楊 健 殷義平 陳 新 汪 鴻 姚有根 陳 甜

(池州市人民醫(yī)院眼科，安徽 池州 517400)

新生兒淚囊炎是小兒常見眼病，臨床癥狀為流淚、有粘液膿性分泌物等，占新生兒的1.75%～6%[1]。由淚道發(fā)育先天性異常引起的，主要是由于鼻淚管下端被Hasnes膜封閉或鼻淚管的管腔被上皮細(xì)胞碎片堵塞，淚液及細(xì)菌在淚囊內(nèi)潴留, 繼發(fā)感染引起，但也有少數(shù)是由鼻淚管骨性狹窄或鼻部畸形引起。選用滴抗生素眼液、淚囊區(qū)按摩等保守醫(yī)治方法及淚道沖洗治療,療效常欠佳。我科采用淚道探通術(shù)對(duì)36例(37眼)新生兒淚囊炎進(jìn)行了治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2008年1月至2013年10月期間,我科用淚道探通術(shù)對(duì)36例37只眼局部滴用托百士眼水聯(lián)合淚囊按摩及淚道沖洗無(wú)效的新生兒淚囊炎患兒進(jìn)行了治療。其中單眼35例,雙眼1例,就診患兒年齡最小5個(gè)月，最大24個(gè)月，其 中5～6個(gè)月14只眼，7～8個(gè)月7只眼，9～12個(gè)月7只眼，13～24個(gè)月3只眼。所有患兒均因擠壓淚囊及淚道沖洗時(shí)有膿性分泌物溢出而確診。

1.2治療方法 術(shù)前簽署家長(zhǎng)知情同意書。采用6號(hào)或7號(hào)沖洗式淚道空心探針，其針頭為封閉的鈍圓型，針頭稍向后兩側(cè)開有小孔,注入沖洗液，沖洗液自小孔向兩側(cè)涌出，可讓淚道壁向四周擴(kuò)張，進(jìn)行探通時(shí)，不易損傷淚道粘膜[2]。所有患兒術(shù)前均以托百士滴眼液點(diǎn)眼抗炎治療。術(shù)前患眼滴0.4%倍諾喜(鹽酸奧布卡因)表面麻醉，4分鐘1次，連續(xù)點(diǎn)3次。患兒取仰臥位，將患兒全身制動(dòng)，固定好患兒四肢、軀干及頭部，同時(shí)對(duì)患兒頭部及囟門避免施加壓力。術(shù)者位于患兒頭部，將下瞼向外下方牽拉，暴露下淚點(diǎn),用淚點(diǎn)擴(kuò)張器充分?jǐn)U張淚小點(diǎn)，將探針垂直插入淚小點(diǎn)后轉(zhuǎn)向水平方向繼續(xù)推進(jìn)，另一手將下瞼皮膚拉向顳側(cè)，拉直下淚小管，使探針順淚小管走行進(jìn)入淚囊，當(dāng)探針觸及骨壁時(shí)將探針轉(zhuǎn)近90°向下并順著鼻淚管方向緩緩?fù)七M(jìn)，當(dāng)探針針端及阻塞處時(shí)阻力較大,如碰到骨壁，則稍回退略微調(diào)整進(jìn)針方向再進(jìn)針(動(dòng)作要輕柔，以防形成假道)，稍用力向下時(shí)出現(xiàn)落空感，停止進(jìn)針。5 ml注射器抽取托百士滴眼液(妥布霉素)2 ml和生理鹽水2 ml，接入淚道探針尾端進(jìn)行淚道沖洗，患兒有吞咽動(dòng)作或鼻腔有液體流出說明探通成功，留針5 min，隨后一邊往外退探通針頭,一邊向淚道內(nèi)注入沖洗液,直至拔出探針。術(shù)后滴托百士滴眼液，4次/d，定期復(fù)查沖洗淚道6個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈:流淚和眼分泌物癥狀消失，按壓淚囊區(qū)無(wú)膿性分泌物自淚點(diǎn)溢出，淚道沖洗通暢(有吞咽動(dòng)作)，隨訪6個(gè)月上述癥狀無(wú)復(fù)發(fā)；無(wú)效:癥狀無(wú)改善，仍有流淚或溢膿，淚道沖洗不通暢[3]。無(wú)效眼都經(jīng)過2次探通治療。

2.2治療結(jié)果 術(shù)后隨訪6月，5～6個(gè)月的患兒14只眼治愈13只眼，7～8個(gè)月的患兒7只眼治愈6只眼，9～12個(gè)月的患兒7只眼治愈6只眼，13～24個(gè)月患兒3只眼治愈2只眼。治愈率分別為92.85%、85.71%、85.71%、66.67%。術(shù)后主要并發(fā)癥為皮下水腫及鼻腔少量出血。皮下水腫可能是由用力過大、強(qiáng)行推進(jìn)探針造成[4]；而鼻腔少量出血可能是由進(jìn)針過快過深，損傷淚囊壁或者鼻道粘膜造成[5]。

3 討 論

新生兒淚囊炎可單眼或雙眼發(fā)病，表現(xiàn)為嬰兒出生后不久即有溢淚，隨之眼有分泌物，有些患兒伴有面部濕疹及外眥角糜爛，擠壓淚囊或淚道沖洗有膿性或粘性分泌物自淚點(diǎn)溢出。多在出生后10天發(fā)病, 少數(shù)在6月以后才發(fā)現(xiàn)[6]。嬰幼兒淚道阻塞有自愈趨勢(shì)，部分患兒在出生后鼻淚管仍在繼續(xù)管道化，鼻淚管下端的殘膜可自行吸收，新生兒淚囊炎即可自愈，但自愈率與自愈年齡尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[7]?；純洪L(zhǎng)期溢淚、溢膿可致皮膚濕疹，結(jié)膜炎，甚至造成淚囊瘺、角膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患兒的眼部發(fā)育造成不良影響，若不及時(shí)診治可進(jìn)一步危及視力和眼球，同時(shí)患兒年齡越大越難固定而造成操作困難、并發(fā)癥增多、治愈率下降；淚道探通術(shù)無(wú)效者，日后治療需行淚道置管或淚囊鼻腔吻合術(shù)。淚囊鼻腔吻合術(shù)對(duì)患兒危險(xiǎn)性較高，有損傷大、手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用及麻醉等眾多問題，還影響患兒鼻梁和面部的發(fā)育。新生兒淚囊炎若不進(jìn)行治療，隨著患兒年齡的增長(zhǎng),殘膜由于炎癥刺激而進(jìn)一步機(jī)化形成瘢痕，并且會(huì)越來越牢固、增厚,使淚道出現(xiàn)大面積的狹窄而增加治療難度[8]，導(dǎo)致隨年齡增長(zhǎng)其治愈率呈下降趨勢(shì),因此新生兒淚囊炎應(yīng)積極及早進(jìn)行淚道探通治療。有研究認(rèn)為新生兒淚囊炎早期應(yīng)以保守治療為主[9]，可采用滴眼藥水、淚囊區(qū)按摩加壓及淚道沖洗治療,但是,其治愈率很低,有報(bào)告淚囊按摩結(jié)合抗生素眼液滴眼治療治愈率僅為0.5%～5.0%[10]，單純淚道沖洗治愈率為0.6%～38.1%[11]。淚道探通術(shù)與滴眼藥水、淚囊按摩及淚道沖洗等保守治療方法相比,具有更佳的治療效果，它是用淚道探針將阻塞處直接探通,使用機(jī)械方法解決了阻塞淚道的根本問題，解除了鼻淚管的先天性阻塞，使其引流通暢，再配合局部抗生素眼藥水的應(yīng)用，可以很快控制炎癥，使溢淚、溢膿等癥狀很快消失[12]。該術(shù)式技術(shù)要求不高，只要仔細(xì)操作，動(dòng)作得當(dāng)，基本可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

我們?cè)谑┬袦I道探通時(shí)體會(huì)到對(duì)探通步驟的熟練掌握是淚道探通成功的關(guān)鍵，對(duì)患兒進(jìn)行淚道探通時(shí)有一些需要注意的事項(xiàng)[13-16]：(1)嬰幼兒的淚道管徑小，淚道發(fā)育不完善，組織嬌嫩，極易造成損傷，術(shù)者首先要熟悉淚道探通步驟，掌握探通技術(shù)，以保證治療順利進(jìn)行。(2)操作時(shí)心態(tài)要穩(wěn)定，步驟準(zhǔn)確、規(guī)范，動(dòng)作得當(dāng)、輕柔，盡量避免形成假道、撕裂淚小點(diǎn)、損傷淚道黏膜組織等并發(fā)癥。(3)術(shù)前必須實(shí)施表面麻醉，因?yàn)榛純嚎奁鼤r(shí)會(huì)使淚小管的管壁收縮、管腔縮小，導(dǎo)致探針進(jìn)入困難。(4)所有患兒都需固定好，1人固定軀干，1人固定頭部，正確固定患兒頭部對(duì)淚道探通的順利進(jìn)行非常重要,最好由醫(yī)務(wù)人員來做。雙手手掌分別緊貼患兒耳前并向下適當(dāng)用力固定頭部，并將雙手拇指壓住患兒的下頜，以免下頜向上翹動(dòng)，需注意固定力量要適當(dāng)，嬰兒的前囟、后囟沒有閉合，如果用力過大，會(huì)使顱內(nèi)壓增高，引起其他并發(fā)癥。(5)探針從淚小管插入未觸及骨壁時(shí)，不能把探針轉(zhuǎn)動(dòng)90度強(qiáng)行插入,這樣易形成假道，一旦懷疑形成假道，應(yīng)立即停止操作，待假道愈合后再進(jìn)行相應(yīng)治療。(6)要選擇合適的探針，過細(xì)過短的探針無(wú)法對(duì)淚道管壁形成有效支撐并且難以達(dá)到鼻淚管下端的開口；過粗過長(zhǎng)的探針則易撕裂淚小點(diǎn)、淚小管及造成淚道組織的損傷。我們認(rèn)為8月齡內(nèi)患兒用6號(hào)探針，8月齡以上患兒選用7號(hào)探針較為適宜。(7)沖洗時(shí)，一次不能注入大量液體，防止引起吸入性肺炎和窒息，推注沖洗液應(yīng)緩慢均勻，當(dāng)患兒有吞咽動(dòng)作或鼻腔有液體流出時(shí),應(yīng)停止注水。(8)二次行淚道探通者可相應(yīng)延長(zhǎng)留針時(shí)間。(9)沖洗液用托百士滴眼液和生理鹽水1∶1混合制成，同時(shí)邊沖洗邊退出探針，以起到清洗膿液、消炎和減少?gòu)?fù)發(fā)的作用。(10)在治療前，需向家長(zhǎng)做好解釋工作，以取得其理解，解除其擔(dān)憂，使其能更好的配合治療。

通過對(duì)4個(gè)不同年齡組采用淚道探通術(shù)治療新生兒淚囊炎治愈率的分析，發(fā)現(xiàn)年齡最小的5～6月組手術(shù)效果最佳，年齡越大治愈率越低，反之說明年齡越小行淚道探通成功率越高，這是因?yàn)槟挲g小的患兒容易固定，淚道中膜性組織較薄且淚道組織沒有長(zhǎng)期炎癥引起的多發(fā)性粘連和狹窄，因此易于探通，一次成功率高。目前，對(duì)于新生兒淚囊炎行淚道探通治療的時(shí)機(jī)依然看法不一，由于患兒大于1歲時(shí)不易固定操作，大于2歲時(shí)固定將很困難，而患兒小于3月時(shí)淚道發(fā)育又不完善，易造成淚道的醫(yī)源性損傷，因此淚道探通的最佳時(shí)機(jī)為4～6月。

綜上所述，新生兒淚囊炎應(yīng)積極進(jìn)行早期治療，現(xiàn)階段最有效的治療方法是淚道探通術(shù)，我們采用淚道探通術(shù)治療，總治愈率為89.2% ,也證明了這一觀點(diǎn)，其成功率高，并發(fā)癥少，療效滿意，操作方法簡(jiǎn)單易行,安全可靠，設(shè)備要求不高，不需全身麻醉，時(shí)間短，具有安全、并發(fā)癥少和療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1] 劉淑鴻,張毅,譚建偉. 新生兒急性淚囊炎臨床分析[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志,2007,15(1):37.

[2] 唐瑞雪.加壓沖洗加探通治療新生兒淚囊炎102例[J].眼科新進(jìn)展，2007,27(7):541

[3] 于剛，吳倩，藺琪，等.新生兒淚囊炎淚道探通時(shí)機(jī)評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2007,25(12)：1335-1337.

[4] Baskin DE, Reddy AK, Chu YI, et al . The timing of antibiotic administration in the management of infant dacryocystitis[J]. AAPOS，2008，12(5):456-459.

[5] Kapadia MK,Freitag SK,Woog JJ. Evaluation and management of congenial nasolacrimal duct obstruction[J]. Otolaryngol Cin North Am, 2006,39(5):959-977.

[6] 王芬琴,董諾,王亞靈,等. 改良淚道沖洗在新生兒淚囊炎的臨床應(yīng)用[J]. 國(guó)際眼科雜志,2010,10(3):558-569.

[7] 張樹紅，吳竟竟，王宏偉.先天性淚囊炎探通時(shí)機(jī)的選擇[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2005,5(3)：169.

[8] 尹潔，胡竹林.不同療法治療新生兒淚囊炎的療效觀察[J].國(guó)際眼科雜志,2012,12(5)：953-956.

[9] 彭廣華，李志杰，李辰.現(xiàn)代眼科治療學(xué)[M].廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：109-110.

[10] 朱瑞，趙志和，李巖.自制探針淚道探通治療新生兒淚囊炎230例療效觀察[J].國(guó)際眼科雜志,2011,11(11):2038-2039.

[11] 王莉．沖洗式淚道探針治療新生兒淚囊炎[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006,28(4)：319-320．

[12] 崔艷紅. 新生兒淚囊炎78 例治療分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(7):1585.

[13] 韋超兵，蔡瑞玲.淚道探通術(shù)治療新生兒淚囊炎40例療效分析[J].國(guó)際眼科雜志,2011,11(6):1080-1081.

[14] 杜文章，張素琴.淚道探通術(shù)治療新生兒淚囊炎86例療效觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)，2011,33(6)：548-549.

[15] 金偉平，林鳴國(guó)，李對(duì)菊，等.早期淚道探通術(shù)治療新生兒淚囊炎的體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(36)：5463-5464.

[16] 呂國(guó)芳，王旭援.淚道探通術(shù)治療新生兒淚囊炎的體會(huì)[J].眼外傷職業(yè)病雜志，2005,27(4)：304-305.