王柏清，孫光斌

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300451)

盆底功能障礙性疾病是指因盆底支持系統(tǒng)退化、損傷所致松弛而引發(fā)的一類疾病的總稱，子宮陰道及直腸的異常下降可導(dǎo)致尿失禁、排便困難及盆腔器官脫垂。約50%50歲以上中老年女性受盆底功能障礙性疾病的困擾［1～3］。盆底功能障礙性疾病的病因復(fù)雜，其危險(xiǎn)因素包括妊娠、產(chǎn)次、大齡、絕經(jīng)、肥胖、連接組織功能失調(diào)、吸煙、慢性阻塞性肺疾病及任何其他可以導(dǎo)致慢性腹內(nèi)壓增加的疾病。盆底支持結(jié)構(gòu)包括盆底肌肉、筋膜及韌帶。盆底支持結(jié)構(gòu)的松弛將導(dǎo)致盆腔器官的異常下降，從而引起尿失禁、排便困難、性功能障礙及盆腔器官脫垂等癥狀。盆底功能失調(diào)往往累及盆腔多個(gè)器官，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院發(fā)表聲明，將年齡、性別及經(jīng)陰道分娩次數(shù)定為明確的危險(xiǎn)因素［4］。盆腔磁共振成像(MRI)技術(shù)具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高、可直觀顯示盆腔器官及其支持結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，可為盆腔器官脫垂范圍和嚴(yán)重程度提供有價(jià)值的信息，是診斷盆底功能障礙性疾病的首選檢查方法。本文就MRI在評(píng)估女性盆底功能障礙性疾病中的價(jià)值和研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 女性盆底MR解剖

女性盆底是一個(gè)復(fù)雜而緊密聯(lián)系、多層次相互影響的系統(tǒng)整體。肛提肌由恥骨直腸肌和髂骨尾骨肌兩部分組成，是支持盆腔器官的主要結(jié)構(gòu)。恥骨直腸肌圍繞直腸形成一懸?guī)罱Y(jié)構(gòu)，支撐膀胱頸;髂骨尾骨肌可防止直腸脫垂。肛提肌的各個(gè)組成部分及走形均可在MRI上得到清晰的顯示。骨盆內(nèi)的筋膜結(jié)構(gòu)精細(xì)，恥骨與陰道前壁之間的筋膜稱為恥骨宮頸筋膜，主要對(duì)膀胱起到支撐作用;子宮水平的筋膜稱為子宮旁組織，主要支持子宮，包括骶子宮韌帶、主韌帶;陰道水平的筋膜為陰道旁組織，主要支撐陰道;陰道和直腸之間的部分為直腸陰道筋膜，與陰道后壁共同用以支撐直腸、小腸和乙狀結(jié)腸。肛提肌筋膜和閉孔肌筋膜分別組成了盆筋膜腱弓和肛提肌腱弓，前者為陰道前壁提供了側(cè)方的支點(diǎn)，后者則為肛提肌提供支撐。術(shù)前MRI能為多器官脫垂的患者提供有價(jià)值的信息，有利于制訂合理的手術(shù)計(jì)劃。

2 盆底MRI檢查

評(píng)估盆底松弛的傳統(tǒng)影像學(xué)方法包括尿動(dòng)力學(xué)、膀胱造影、超聲及透視下排糞造影。MRI在評(píng)估盆底功能失調(diào)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的檢查方法，對(duì)于中重度患者能提供詳細(xì)的解剖學(xué)信息。Hetzer等［5］報(bào)道，MRI排糞造影可為大便失禁手術(shù)提供影像學(xué)信息，使手術(shù)成功率明顯提高。

2.1 檢查姿勢(shì) MRI能同時(shí)顯示盆腔前中后部器官及其相關(guān)肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)。隨著新機(jī)型及新的成像序列不斷出現(xiàn)，大大提高了圖像的信噪比及掃描速度。目前仰臥位或側(cè)臥位的盆底動(dòng)態(tài)MR檢查已應(yīng)用于臨床。0.5T開放式MR檢查系統(tǒng)下的MRI排糞造影與透視下的排糞造影均采用更接近生理狀態(tài)的坐姿。坐姿MRI檢查能較好顯示盆底功能失調(diào)患者的盆底結(jié)構(gòu)，但Bertschinger等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在顯示膀胱脫垂和直腸膨出方面，仰臥位動(dòng)態(tài)MR具有明顯優(yōu)勢(shì)。Fielding等［7］的研究也指出坐姿MRI檢查與仰臥位動(dòng)態(tài)MRI檢查結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，0.5T開放式MRI系統(tǒng)圖像信噪比低，軟組織分辨率差。與體格檢查、透視下排糞造影相比，MRI對(duì)于小腸疝的診斷準(zhǔn)確率更高［8，9］。研究發(fā)現(xiàn)，仰臥位動(dòng)態(tài)MRI檢查診斷直腸膨出的準(zhǔn)確率與透視下排糞造影相當(dāng)［10］;還能夠提供小腸疝內(nèi)容物的信息，比如小腸、網(wǎng)膜、腸系膜脂肪、大腸等。

2.2 檢查參數(shù) ①線圈和造影劑:盆底MRI檢查中為提高患者的舒適度和依從性，需采用快速的采集序列。檢查前患者需將膀胱部分排空(適量尿液的存在利于顯示膀胱脫垂和陰道前壁脫垂)。采用陰道內(nèi)線圈可提高組織空間分辨率，但其為有創(chuàng)檢查，患者依從性差;此外，陰道內(nèi)線圈視野小，不利于恥骨直腸肌的顯示。因此MR檢查采用體表線圈;為了更好的顯示陰道和直腸，可向其管腔內(nèi)注入少量的超聲耦合劑。②動(dòng)態(tài)檢查序列:盆底動(dòng)態(tài)MR檢查多采用快速、大視野的T2WI序列 (SSFSE或HASTE)，或者采用快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列。采集矢狀位圖像，并以電影模式保存，圖像可清晰顯示盆腔器官結(jié)構(gòu)及其脫垂情況。直腸膨出患者在排出直腸內(nèi)容物后需要重復(fù)采集圖像。直腸內(nèi)殘留造影劑可更清楚顯示直腸膨出。盆腔器官脫垂患者可采集靜態(tài)冠狀位圖像從而更好顯示髂骨尾骨肌形態(tài)。③高分辨率軸位圖像:動(dòng)態(tài)MR檢查結(jié)束后，還需要采集一組小視野(20～24 cm)的軸位T2WI(FSE或TSE)圖像，因其分辨率高，可更清晰顯示肌肉、筋膜及韌帶等支持組織。高分辨率軸位圖像能更好顯示盆壁與尿道和陰道的關(guān)系。

2.3 圖像分析 高分辨率軸位T2WI像上需觀察的內(nèi)容包括信號(hào)強(qiáng)度、對(duì)稱性、厚度和盆底肌肉的活動(dòng)情況。Yang等［11］提出將正中矢狀面上恥骨尾骨線(PCL，恥骨聯(lián)合最下緣到最后一個(gè)骶尾關(guān)節(jié)間的連線，正常人提肌板應(yīng)與恥骨尾骨線平行)作為動(dòng)態(tài)MR上盆底的影像分界線。此線可重復(fù)性好，適用于所有患者。為了更好地鑒別盆底松弛和脫垂，我們還引用另外兩條參考線，即H線(恥骨聯(lián)合下緣到直腸肛管連接處的直腸后壁的距離，提示提肌裂孔前后方向的寬度)和M線(自PCL向H線遠(yuǎn)端所做的垂線，提示提肌裂孔自恥骨尾骨線下降的距離)［12］。Comiter 等［12］研究發(fā)現(xiàn)正常健康女性 H 線和M線值分別接近5和2 cm。盆底器官明顯脫垂時(shí)將導(dǎo)致提肌板傾斜，H線和M線長(zhǎng)度增加，即提示提肌裂孔的增寬和下降。

2.3.1 前部器官脫垂 尿道的支持組織包括盆底肌肉、韌帶及筋膜。Macura等［13］采用高分辨率MR和陰道內(nèi)線圈對(duì)女性尿道周圍韌帶進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)尿道周圍有三組支持韌帶，即尿道周圍韌帶、尿道旁韌帶及恥骨尿道韌帶，這些韌帶和陰道前壁共同形成一吊床樣結(jié)構(gòu)維持尿道的正常形態(tài)。這些支持結(jié)構(gòu)共同作用來維持女性正常的排尿功能［14］。Yang等［11］報(bào)道正常情況下力排時(shí)膀胱頸到PCL的距離應(yīng)小于1 cm，尿道遠(yuǎn)端2/3與陰道前壁分界不清。壓力性尿失禁患者陰道前壁對(duì)尿道支持作用減弱，增加的腹內(nèi)壓易致膀胱頸下降達(dá)PCL以下并形成膀胱疝，膀胱頸下降達(dá)PCL以下1 cm即可診斷膀胱脫垂。膀胱頸和尿道近端是可活動(dòng)的，用力排尿時(shí)膀胱頸的下降可以導(dǎo)致尿道近端的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)下降，如果旋轉(zhuǎn)超過30°即為尿道活動(dòng)過度，這樣很容易造成尿道近端的紐結(jié)，容易掩蓋壓力性尿失禁。

2.3.2 中部器官脫垂 盆底中部器官包括子宮、子宮頸和陰道。DeLancey［15］研究報(bào)道陰道周圍支持組織可分三個(gè)不同層面分析。陰道近端2～3cm部分被稱為層面1，由子宮旁組織和陰道周圍組織懸于盆腔中部。處女膜緣向上2～3cm部分被稱為層面3，層面1與層面3之間的部分即層面2。層面2附著于肛提肌腱弓，而層面3與周圍結(jié)構(gòu)融合在一起，前方比鄰尿道，側(cè)方比鄰肛提肌，后方緊鄰會(huì)陰體。子宮旁組織包括骶子宮韌帶和主韌帶，將子宮和宮頸懸于盆腔中央。在MR正中矢狀位上，子宮、宮頸和陰道的下降均可提示骶子宮韌帶或主韌帶的損傷。盆腔中部器官脫垂時(shí)，H和M線會(huì)被伸長(zhǎng)，在軸位圖像上，肛提肌裂孔的橫徑增寬，肛提肌正常形態(tài)消失，陰道的正常蝶形結(jié)構(gòu)消失［16］。此外，盆腔中部器官脫垂的患者還伴有泌尿生殖裂孔的增大［17］。

2.3.3 后部器官脫垂 位于陰道遠(yuǎn)端和直腸之間的會(huì)陰體是肌肉與筋膜附著的重要結(jié)構(gòu)。其中，附著于會(huì)陰體的直腸陰道筋膜與水平走向的髂骨尾骨肌共同形成一橫膈結(jié)構(gòu)，支撐盆底特別是后部器官，起到防止器官脫垂的作用。在動(dòng)態(tài)MR正中矢狀位上提肌板結(jié)構(gòu)很容易識(shí)別，正常女性提肌板應(yīng)與PCL平行［18］。提肌板與PCL之間形成的夾角即提肌板角，提肌板角大于10°則提示盆底支持結(jié)構(gòu)松弛。直腸陰道筋膜的松弛常引起直腸前膨出［19］。對(duì)300例女性患者行動(dòng)態(tài)MR檢查發(fā)現(xiàn)111例小腸疝，而111例患者中有93例體格檢查時(shí)未能發(fā)現(xiàn)［20，21］。動(dòng)態(tài)MR具有良好的軟組織對(duì)比度，可清晰的顯示后部器官細(xì)微結(jié)構(gòu)。

綜上所述，MR檢查不僅能同時(shí)觀察盆腔前中后三部分解剖結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)MR檢查中正中矢狀T2WI像應(yīng)用還能提供解剖和功能信息，高分辨率軸位T2WI序列的應(yīng)用還能顯示肌肉及筋膜損傷。對(duì)于保守治療無效患者術(shù)前盆底MR檢查至關(guān)重要，可指導(dǎo)臨床制訂合理手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)率。PCL、H及 M參考線的應(yīng)用能直觀顯示MR圖像上盆底器官脫垂情況，準(zhǔn)確評(píng)估盆底器官脫垂嚴(yán)重程度。

［1］Wilson L，Brown JS，Shin GP，et al.Annual direct cost of urinary incontinence［J］.Obstet Gynecol，2001，98(3):398-406.

［2］Thom D.Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community:effects of differences in definition，population characteristics，andstudy type［J］.J Am Geriatr Soc，1998，46(40):473-478.

［3］Olsen Al，Smith VJ，Bergstrom JO，et al.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence［J］.Obstet Gynecol，1997，89:501-506.

［4］Rowe JW，Beedine RW，F(xiàn)ord AB，et al.NIH consensus development panel:urinary incontinence in adults［J］.JAMA ，1989，261:2685-2690.

［5］Hetzer FH，Andreisek G，Tsagari C，et al.MR defecography in patients with fecal incontinence:imaging findings and their effect on surgical management［J］.Radiology ，2006，240(2):449-457.

［6］Bertschinger KM，Hetzer FH，Roos JE，et al.Dynamic MR imaging of the pelvic floor performed with patient sitting in an openmagnet unit versus with patient supine in a closed-magnet unit［J］.Radiology，2002，223(2):501-508.

［7］Fielding JR，Griffiths DJ，Versi E，et al.MR imaginging of pelvic floor continence mechanisms in the supine and sitting positions［J］.AJR，1998，171(6):1607-1610.

［8］Grousse AE，Barbaric ZL，Safir MH，et al.Dynamic half-Fourier acquisition，single-shot turbo spin-echo magnetic resonance imaging for evaluating the female pelvis［J］.J Urol，2000，164(5):1606-1613.

［9］Lienermann A，Anthuber C，Baron A，et al.Diagnosing enteroceles using dynamic magnetic resonance imaging［J］.Dis Colon Rectum，2000，43(2):205-212.

［10］Kelvin FM，Maglinte DD，Hale DS，et al.Female pelvic organ prolapse:a comparison of triphasic dynamic MR imaging and triphasic fluoroscopic cystocolpoproctography［J］.AJR，2000，174(1):81-88.

［11］Yang A，Mostwin JL，Rosenheim NB，et al.Pelvic floor descent in women:dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display［J］.Radiology，1991，179(1):25-33.

［12］ Comiter CV，Vasavada SP，Barbaric ZL，et al.Grading pelvic floor prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging［J］.Urology，1999，54(3):454-457.

［13］Macura KJ，Genadry RR，Bluemke DA.MR imaging of the female urethra and supporting ligaments in assessment of urinary incontinence:spectrum of abnormalities［J］.RadioGraphics，2006，26(4):1135-1149.

［14］Oelrich T.The striated urogenital sphincter muscle in the female［J］.Anat Rec，1983，205(2):223-232.

［15］DeLancey JO.Correlative study of paraurethral anatomy［J］.Obstet Gynecol，1986，68(1):91-97.

［16］Macura KJ.Magnetic resonance imaging of pelvic floor defects in women［J］.Top Magn Reson Imaging，2006，17(6):417-426.

［17］Delancey JO，Hurd WW.Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles in normal women and women with pelvic organ prolapse［J］.Obstet Gynecol，1998，91(3):364-368.

［18］Ozasa H，Mori T，Togashi K.Study of uterine prolapse by magnetic resonance imaging:changes involving the levator ani muscle and the vagina［J］.Gynecol Obstet Invest，1992，34(1):43-48.

［19］Yshioka K，Matsui Y，Yamado O，et al.Physiologic and anatomic assessment of patients with rectocele［J］.Dis Colon Rectum，1991，34(8):704-708.

［20］Felt-Bersma RJ，Cuesta MA.Rectal prolapse，rectal intussusception，rectocele，and solitary rectal ulcer syndrome［J］.Gastroenterol Clin North Am，2001，30(1):199-222.

［21］Kelvin FM，Maglinte DDT，Hornback JA，et al.Pelvic prolapse:assessment with evacuation proctography(defecography)［J］.Radiology，1992，184(2):547-551.