李 霖, 張立英

(1. 江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

現(xiàn)對(duì)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院2009年—2013年收治的15例隱匿性胎盤早剝產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析并總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009—2013年揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院共收治胎盤早剝產(chǎn)婦76例，其中隱匿性胎盤早剝15例，年齡23～32歲，既往體健，否認(rèn)內(nèi)分泌疾病及血液病史，1例為經(jīng)產(chǎn)婦，孕周32～35+3周，平均34+1周。產(chǎn)婦均以不規(guī)則下腹痛就診，無(wú)陰道流血、流液，無(wú)頭痛頭暈，均無(wú)明顯的高血壓、外傷、性生活等誘因，最終結(jié)局均以剖宮產(chǎn)終止妊娠。入院后行常規(guī)體格檢查，產(chǎn)檢血壓正常，腹部可捫及不規(guī)則宮縮，強(qiáng)度較弱，腹部無(wú)明顯壓痛，胎心率正常。肛門檢查宮口未開(kāi)，均為頭先露，S-2.5及以上。入院B超均未提示胎盤厚度異常及明顯早剝征象，無(wú)胎盤后液性暗區(qū)。常規(guī)胎心監(jiān)測(cè)示入院時(shí)前40 min均為無(wú)反應(yīng)型，胎心率正常，但胎動(dòng)時(shí)增速不明顯，變異不良，其中吸氧及左側(cè)臥位后14例有所好轉(zhuǎn)，1例持續(xù)1 h胎心監(jiān)測(cè)均無(wú)明顯增速，且患者訴腹痛加劇，急查B超示胎盤后液性暗區(qū)而及時(shí)行剖宮產(chǎn)。所有患者入院后常規(guī)血常規(guī)等檢查無(wú)明顯病理性改變，尤其凝血功能及D二聚體等均正常。入院后按先兆早產(chǎn)診治，予以硫酸鎂抑制宮縮及地塞米松促胎肺成熟治療，14例在入院后2～3 d因胎心監(jiān)測(cè)持續(xù)無(wú)反應(yīng)型，胎動(dòng)明顯減少，其中1例二次B超提示胎盤增厚，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，余1例入院后如前述已急診剖宮產(chǎn)。術(shù)中均發(fā)現(xiàn)胎盤邊緣有壓跡，但1例已經(jīng)合并子宮卒中，出血達(dá)1 500 mL，且難以抑制，予以DIC治療并轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療后好轉(zhuǎn)。15例早產(chǎn)兒均轉(zhuǎn)兒科治療，其中1例重度窒息。術(shù)后情況：除重癥監(jiān)護(hù)室治療的1例產(chǎn)婦恢復(fù)欠佳外，其余患者均術(shù)后行常規(guī)抗炎補(bǔ)液等治療，恢復(fù)良好，如期出院；早產(chǎn)兒經(jīng)積極治療，恢復(fù)尚可，重度窒息兒搶救后好轉(zhuǎn)，隨訪無(wú)明顯異常。

2 護(hù) 理

2.1 宣教及心理護(hù)理

對(duì)于先兆早產(chǎn)的孕婦，心理護(hù)理十分重要，應(yīng)貫穿于始終。因?yàn)樘何醋阍?，且僅僅孕8個(gè)月左右，距離足月為時(shí)較遠(yuǎn)，早產(chǎn)及保胎失敗風(fēng)險(xiǎn)較大，以上情況常使產(chǎn)婦處于憂慮、抑郁、煩躁等情緒之中，加上不規(guī)則的下腹痛、對(duì)分娩的恐懼以及對(duì)胎動(dòng)胎心率變化不良的擔(dān)憂，孕婦會(huì)十分緊張、憂慮、煩躁，不利于病情恢復(fù)。因此，護(hù)理人員應(yīng)首先加強(qiáng)宣教，告知先兆早產(chǎn)情況，減輕或消除產(chǎn)婦緊張心理，并且告知即便早產(chǎn)，以目前的技術(shù)條件，早產(chǎn)兒也能存活，母嬰預(yù)后良好，使患者安心，消除恐懼及困惑，提高護(hù)理成功率。

2.2 監(jiān)測(cè)與處理

重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)下腹痛及胎心胎動(dòng)變化，注意血壓波動(dòng)情況、有無(wú)陰道流血及排液情況等；硫酸鎂的使用是常規(guī)，但也需要注意，一是時(shí)間長(zhǎng)，二是長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用，三是可能鎂離子中毒，因此需要耐心鼓勵(lì)患者配合，并且可予以留置針，以減少每日穿刺痛苦，注意呼吸、尿量及膝反射有無(wú)異常。

2.3 產(chǎn)房觀察以及早期識(shí)別

2.3.1 助產(chǎn)士的早發(fā)現(xiàn)：孕婦每日監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)很大程度依賴于產(chǎn)房助產(chǎn)士，因此助產(chǎn)士在產(chǎn)房的地位極其重要，其所觀察到的臨床癥狀與指征十分重要，直接或間接地反映了產(chǎn)程的發(fā)展和潛在的并發(fā)癥發(fā)生情況，細(xì)枝末節(jié)可能會(huì)影響母胎一生平安。因此助產(chǎn)士首先要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，細(xì)心觀察，對(duì)孕婦負(fù)責(zé)，并且要掌握第一手資料，及時(shí)提供給醫(yī)生做出及時(shí)的診斷與治療。典型的胎盤早剝?cè)\斷較為容易，而隱匿性胎盤早剝卻無(wú)明顯特殊癥狀，難以鑒別，但是也有一些異常特征需要掌握，注意以下幾點(diǎn)：①常常無(wú)明顯原因的早產(chǎn)征兆；②常常無(wú)原因的胎心率變化、胎動(dòng)減少以及伴有腹痛癥狀者；③常常胎心監(jiān)測(cè)持續(xù)無(wú)反應(yīng)型，基線變異差，吸氧后無(wú)改善或稍微改善，很快又異常的。以上情況發(fā)生均要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)同診治，警惕胎盤早剝，盡量減少因遲發(fā)現(xiàn)延誤診斷引起的母胎不良后果[1-3]。

2.3.2 胎心率的觀察：正常胎心頻率為120～160次/min，過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)律均表示胎兒有宮內(nèi)缺氧、窒息的可能，因此胎心率的觀察可直接反應(yīng)胎兒在子宮內(nèi)的情況?，F(xiàn)臨床上多使用胎心監(jiān)護(hù)儀，但是在產(chǎn)房，一般是實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的胎心改變(加速或減慢)，表示胎兒可能出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫。因?yàn)樘ケP剝離的起始位置可能位于臍帶根部，阻斷了血液的流通，導(dǎo)致胎兒缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)胎心率的改變。15例產(chǎn)婦均有胎心率異常，高時(shí)達(dá)170～180次/min，但是基線變異差，排除感染、發(fā)熱等因素外，應(yīng)想到胎盤早剝可能。

2.3.3 宮縮的觀察及識(shí)別：宮縮就是子宮的收縮，表現(xiàn)為下腹部的陣發(fā)性疼痛。宮縮開(kāi)始是不規(guī)則的，強(qiáng)度較弱，逐漸變得有規(guī)律，強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間均延長(zhǎng)，而間隔時(shí)間縮短，正常的宮縮在產(chǎn)程過(guò)程中起重要作用，是產(chǎn)婦生產(chǎn)的主力，推動(dòng)著產(chǎn)程的發(fā)展。但是當(dāng)收到外傷、不適當(dāng)應(yīng)用縮宮素等外界因素后，可能導(dǎo)致強(qiáng)直性子宮收縮，使子宮收縮力增強(qiáng)，間歇期短或者無(wú)間歇期，子宮內(nèi)口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性的、痙攣性的收縮，可能導(dǎo)致胎盤早剝，甚至出現(xiàn)子宮破裂。如突然出現(xiàn)腹部緊張持續(xù)不松、板狀腹等情況，應(yīng)警惕胎盤早剝。本研究中15例產(chǎn)婦均出現(xiàn)不規(guī)則下腹痛，應(yīng)用硫酸鎂后雖無(wú)持續(xù)性下腹痛，但與入院相比改善不明顯，此時(shí)應(yīng)想到可能由嚴(yán)重病理性原因所致，而非可控性子宮收縮所致[4-5]。

2.3.4 陰道流血：較多產(chǎn)婦產(chǎn)前出現(xiàn)的陰道見(jiàn)紅，可能為臨產(chǎn)的征兆，而胎盤早剝陰道流血，一般與其剝離位置、內(nèi)出血程度有關(guān)，出血量與病情不成比例，與前置胎盤正好相反。隱匿性胎盤早剝特點(diǎn)是陰道流血幾乎沒(méi)有，以局部?jī)?nèi)出血為主，護(hù)理觀察過(guò)程中可以注意陰道流血情況，但重點(diǎn)是色澤、有無(wú)不凝等，15例產(chǎn)婦無(wú)明顯陰道流血，可以借此鑒別其他產(chǎn)科疾病。

3 討 論

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮剝離，確切原因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[6-8]。胎盤早剝典型的體征為疼痛性陰道流血，腹痛，子宮張力高有壓痛，胎兒窘迫或死亡。典型癥狀的胎盤早剝常不難識(shí)別，臨床常以妊娠高血壓的產(chǎn)婦為多見(jiàn)，但隱匿性胎盤早剝的產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)差異很大，常與一般先兆早產(chǎn)、急性胃腸炎等相混淆，此類患者常不易診斷和及早發(fā)現(xiàn)，從而易延誤治療，值得警惕與認(rèn)真對(duì)待。產(chǎn)房助產(chǎn)士要做至及時(shí)發(fā)現(xiàn)及判斷隱匿性胎盤早剝，首先要對(duì)隱匿性胎盤早剝有所認(rèn)識(shí)，做到心中有數(shù)，并且加強(qiáng)責(zé)任心和觀察細(xì)致度，同時(shí)做好對(duì)孕婦的心理護(hù)理、常規(guī)宣教，各項(xiàng)護(hù)理操作處置到位、準(zhǔn)確和輕柔；其次要特別注意入院時(shí)僅僅不規(guī)則下腹痛、無(wú)陰道流血的孕婦，合并胎心監(jiān)測(cè)不良，且有胎動(dòng)欠佳者的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，勤觀察，多監(jiān)測(cè)，適時(shí)與醫(yī)者溝通，酌情復(fù)查B超，實(shí)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)等，若發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧未明顯緩解，應(yīng)與醫(yī)者共同做好終止妊娠準(zhǔn)備，盡可能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，有預(yù)見(jiàn)性，避免被動(dòng)局面，挽救母胎，避免不必要的痛苦與損失[9-10]。

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