叢文銘（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海200032）

異體器官移植排異理論的發(fā)展，抗體檢測技術(shù)的提高，引起了對肝移植術(shù)后抗體介導(dǎo)性排異（AMR）問題的重視。肝移植AMR的概念，借鑒了腎移植及其他器官移植的理論。

AMR是體液性排異反應(yīng)（humoral rejection），是指與移植物功能不全相關(guān)、具有急性組織學(xué)損傷、血清存在人類白細(xì)胞抗原（HLA）供體-特異性抗體（DSA）和組織出現(xiàn) C4d 沉積的情況下發(fā)生的一種急性排異反應(yīng)。關(guān)于肝臟AMR的發(fā)生率，文獻(xiàn)報道不一，總體來講比較低。AMR主要引起血管內(nèi)皮的損傷，以及肝細(xì)胞和膽管內(nèi)皮的損傷。從目前肝移植供體和受體的情況來看，大約10%發(fā)生在ABO血型不合 （ABO-I）的供體；從癥狀的角度來看，移植肝AMR的診斷要點(diǎn)有：① 早期移植肝功能不全；② 相關(guān)組織學(xué)表現(xiàn)；③ 高水平DSA；④ 肝組織彌漫性C4d線狀強(qiáng)染色?？笰MR治療后DSA水平下降、組織學(xué)改善和C4d沉積消失。

肝臟AMR的臨床特點(diǎn)：① 患者存在ABO-I，或存在一組高活性DSA，術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)生肝功能不全；② 頑固性ACR，對標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑治療效果不佳。

肝臟AMR的組織學(xué)特點(diǎn)：① 第Ⅰ期（術(shù)后即刻，POD 0～7天）：小葉中央肝細(xì)胞氣球樣變和膽汁淤積，伴肝細(xì)胞點(diǎn)狀或融合性壞死，匯管區(qū)周圍出血；② 第Ⅱ期（術(shù)后數(shù)天，POD 1～4周）：匯管區(qū)水腫、小膽管增生、中性粒細(xì)胞浸潤和肝細(xì)胞膽汁淤積，類似“膽道阻塞”，但也是AMR 的特征性病變。

移植肝AMR病理特點(diǎn)：① 中央靜脈周圍肝細(xì)胞壞死，伴淋巴細(xì)胞聚集現(xiàn)象；② 匯管區(qū)水腫和壞死，淋巴細(xì)胞聚集包繞膽管；③ C4d在門靜脈和間質(zhì)內(nèi)沉積；④ 中央靜脈擴(kuò)張，伴小葉中央和2帶壞死和靜脈周圍纖維化。

診斷移植肝AMR還要有C4d陽性的染色結(jié)果，一般強(qiáng)調(diào)線狀強(qiáng)染色作為診斷的依據(jù)。移植肝C4d陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：① 彌漫性染色：＞50% 的肝竇出現(xiàn)染色；② 局灶性染色：＜50% 的肝竇出現(xiàn)染色；③ 染色類型：線性或顆粒狀；④ 陽性強(qiáng)度： （0）陰性；（+）弱陽性；（++）中度陽性；（+++）強(qiáng)陽性。C4d染色強(qiáng)度與受體預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

在匯管區(qū)出現(xiàn)C4d陽性，特別是內(nèi)皮出現(xiàn)C4d陽性表現(xiàn)，對診斷移植肝AMR有參考價值。另外，C4d還與治療的有效性相關(guān)，治療有效以后，C4d陽性表達(dá)可以消失。目前，C4d是否可以作為一個診斷性指標(biāo)，意見不一。通常認(rèn)為，C4d是對組織病理學(xué)診斷、生化診斷、以及臨床表現(xiàn)的一個重要補(bǔ)充，前提是一定要避免假陽性和假陰性。此外，在出現(xiàn)急性細(xì)胞性排異（ACR）和慢性細(xì)胞性排異的時候，也可以出現(xiàn)C4d的表達(dá)；其他肝炎的復(fù)發(fā)、丙型肝炎病毒 （HCV）的感染，包括自身免疫性肝炎，也可以出現(xiàn)C4d的表達(dá)，需要特別注意鑒別診斷。

由此得出結(jié)論：移植肝AMR尚無診斷指南，需要臨床、實驗室和病理學(xué)特點(diǎn)相互支持AMR的診斷，并排除其他并發(fā)癥；ABO-I 受者和DSA陽性是高危人群，可在原位肝移植（OLT）術(shù)后1～2周發(fā)生AMR，應(yīng)早期檢測DSA、及時肝穿刺及做C4d標(biāo)記，肝穿刺組織可早于ACR發(fā)生前3周出現(xiàn)C4d陽性；局灶性C4d沉積，無論有無DSA，對診斷AMR的價值有限，弱陽性/陰性有助于排除AMR；AMR可伴隨或隨后發(fā)生ACR，應(yīng)分別診斷。