弓玉松, 周明芬, 肖巧玲

(江蘇省揚州市第三人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225002)

慢加急性肝衰竭(ACLF)是指在慢性肝病的基礎上，短期內發(fā)生急性肝功能失代償?shù)呐R床綜合征[1]。乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭的病死率較高，尚無特效治療手段[2]，因此應密切觀察患者的生命體征和病情變化，提供精心仔細的護理，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時采取早期干預措施，這對改善乙型肝炎病毒(HBV)感染引起ACLF的預后具有重要作用。2013年3月起，本院在為HBV相關ACLF患者治療護理時以臨床護理路徑為主線，采用5W1H提問技術，極大改變了護士機械執(zhí)行醫(yī)囑、護理操作浮于表面的現(xiàn)象，提高了健康宣教能力，提升了護理服務內涵，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年3月—2014年2月本院共收治乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭患者24例，治療方案：絕對臥床休息；清淡飲食；利尿、補充能量等，以維持水、電解質、酸堿平衡；給予甘草酸制劑及還原型谷胱甘肽等降酶護肝、靜脈輸注血漿或(及)白蛋白等內科綜合治療；全部進行核苷酸類抗病毒治療；8例患者行人工肝血漿置換術17次。

1.2 方法

1.2.1 5W1H提問內容：做什么(What)即執(zhí)行醫(yī)囑落實護理措施過程，引出其他5個問題：為什么要這么做(Why)，何時做(When)，由誰做(Who)，在哪兒做(Where)，如何做才最好(How)。在臨床護理中，本院采用的是以What為主線以When+Who+Where為背景的What→Why→How流程。

1.2.2 5W1H提問流程：針對護士正在或將要進行的護理行為，有意識地詢問為什么在這時間段做該項護理，此措施所要達到的目的，支持的理論依據(jù)，怎么做才能達到最佳效果。

1.3 結果

經實施5W1H提問技術，護理質量符合優(yōu)質護理標準，本組乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭患者依從性提高，滿意度上升。

2 護 理

2.1 休息與活動

直立位可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使腎小球濾過減少，容易引起水鈉潴留；平臥位有利于增加肝、腎血流量，改善肝細胞的營養(yǎng)，提高腎小球濾過率[3]，從而降低機體代謝率，緩解水鈉潴留?；颊卟∏槲Ｖ仄陂g，護士應指導患者絕對臥床，根據(jù)患者自理能力，決定是否協(xié)助其更換體位及進行肢體的被動運動，根據(jù)病情的恢復程度制定每天的活動量，以不感勞累為度。

2.2 皮膚護理

患者由于黃疸深，膽鹽刺激皮膚引起瘙癢，護理人員為其剪短指甲防止抓傷皮膚，指導患者穿棉質內衣褲，避免用堿性皂液清潔皮膚，必要時以爐甘石洗劑涂抹瘙癢處以緩解不適。

2.3 飲食護理

肝臟是營養(yǎng)代謝的重要器官，肝功能受損時，糖原合成減少，蛋白質、脂肪代謝障礙。合理飲食可改善營養(yǎng)狀況，促進肝細胞再生，有利于肝功能恢復，而肝衰竭患者常有食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹等不適，此時不宜強迫進食，宜進食清淡、易消化、富含維生素的食物，觀察患者的消化道癥狀與進食時間、數(shù)量、種類的關系，以調整餐次及食物調配方法；有水腫時低鹽飲食，每日<2 g，有腹水時無鹽飲食，要控制自然食物中的含鈉量，每日<0.5 g, 禁用堿制品[4]。血氨偏高時限制蛋白質攝入，每日30～40 g；肝性腦病者禁食蛋白質。

2.4 維持水電解質平衡

24 h尿量是觀察腹水消長及使用利尿藥的劑量指標。指導患者準確記錄尿量；嚴格按醫(yī)囑補液，補液時應根據(jù)失多少補多少的原則，結合輸液量的同時給予胃腸道補液[5]。巡視病房過程中注意觀察患者有無表情淡漠、肌無力等癥狀，觀察腹脹程度，了解每天的補液量及患者的攝入量，及時提醒醫(yī)生采集血標本化驗血鉀血鈉水平，防止低血鉀、低血鈉的發(fā)生。

2.5 用藥護理

護士接到醫(yī)囑后，根據(jù)藥物治療作用回顧或重新求證實驗室檢查結果，如轉氨酶、黃疸數(shù)、白蛋白值等，以理解用藥目的，在給藥前評估患者時，護士向患者介紹治療方法及用藥目的時才能結合患者的病情進行解說，這樣在觀察用藥反應時患者才愿意表述自己的真實感受，以便及時發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，盡早采取干預措施。

2.6 抗病毒治療的護理

乙型肝炎發(fā)生肝衰竭表明HBV再激活，而核苷酸類藥對HBV的DNA復制有強力抑制作用，因此必須進行抗病毒治療。而抗病毒藥療程長，不能中途或隨便停藥，患者的經濟壓力大，護士應詳細介紹每種抗病毒藥的療效及安全性，讓患者及家屬依據(jù)自身經濟情況自主選擇抗病毒藥物，提高治療的依從性。指導患者定時服藥，以維持血藥濃度，確保療效。

2.7 血漿置換的護理

人工肝血漿置換術能清除血中的毒性物質，減輕肝臟負擔，為肝細胞修復、再生贏得時間。術前針對患者普遍對手術效果期望值高，但對手術仍存在恐懼和顧慮等心理問題[6]，介紹手術過程、成功病例，指導訓練床上排便。本院常規(guī)行股靜脈置管，術后臥氣墊床，保持置管側下肢伸直位，每2～4 h協(xié)助翻身1次，以促進局部血液循環(huán)，改善受壓部位血流，改善骨隆突處受壓時間[7]，觀察生命體征及置管處敷料情況，做好交接班。

2.8 并發(fā)癥的預防

肝功能衰竭時，肝臟對毒素、毒物的代謝能力明顯減退，凝血功能障礙，免疫功能降低，容易合并眾多并發(fā)癥，且相互關聯(lián)[8]，護士要了解肝衰竭的常見并發(fā)癥，如肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、繼發(fā)感染等，熟悉每個并發(fā)癥的先兆癥狀，掌握觀察要點，如患者的性格和行為的改變、大便的顏色及性狀、小便量、口腔黏膜情況等，以及時發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥的可能，為醫(yī)生的下一步治療提供第一手資料。

[1] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組, 中華醫(yī)學會肝病學分會重癥肝炎與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J]. 中華內科雜志, 2006, 45(12): 1053.

[2] 胡啟紅, 江應安. 拉米夫定聯(lián)合血漿置換治療乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭的療效分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(2): 107.

[3] 尤黎明. 內科護理學[M]. 第5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 329.

[4] 霍孝蓉. 護理常規(guī)[M]. 南京: 東南大學出版, 2012: 29.

[5] 杜翠紅. 腦性鹽耗綜合征的觀察和護理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(12): 68.

[6] 仲崇曉, 孫彬. 腹腔鏡胃旁路術治療2型糖尿病患者的護理[J]. 中國實用護理雜志, 2014, 30(6): 36.

[7] 李珂, 劉瑩, 鄧蘭芬. 皮肌炎合并氣管瘺患者應用三腔二囊管姑息治療的護理[J]. 中華護理雜志, 2013, 48(5): 463.

[8] 吳曉慶, 萬紅. 肝衰竭預后的危險因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(4): 294.