鄭桂香, 何 萍

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)目前已成為治療急性心肌梗死的一種有效方法。急性左心衰以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，是心內(nèi)科的急危重癥，搶救是否及時、合理與預(yù)后密切相關(guān)[1]。心衰病因的明確，積極的藥物治療，嚴密的監(jiān)測及護理，呼吸機、主動脈球囊反搏等醫(yī)療儀器的應(yīng)用在治療方面起主要作用。近年來，無創(chuàng)機械通氣在急性左心衰搶救中的地位得到顯著提升，其有助于迅速緩解癥狀、降低病死率[2-3]。2013年4月本科收治了1例老年急性心肌梗死患者，PCI術(shù)后即并發(fā)急性左心衰，經(jīng)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療取得滿意效果，現(xiàn)將搶救及護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，80歲，因“持續(xù)性胸痛24 h”于2013年4月17日16:36輪椅送入病房,查心電圖示“V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，V1-4導(dǎo)聯(lián)異常Q波”，心梗三項示: CKMB 8.5 U/L、MYO 196 ng/mL、TNI 7.21 ng/mL，均異常升高。既往有“高血壓病”史20余年，血壓水平及服藥情況不詳。入院診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死, Killip Ⅰ級，高血壓病3級(極高危)”。入院時心電監(jiān)護示：竇性心律，心率(HR)82次/min, 呼吸(R)17次/min，血壓(BP)150/90 mmHg，SPO298%。入院后給予抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、擴張冠狀動脈等冠心病強化藥物治療。5月3日12:30行擇期PCI術(shù)，冠脈造影示：左主干正常；前降支近端90%狹窄，中段100%閉塞，TIMI血流0級；回旋支中段90%狹窄；右冠近端狹窄50%，中斷狹窄30%。隨后對前降支病變處植入支架2枚，回旋支病變處植入支架1枚，復(fù)查造影無殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級。術(shù)中使用碘海醇200 mL?；颊?3:30返回病房，心電監(jiān)護示：竇性心律, HR 80次/min, R 17次/min，BP 128/70 mmHg, SPO298%。13:35患者突發(fā)胸悶氣喘，不能平臥，伴大汗淋漓，心電監(jiān)護示：竇性心律, HR 120 次/min, R 35 次/min, BP 156/80 mmHg, SPO290%, 聽診示兩肺滿布哮鳴音。立即協(xié)助患者取端坐位，面罩吸氧6 L/min，遵醫(yī)囑予呋塞米40 mg靜脈注射，鹽酸嗎啡5 mg皮下注射，硝酸甘油30 μg/min泵入，并予心理安慰。14:00患者自解小便1次，量約200 mL, 癥狀緩解不明顯，心電監(jiān)護示: HR 118次/min, R 35次/min, BP 170/87 mmHg, SPO290%, 改用硝普鈉泵入，最大調(diào)至100 μg/min。14:35心電監(jiān)護示: HR 110次/min, R 32次/min, BP 165/65 mmHg, SPO2降至85%, 遵醫(yī)囑予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，ST模式，IAPA 13 cmH2O, EPAP 4 cmH2O, FiO270%，人機協(xié)調(diào)。14:50患者癥狀緩解，減量硝普鈉40 μg/min泵入，心電監(jiān)護示：竇性心律，HR 88次/min, R 20次/min, BP 120/70 mmHg, SPO298%。17:20 HR 81次/min, R 18次/min, BP 120/70 mmHg, SPO298%, 停無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，予面罩吸氧5 L/min, SPO2穩(wěn)定在95%。5月4日14:30改硝普鈉為硝酸甘油20 μg/min泵入，5月7日患者生命體征平穩(wěn)，無胸悶胸痛，無氣急氣喘，停硝酸甘油泵入，5月12日出院。

2 護 理

2.1 急性心力衰竭的急救護理

2.1.1 體位：立即協(xié)助患者取端坐位，以減少靜脈回流、減輕心臟負荷。患者常煩躁不安，需注意安全，謹防跌倒受傷。

2.1.2 用藥的護理：迅速開放2條靜脈通路，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。嗎啡使用后觀察患者有無呼吸抑制或心動過緩、血壓下降等不良反應(yīng)。利尿劑使用后觀察尿量及有無電解質(zhì)紊亂。血管擴張藥物使用時嚴格監(jiān)測血壓，使用微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。使用中注意避光。硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，溶液的保存與應(yīng)用不超過24 h。

2.1.3 呼吸機使用的護理: ① 上機時的護理。使用無創(chuàng)呼吸機的患者要保持呼吸道的通暢，患者頭、頸、肩在同一平面，頭稍向后傾，有效開放氣道。該患者取端坐位，使用鼻面罩通氣。2個護士同時配合上機，1個護士按程序打開呼吸機，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好各項參數(shù)后，連接鼻面罩，另一護士迅速拿開氧氣，將鼻面罩罩在患者臉上，保持密閉不漏氣。同時給予患者鼓勵和心理疏導(dǎo)，告知患者剛上機肯定有點憋氣，別緊張，這是正常過程，一般3～5 min，機器適應(yīng)你的呼吸后憋氣就消失了，指導(dǎo)患者盡量用鼻子吸氣和呼氣，這時一定要減少因鼻面罩密閉不良引起的漏氣，否則會引起大量的漏氣補償，患者會不舒適，進而降低使用呼吸機的依從性。上機時需由有經(jīng)驗的護士全程負責(zé)，言語上鼓勵患者，有的放矢地指導(dǎo)患者，及時解決出現(xiàn)的問題，以最快的速度讓患者適應(yīng)呼吸機輔助呼吸。該患者上機3 min即適應(yīng)，心電監(jiān)護示心律下降，血氧飽和度迅速上升，呼吸減慢，主訴喘憋明顯好轉(zhuǎn)。這時護士2人配合給患者帶上頭帶，松緊適宜，再次調(diào)整患者于可接受的體位，增加舒適度; ② 呼吸機參數(shù)的管理。S/T模式，F(xiàn)iO2根據(jù)患者的SPO2或血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)，開始的時候可達100%，SPO2或血氣分析結(jié)果滿意時往下調(diào)節(jié)。在維持穩(wěn)定、滿意的SPO2或血氣分析結(jié)果時，F(xiàn)iO2越低越好，可至33%。開始時吸氣壓力和呼氣壓力分別是8 cmH2O和4 cmH2O，適應(yīng)后遵醫(yī)囑逐漸調(diào)節(jié)吸氣壓力12 cmH2O、呼氣壓力為6 cmH2O, 而后依據(jù)SpO2和血氣分析結(jié)果，可增加至20 cmH2O和10 cmH2O。吸氣呼氣比為1∶(1.5～2)。呼吸頻率的調(diào)節(jié)參照自身呼吸頻率，開始時可快些，適應(yīng)以后16～18 次/min為宜。觀察患者自主呼吸與呼吸機是否同步，避免人機對抗。協(xié)助翻身叩背，指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰及深呼吸，保持呼吸道通暢。該患者上機15 min后，氣急氣喘明顯好轉(zhuǎn)，SPO298%，R 20次/min，由端坐位轉(zhuǎn)為高枕臥位，出汗減少，安靜入睡。

2.2 病情觀察

2.2.1 心律心率監(jiān)護：嚴重心律失常是早期AMI及PCI術(shù)后死亡的主要原因，持續(xù)心電監(jiān)護對及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常至關(guān)重要。① 嚴密監(jiān)測心律變化。一旦出現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對室性早搏及室性心動過速、室顫等惡性心律失常，及時匯報醫(yī)生配合處理。該患者術(shù)前及術(shù)后未出現(xiàn)惡性心律失常; ② 嚴密監(jiān)測心率變化。心率過快會導(dǎo)致心肌耗氧量增加。有研究表明，AMI患者心率>80次/min住院期間發(fā)生心源性休克、心力衰竭、惡性心律失常及應(yīng)用IABP比例顯著高于心率≤80次/min的患者，且左室射血分數(shù)顯著降低[4]。該患者術(shù)前心率控制在80次/min左右。術(shù)后并發(fā)心力衰竭時心率120次/min，使用無創(chuàng)呼吸機后心率逐漸降至80次/min左右。

2.2.2 呼吸的觀察與護理：觀察呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律、有無發(fā)紺、胸廓運動及呼吸音的情況。機械通氣期間觀察呼吸機與自主呼吸是否同步、呼吸機運轉(zhuǎn)情況。及時監(jiān)測血氣分析，合理設(shè)置呼吸機報警值及參數(shù)。該患者使用無創(chuàng)呼吸機約3 h，人機協(xié)調(diào)，血氣分析結(jié)果滿意。SPO298%左右。

2.2.3 血壓的監(jiān)護：術(shù)后每10～15 min監(jiān)測1次血壓，血壓穩(wěn)定后改為每30 min監(jiān)測1次。根據(jù)血壓變化及時調(diào)節(jié)血管活性藥物劑量，血壓的監(jiān)測對心衰搶救時硝酸甘油或硝普鈉的用量有重要的指導(dǎo)作用，也是評估心衰病情的重要指標之一[5-6]。

2.2.4 血氧飽和度的監(jiān)測：判斷病情，及時使用無創(chuàng)呼吸機。

2.2.5 尿量的監(jiān)測與末梢循環(huán)的觀察：尿量是反映組織灌注、體液平衡的常用參數(shù)，是測定腎功能、循環(huán)容量等的重要指標。患者為老年男性，需警惕PCI術(shù)后對比劑腎病的發(fā)生[7]。因此監(jiān)測尿量和腎功能顯得尤其重要，同時要觀察肢端溫度和皮膚彈性、色澤、脈搏搏動強度、頸靜脈充盈情況。合理安排輸液量和速度，防止輸液過多過快加重心臟負荷，使用輸液泵控制滴速。準確記錄24 h出入液量。該患者尿量、腎功能正常，末梢血運良好。

2.3 心理護理

2.3.1 急性發(fā)病時的心理護理：該患者PCI術(shù)畢回房后即發(fā)生急性左心衰，增加了患者的痛苦、心理壓力及家屬的不理解。護理患者的過程中應(yīng)及時與患者及家屬溝通，同時耐心細致地向其講解病情變化特點及發(fā)展、疾病的預(yù)后情況，使患者及家屬充分了解所患疾病，幫助其樹立治療信心，消除患者及家屬的負性心理，使患者保持積極的心理狀態(tài)配合各項治療措施。同時醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使患者產(chǎn)生信任與安全感。避免在患者面前討論病情，減少誤解。該患者及家屬均以積極的心理狀態(tài)配合各項治療措施。

2.3.2 使用呼吸機的心理護理：初次接受無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸者，大多難以耐受，不能很好地與機器配合，甚至引起人機對抗，影響療效。護士應(yīng)耐心做好解釋工作，告知患者呼吸機能有效改善缺氧，緩解癥狀，鼓勵患者積極配合。同時告知患者該呼吸機是由其自主呼吸促發(fā)工作，呼吸機是配合患者的呼吸，其只要盡可能的正常呼吸即可，可能的情況下，控制呼吸的節(jié)律及速度。做好家屬的工作，該患者及家屬以積極的態(tài)度接受無創(chuàng)呼吸機治療。

[1] 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 179.

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[3] Rialp Cervera G, Del Castillo Blanco A, Perez Aizcorreta O, et al. Noninvasive mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease and in acute cardiogenic pulmonary edema[J].Med Intensiva, 2014, 38(2): 111.

[4] 諸玲, 陳麗娜. 急性心肌梗死冠狀動脈介入治療術(shù)后患者心率觀察及護理對策[J].中國醫(yī)刊, 2013, 48(10):96.

[5] 梅靜, 郭曉萍, 孫家安, 等. 早期康復(fù)運動對急性心肌梗死PTCA支架植入術(shù)后康復(fù)及再狹窄療效的影響[J]. 中國實用護理雜志, 2012, 28(1): 19.

[6] 董志群. 急性心肌梗死患者臨床早期康復(fù)鍛煉與護理[J].護理實踐與研究, 2011, 8(8): 52.

[7] 葉夢萱. BiPAP呼吸杌治療急性左心衰竭的臨床觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志, 2011, 15(10): 35.