汪文妮, 張艷艷, 劉 菊, 李 瑩

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 干部心內(nèi)科, 江蘇 南京, 210002)

心房顫動(dòng)(房顫)是心血管患者較為常見的心律失常，發(fā)病率隨年齡增長呈增高趨勢。房顫可以減少心排血量，加重心肌缺血，惡化心功能，造成血栓[1]，最常見于體循環(huán)，如腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞，其中房顫患者75%并發(fā)腦栓塞，而在肢體動(dòng)脈栓塞中，上肢栓塞遠(yuǎn)比下肢栓塞少見，同時(shí)上肢動(dòng)脈栓塞的發(fā)病年齡較下肢動(dòng)脈栓塞大[2]?，F(xiàn)將本病區(qū)收治的1例老年房顫合并左上肢動(dòng)脈栓塞患者的護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，84歲，主訴“反復(fù)胸悶、心慌11年，左上肢麻木半天”，于2014年2月22日入院。急診CTA示：左上肢動(dòng)脈栓塞。外科會診后考慮患者年齡高，合并疾病多，不建議行手術(shù)治療，收入本科。入院診斷為：左上肢動(dòng)脈栓塞；冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，慢性心功能不全(心功能Ⅲ級)；陣發(fā)性房顫；高血壓病(3級，極高危組)；2型糖尿病。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏70次/min，呼吸18次/ min，血壓(右側(cè)肢體)130/70 mmHg，脈氧：左側(cè)患肢末梢90%、右側(cè)患肢末梢99%。左上肢脈搏不能觸及，皮溫較右上肢低，手指活動(dòng)遲緩、幅度減小，有麻木感，無明顯疼痛。心電圖示：竇性心律，T波改變；凝血功能提示：抗凝血酶Ⅲ79.1%↓; 血生化示：白介素-6 15.95 ng/L↑, 肌紅蛋白79.9 ng/mL↑, 腦利鈉肽前體376.9 pmol/L↑，肌鈣蛋白T 0.033 ng/mL↑; 行左上肢血管、動(dòng)脈彩色多普勒檢查顯示：左上肢肱動(dòng)脈遠(yuǎn)心段及橈動(dòng)脈近心段血栓形成，左上肢橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心段血流淤滯，左上肢靜脈彩色多普勒檢查未見異常。給予低分子肝素鈣抗凝、低分子右旋糖酐擴(kuò)容、瑞舒伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊、前列地爾改善微循環(huán)等治療。于入院后第2日主訴胸悶、心慌。心電圖示：心房纖顫，心率97 次/min，給予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，房顫30 min后自主轉(zhuǎn)復(fù)。于2月24日行尿激酶溶栓，罌粟堿改善微循環(huán)治療后，患肢即有微弱的動(dòng)脈搏動(dòng)，末梢脈氧為93%～97%。3月7日復(fù)查左上肢動(dòng)脈B超示：左上肢橈動(dòng)脈中上段內(nèi)血栓形成，給予華法林抗凝、前列地爾改善微循環(huán)治療。于3月10日查INR值為1.26、抗凝血酶Ⅲ87.9%，繼續(xù)行華法林治療。3月17日復(fù)查左上肢動(dòng)脈B超示：左上肢動(dòng)脈彩色多普勒檢查未見異常。后患者于3月19日出院。

2 護(hù) 理

2.1 肢體動(dòng)脈缺血的觀察及護(hù)理

2.1.1 5P征的觀察：密切觀察患肢肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚溫度、顏色，手指活動(dòng)度、脈氧情況及患者主訴(包括疼痛、患肢感覺)，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)為溶栓成功的指標(biāo)。各班定時(shí)觀察，每班認(rèn)真交接，記錄于危重護(hù)理記錄單。

2.1.2 患肢的護(hù)理：根據(jù)Balas[3]肢體栓塞分期，該老年患者屬于Ⅰ期：遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肢體疼痛、皮膚蒼白、皮膚溫度降低，但該患者已84歲高齡，心功能Ⅲ級，且基礎(chǔ)疾病多，要特別重視對患肢的護(hù)理。在使用溶栓藥物之前，囑患者取半臥位或抬高床頭，多臥床休息，患肢低于心臟平面15°并制動(dòng)，防止體位性缺血及栓子逆流；溶栓之后，囑患者抬高患肢，以利于血液回流，預(yù)防患肢腫脹[4]。囑患者禁用冷熱敷，因熱敷可使組織代謝增高加重缺氧，且栓塞后患肢感覺受損，易造成皮膚灼傷；冷敷能引起血管收縮加重缺氧，且不利于解除痙攣和建立側(cè)支循環(huán)。因此宜采用柔軟、舒適的毛巾、棉毯等物品輕微包裹進(jìn)行保暖[5]。

2.2 預(yù)見性護(hù)理

近年國外研究[6]表明, CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可較準(zhǔn)確評估房顫患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)亦有研究[7]表明, CHA2DS2-VASc評分法可以更好地評估非瓣膜病性房顫患者繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，可幫助臨床危險(xiǎn)分層處理和指定個(gè)體化治療。根據(jù)此評分，本患者有左心功能不全，年齡84歲，有高血壓病、糖尿病、血栓栓塞病史，總評分為7分，屬于高?；颊摺Ｒ虼酸t(yī)囑給予口服華法林，皮下注射低分子肝素鈣治療。在護(hù)理過程中要觀察患者意識狀態(tài)、其他肢體活動(dòng)度、有無低氧血癥、呼吸困難、腹痛等，防止其他部位的栓塞，如腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞等。

2.3 抗凝及溶栓治療的護(hù)理

2.3.1 用藥前的評估：在臨床上，是否抗凝需要對患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評估[8]。應(yīng)用HAS-BLED出血危險(xiǎn)評分，根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)制定抗凝強(qiáng)度的華法林個(gè)體化抗凝方案是指導(dǎo)高齡房顫患者抗凝治療的有效措施[9]。另外低分子肝素有較強(qiáng)的抗血栓作用，且副作用低，并能促進(jìn)血液流動(dòng)，概述血液黏稠度，對血小板數(shù)量和功能影響較弱，臨床應(yīng)用時(shí)無需實(shí)驗(yàn)室連續(xù)監(jiān)測，可廣泛應(yīng)用于臨床[10-11]。本患者有高血壓，年齡84歲，應(yīng)用抗血小板藥物，總評分為3分，屬于高?；颊?。因此用藥前每個(gè)護(hù)士掌握抗凝、溶栓藥物的用藥劑量、不良反應(yīng)及配伍禁忌，向患者及家屬講解抗凝、溶栓藥物的作用，不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的配合；對患者進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理評估，包括生活習(xí)慣、飲食運(yùn)動(dòng)、血管情況等，全面掌握患者病情，減少因外在因素導(dǎo)致用藥過程中出現(xiàn)的出血。

2.3.2 觀察出血的傾向：長期應(yīng)用抗凝藥物容易并發(fā)顱內(nèi)出血，造成顱內(nèi)壓增高[12]。因此在護(hù)理過程中必須遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗凝治療，用藥過程中觀察口腔黏膜、牙齦有無出血，有無咯血，全身皮膚是否有出血點(diǎn)，大小便顏色是否正常，活動(dòng)后有無關(guān)節(jié)出血等，做好凝血時(shí)間化驗(yàn)，觀察結(jié)果并準(zhǔn)確記錄，有變化及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑給予溶栓治療，給藥前留置外周靜脈套管針，避免反復(fù)穿刺血管，并采用改良式留置針固定方法[13]進(jìn)行有效固定，用藥過程中特別關(guān)注靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血及出現(xiàn)血腫，拔針后靜脈穿刺部位壓迫順血管走行方向加大力量并將按壓時(shí)間延長至10 min。

2.4 一般護(hù)理

2.4.1 監(jiān)測生命體征：相關(guān)研究[14]證實(shí)，心房顫動(dòng)發(fā)生腦出血的可能性是未發(fā)生心房顫動(dòng)的18倍。因此，必須給予患者接床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、脈氧等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常體征及時(shí)通知醫(yī)生。另外關(guān)注患者第5大生命體征“疼痛”的觀察，雖然患者入院時(shí)未有明顯的疼痛，但考慮患者高齡，疼痛反應(yīng)不敏感，因此護(hù)理過程中要更加重視這一問題。

2.4.2 原發(fā)病的觀察與護(hù)理：該老年患者入院第3天即有陣發(fā)性房顫發(fā)作，另有不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病，2型糖尿病，所以要重視對其基礎(chǔ)疾病及其并發(fā)癥的護(hù)理，注意控制輸液速度，防止急性左心衰的發(fā)生。注意防止感染，避免誘發(fā)及加重房顫。更要注意飲食調(diào)節(jié)，避免出現(xiàn)血糖紊亂。

2.5 心理護(hù)理

房顫栓塞致殘率高、病死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，該患者為老年軍人干部，對自己本身疾病很了解，且多次入住本科，對醫(yī)務(wù)人員很熟悉，有關(guān)于疾病方面的知識都會找醫(yī)護(hù)人員詢問清楚。據(jù)家人介紹自患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，即有焦慮情緒，確診后更加緊張、恐懼，護(hù)士有針對性地進(jìn)行了心理干預(yù)，首先詳細(xì)介紹了疾病的原因、轉(zhuǎn)歸及結(jié)果，然后對于疾病的治療方法進(jìn)行了著重解釋，并且向患者家屬講解了注意事項(xiàng)，幫助患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，經(jīng)過2～3 d的解釋干預(yù)，患者自己對病情的認(rèn)識及治療也有了一定程度的認(rèn)識，表示配合治療與護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 飲食護(hù)理

由于患者高齡，基礎(chǔ)疾病較多，受冠心病及糖尿病的飲食原則的考慮，用抗凝、溶栓藥物期間注意食物要清淡、易消化、富含維生素及高纖維素，保持大便通暢，避免因便秘造成的心血管意外事件，也應(yīng)避免食用硬質(zhì)食物造成口腔黏膜出血等。告知患者少食富含維生素K的食物，如酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜等，因?yàn)榫S生素K主要來自植物中的綠葉醌，綠葉醌能通過華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林藥效的抗凝作用[15]。

2.7 出院指導(dǎo)

2.7.1 教會患者病情自我監(jiān)測：告知患者日?；顒?dòng)中出現(xiàn)乏力、言語不清、呼吸困難、腹痛等及時(shí)就醫(yī)，防止其他部位的栓塞，如下肢動(dòng)脈栓塞、腦栓塞、肺栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞等。囑患者注意休息，積極治療房顫、高血壓、糖尿病等原發(fā)病，改變不良的生活習(xí)慣，注意防止感染等加重房顫及心衰的誘因。

2.7.2 華法林用藥護(hù)理：向患者詳細(xì)介紹華法林的藥物作用及副作用，并囑患者按醫(yī)囑口服。教會患者識別自發(fā)出血現(xiàn)象，如口腔黏膜及牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)/淤斑、痰中帶血、黑便/血便等；指導(dǎo)患者定期復(fù)診，每月抽血化驗(yàn)，監(jiān)測凝血酶原時(shí)間(PT)/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，有指標(biāo)變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)。在飲食方面也做了進(jìn)一步指導(dǎo)。

3 小 結(jié)

3.1 做好全面評估，密切觀察病情變化

房顫發(fā)生上肢動(dòng)脈栓塞者比較少見，雖然發(fā)病率低，但其可以導(dǎo)致手臂和手指的壞死，嚴(yán)重危及生命[16]。因此，充分認(rèn)識此病，及時(shí)有效診斷、治療，配合精心護(hù)理，對提高療效和預(yù)防肢體缺血、壞死所致的功能喪失、截肢等嚴(yán)重后果有重要意義，本病例中高齡老年患者病情復(fù)雜，有嚴(yán)重的心血管疾病，且基礎(chǔ)疾病多，不能耐受手術(shù)治療，采用積極的溶栓、抗凝藥物治療后，仍取得較好的療效。在護(hù)理過程中護(hù)理人員需全面評估患者情況，包括原發(fā)病的觀察、抗凝及溶栓用藥前評估、觀察有無出血傾向等。密切觀察患肢的“5P征”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，關(guān)注患者主訴，預(yù)防其他部位栓塞，同時(shí)為及時(shí)治療保駕護(hù)航，提高治愈率，降低肢體致殘率及病死率。

3.2 CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分向臨床推廣應(yīng)用

CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可以更好地評估非瓣膜病性房顫患者繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，可幫助臨床危險(xiǎn)分層處理和制定個(gè)體化治療，HAS-BLED評分系統(tǒng)是房顫患者進(jìn)行抗凝治療出血評估最簡便可靠的工具，這2個(gè)評分系統(tǒng)專科性非常強(qiáng)，在醫(yī)生及專科護(hù)士的指導(dǎo)下，全科護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，并向護(hù)理部上報(bào)在?？圃u估內(nèi)容中加入此項(xiàng)，為今后心房纖顫患者做好預(yù)見性護(hù)理打下基礎(chǔ)。

3.3 血壓監(jiān)測不到位

該患者在入院時(shí)未監(jiān)測患肢血壓，缺少客觀的觀察指標(biāo)。針對這個(gè)問題，全科予以了討論，決定制定肢體動(dòng)脈栓塞患者入院檢查規(guī)范及護(hù)理措施，重點(diǎn)是加入肢體末梢脈氧及四肢血壓的監(jiān)測，以便日常護(hù)理中客觀指標(biāo)的觀察。

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