻腔黏膜或軟骨，引起鼻孔黏膜潰瘍或壞死。

3.4 肛管排氣護(hù)理

肛管排氣前充分與患者溝通，說(shuō)明其重要性及意義，以取得患者的配合。協(xié)助患者擺好體位，選擇細(xì)的肛管，插入前用液狀石蠟潤(rùn)滑，遇到阻力不可強(qiáng)行插入。注意排氣的時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，患者有病情變化時(shí)立即中止肛管排氣。

3.5 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

全營(yíng)養(yǎng)混合液現(xiàn)配現(xiàn)用。如果是PVC輸液袋，應(yīng)于24 h內(nèi)輸完。如果是EVA輸液袋，可在4 ℃環(huán)境中保留7 d。配制靜脈營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在潔凈配液臺(tái)進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作[12]。本組41例均采用中心靜脈導(dǎo)管輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液，導(dǎo)管堵塞和感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥。護(hù)理中應(yīng)特別注意，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)液容易黏附在管壁上，長(zhǎng)時(shí)間可能造成導(dǎo)管堵塞，因此，在輸注營(yíng)養(yǎng)液后要脈沖式徹底沖洗導(dǎo)管。定期更換貼膜，長(zhǎng)期輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液的患者易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好血電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，記錄液體出入量，并了解患者有無(wú)水、電解質(zhì)失衡，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理[13]。

3.6 腸梗阻緩解后護(hù)理

患者腹脹、腹痛消失，排氣排便恢復(fù)，排出水樣便，其中排水樣便被認(rèn)為是腸梗阻癥狀緩解的一項(xiàng)重要指標(biāo)[14]。指導(dǎo)患者梗阻緩解后12 h方可進(jìn)少量流食，逐漸加量，多進(jìn)高維生素、高熱量、易消化食物，禁食生冷、辛辣、油膩食物，少進(jìn)甜食和牛奶以免引起腸脹氣, 48 h后方可進(jìn)半流食[15]。指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食水果及粗纖維飲食，保持大便通暢，習(xí)慣性便秘者按時(shí)服用緩泄劑，必要時(shí)灌腸協(xié)助其排便。應(yīng)用阿片類止痛藥的患者應(yīng)同時(shí)服用緩瀉劑預(yù)防便秘。

3.7 健康宣教

引起晚期腫瘤患者發(fā)生腸梗阻的病因有很多，包括癌性病因和非癌性病因兩類。非癌性病因所致的腸梗阻約占3%～48%，包括術(shù)后或放療后出現(xiàn)的腸黏連、狹窄，年老體弱的患者糞便嵌塞、電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。非癌性病因引起的腸梗阻通常是可以預(yù)防的。對(duì)容易發(fā)生腸梗阻的患者，如腸道手術(shù)術(shù)后、合并腹水、臥床、虛弱、便秘、低鉀血癥的患者，護(hù)理中應(yīng)注意告訴患者，腸道術(shù)后患者宜進(jìn)易消化飲食，進(jìn)食定量有規(guī)律，忌暴飲暴食。對(duì)于年紀(jì)大、體質(zhì)虛弱及臥床患者，告之預(yù)防便秘、保持排便通暢的重要性。晚期腫瘤患者合并腸梗阻大多發(fā)病緩慢，常見(jiàn)癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失，癥狀通常隨著腸梗阻的進(jìn)展而逐漸加重，因此，護(hù)士應(yīng)熟悉腸梗阻的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，在患者住院期間或出院后的電話回訪中能夠做到及早發(fā)現(xiàn)、盡早治療。

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