亓學(xué)海

(泰安市婦幼保健院，山東 泰安 271000)

肺炎支原體是小兒社區(qū)獲得性呼吸道感染，尤其是社區(qū)獲得性肺炎最重要的病原體之一[1]。近年來，隨著嬰幼兒和學(xué)齡前兒童感染率增加，癥狀加重及難治性支原體肺炎有逐年增加傾向[2]。重癥支原體肺炎常以咳嗽，高熱為主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長，癥狀重，胸片多顯示大葉性肺炎，易合并肺外合并癥，治療難度增大?，F(xiàn)對(duì)我院兒科 2010年 7月-2013年 10月收治的 72例小兒重癥肺炎支原體肺炎病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院兒科 2010年7月～2013年 10月收治的 72例小兒重癥肺炎支原體肺炎病例，結(jié)合患兒臨床癥狀，對(duì)患兒血清肺炎支原體抗體檢測(cè)，進(jìn)行胸部X線檢查，結(jié)果顯示所有患兒均符合重癥支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男40例，女32例，年齡 8月～10歲，8月～1歲患兒4例(5.6%)，1～3歲患兒12例(16.7%)，3～6歲患兒25例(34.7%)，6～10歲31例(43%)。于發(fā)病后 4～10天入院，住院治療 14～21天，平均 17.5天。

1.2臨床表現(xiàn)及體征 72例患兒均有咳嗽及發(fā)熱，體溫 38～41℃，其中體溫>39℃ 34例，熱程4～14 d，熱型不定，可為不規(guī)則熱、稽留熱或弛張熱；其中劇烈咳嗽38例，大多數(shù)患兒痰少，部分病人后期出現(xiàn)少許白色痰，伴有呼吸急促56例，呼吸困難、喘息17例，胸痛 5例，皮疹10例；肺部體征：聽診呼吸音粗62例，伴肺部細(xì)濕啰音(中后期出現(xiàn))15例，干啰音10例，局部呼吸音低12例。

1.3并發(fā)癥及肺外表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：72例患兒中38例有嗜睡、煩躁、精神萎靡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，4例出現(xiàn)高熱驚厥，腦電圖顯示彌漫性慢波，腦脊液常規(guī)正常；消化道癥狀：52例出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，肝功能損害 8例；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)心力衰竭者2例，均為嬰幼兒；心肌酶學(xué)顯示CK、CKMB明顯增高45例，表現(xiàn)出心律不齊、心音低鈍，心電圖提示室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等情況者14例；泌尿系統(tǒng)癥狀：尿常規(guī)有蛋白、紅細(xì)胞者2例；皮膚損害：出現(xiàn)多形性皮疹10例。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 72例患兒血清特異性MP-Ig M抗體>1∶160，或者復(fù)查抗體滴度4倍升高。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12例升高，以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為主，其余基本正常；C-反應(yīng)蛋白43例急性期升高，治療后短期復(fù)查降至正常，血沉增快38例。細(xì)菌培養(yǎng)未見致病菌生長。

1.5胸部X線檢查 72例均進(jìn)行胸部X線檢查：結(jié)果顯示單側(cè)/雙側(cè)間質(zhì)性肺炎者16例，其中10例為嬰幼兒；56例患兒顯示大葉性肺炎，其中單側(cè)48例，伴有對(duì)側(cè)肺組織也出現(xiàn)不同程度的陰影，雙側(cè)8例；合并胸腔積液28例；肺不張12例。

1.6治療方法 本組72例患兒在明確診斷前絕大多數(shù)病例使用過青霉素類或頭孢菌素類藥物治療無效。入院后根據(jù)病情給予鎮(zhèn)靜、吸氧、降溫、強(qiáng)心、保肝、營養(yǎng)心肌、止咳、化痰、降顱壓等對(duì)癥治療，確診肺炎支原體感染后，72例重癥支原體肺炎患兒全部采取大環(huán)內(nèi)酯類抗生素+糖皮質(zhì)激素+丙種球蛋白+霧化吸入聯(lián)合治療，具體用藥：阿奇霉素10 mg/(kg· d)，靜脈點(diǎn)滴5 d，第二個(gè)療程停4 d用3 d，連續(xù)二個(gè)療程后改為口服，一般用四個(gè)療程，其中9例應(yīng)用阿奇霉素5 d后，體溫仍然不退，改用紅霉素每日20～30 mg/kg靜脈滴注，分兩次用，體溫正常后再用阿奇霉素；甲基潑尼松龍每次1～2 mg/kg，每日1～2次，連用3～5d；丙種球蛋白 200～400 mg/(kg·d)靜脈滴注，連用 3～5 d；霧化吸入布地奈德混懸液0.5～1 mg/次，2次/日。

2 結(jié) 果

一般用藥2～7 d體溫降至正常，咳嗽減輕，心電圖于治療后1周恢復(fù)正常，心肌酶譜出院前正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀治療5～7 d后迅速改善，肝功能2周后正常，皮膚損害5 d左右消失，尿檢1周后正常，胃腸道癥狀因大環(huán)內(nèi)脂類藥物本身的副反應(yīng)，部分患兒持續(xù)時(shí)間長達(dá)2～3周。X線檢查：間質(zhì)性肺炎大多于2周內(nèi)吸收，大葉性肺炎3～6周完全吸收，胸腔積液2～ 4周后復(fù)查完全吸收。經(jīng)過系統(tǒng)的聯(lián)合治療，本組72例治愈68例，好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院2例，轉(zhuǎn)院2例。

3 討 論

支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺部炎癥，對(duì)上下呼吸道均有侵犯。肺炎支原體感染的致病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為肺炎支原體通過3種方式引發(fā)機(jī)體損害[4]。(1)肺炎支原體的直接毒性作用：肺炎支原體通過其頂端特殊的結(jié)構(gòu)附于呼吸道上皮細(xì)胞表面受體上可引起支氣管上皮纖毛脫落或運(yùn)動(dòng)障礙。(2)免疫損害：肺炎支原體抗原與人體某些組織存在部分相同抗原，感染后可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)組織的自體抗體形成免疫復(fù)合物而導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)器官的損害[5]。(3)毒性和炎癥反應(yīng)：病原體與巨噬細(xì)胞接觸后釋放化學(xué)介質(zhì)，誘發(fā)毒性和炎癥反應(yīng)。肺炎支原體的致病性還可能與患兒對(duì)病原體及其代謝產(chǎn)物過敏有關(guān)。因此，支原體肺炎是由于病原體本身及其激發(fā)的免疫反應(yīng)所致，重癥支原體肺炎時(shí)由于破壞性損傷，造成各系統(tǒng)病變，常合并多系統(tǒng)肺外并發(fā)癥。

肺炎支原體是一種沒有細(xì)胞壁僅有細(xì)胞膜的非典型生物，蛋白質(zhì)豐富，因此常選用干擾蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，目前，小兒重癥支原體肺炎治療最有效的藥物也是大環(huán)內(nèi)酸類抗生素[6]，由于紅霉素胃腸道反應(yīng)明顯，現(xiàn)在多直接選阿奇霉素，該藥在細(xì)胞組織內(nèi)濃度高、持續(xù)時(shí)間長、胃腸刺激小、小兒基本耐受，臨床效果滿意。本組資料中9例經(jīng)阿奇霉素治療仍高熱不退，考慮可能處于支原體血癥期，阿奇霉素在血液中濃度偏低，紅霉素與其在血液與組織中的濃度恰好相反，故改用紅霉素取得了滿意的臨床效果。用大環(huán)內(nèi)酯類藥物如治療不徹底，不能完全清除肺炎支原體，則患兒體質(zhì)下降時(shí)病情極易復(fù)發(fā)，故療程不應(yīng)少于3周。甲基強(qiáng)的松龍屬于合成的糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)力抗炎作用和免疫抑制作用，丙種球蛋白能通過提高血清中的抗體水平等方式發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，使炎癥減輕，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

本組資料顯示小兒重癥肺炎支原體肺炎病情重，變化快，病程長，需及時(shí)綜合治療。早期、足量、足療程應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染，聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白和皮質(zhì)激素可積極防治并發(fā)癥，采用上述聯(lián)合治療方案治療，臨床效果顯著。

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