許貴剛，朱在卿，劉 洋，郭艷麗

(武警山東省總隊醫(yī)院，濟南250014)

近年來，缺血性腦卒中發(fā)病率及致殘率逐漸增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會造成經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。后循環(huán)腦梗死(PCCI)是指椎基底動脈系統(tǒng)缺血引起的梗死，發(fā)病率約占缺血性腦卒中的20%。椎動脈發(fā)育異常包括椎動脈的起源異常、走行異常及管徑異常等，彩色多譜勒超聲為其較敏感的檢查方法。越來越多的研究表明，椎動脈發(fā)育異常是后循環(huán)腦梗死的重要危險因素。2009年1月～2012年12月，我們應(yīng)用彩色多譜勒超聲對588例腦梗死患者椎動脈顱外段進(jìn)行了檢查?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院住院的腦梗死患者588例，男356例，女232例;年齡29～97(69.42± 11.25)歲;MRI檢查示前循環(huán)腦梗死 350例(59.5%)、PCCI患者238例(40.5%);后循環(huán)腦梗死者中遠(yuǎn)段梗死116例、中段梗死81例、近段梗死41例，病變累及的部位依次為腦干122例、腦橋94例、中腦16例、延髓12例、小腦22例、丘腦51例、枕葉26例、顳葉17例，單部位梗死169例、多部位梗死79例。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②均經(jīng)顱腦MRI證實為缺血性腦卒中;③隨機選取，患者間無一、二、三級血緣關(guān)系;④首次發(fā)病，且發(fā)病時間＜72 h;⑤均詳細(xì)詢問病史及危險因素，既往均無腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血病史;⑥均排除嚴(yán)重肝腎疾病或惡性腫瘤。

1.2 椎動脈顱外段發(fā)育情況檢查 采用Philips Envisor彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，探測深度約4 cm?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部、顯示椎動脈，觀察頸段椎動脈起點、走行、內(nèi)徑以及頸段椎動脈入橫突孔位置，記錄有無異?；芈?、血流方向及血流速度、阻力指數(shù)。椎動脈發(fā)育異常的診斷標(biāo)準(zhǔn):椎動脈頸段入橫突孔位置異?；蜃祫用}內(nèi)徑＜2.5 mm(伴或不伴對側(cè)代償性增寬)，或椎動脈頸段彎曲。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共67例(11.4%)診斷為椎動脈發(fā)育異常，其中PCCI患者52例(22.1%)、前循環(huán)腦梗死患者15例(4.2%)，兩者比較，P＜0.01(χ2=12.15)。52例椎動脈異常的PCCI死患者中，椎動脈頸段入橫突孔位置異常8例(15.38%)，均為單側(cè)(左側(cè)5例，右側(cè)3例)，第五橫突孔穿入4例、第四橫突孔穿入4例，合并椎動脈單側(cè)內(nèi)徑纖細(xì)6例;椎動脈內(nèi)徑纖細(xì)(整條血管內(nèi)徑＜2.5mm)48例(92.31%)，其中單側(cè)纖細(xì)43例(右側(cè)32例、左側(cè)11例，對側(cè)增粗38例、對側(cè)正常10例)、雙側(cè)纖細(xì)5例;椎動脈頸段呈“C”或“S”形彎曲2例(3.85%)，均為左側(cè)。

3 討論

椎—基底動脈系統(tǒng)主要供血給腦干、小腦、丘腦、大腦枕葉、部分顳葉及上段脊髓，此類區(qū)域又稱后循環(huán)。2006年中國后循環(huán)缺血的專家共識［2］指出，后循環(huán)缺血指后循環(huán)某些區(qū)域供血不足引起的多種一過性或持續(xù)性癥狀。后循環(huán)的解剖特點是血管的走行及分支生理變異較大，供應(yīng)腦干的深穿支比較細(xì)，且具有許多小的分支，如內(nèi)聽動脈、小腦前下動脈及后下動脈等均為終末動脈，極易受血液動力學(xué)和血管管腔改變的影響，臨床上約25%的腦梗死發(fā)生在后循環(huán)，PCCI病死率顯著高于前循環(huán)梗死。對于先天性椎動脈發(fā)育不良引起的后循環(huán)缺血性改變，長期以來并未引起足夠的認(rèn)識。研究顯示，椎動脈各種類型的血管結(jié)構(gòu)異常是后循環(huán)缺血患者最常見的血管病變類型，其次是大腦后動脈、基底動脈。后循環(huán)缺血患者血管病變的主要病理特征是動脈粥樣硬化及在其基礎(chǔ)上形成的血管狹窄，發(fā)病機制包括大動脈狹窄和閉塞引起的低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞，好發(fā)部位為椎動脈起始段和顱內(nèi)段。近年來，有人提出椎動脈發(fā)育不良易引起腦缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其他的后循環(huán)缺血癥狀［3］。對于椎動脈發(fā)育不良目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為符合以下條件之一即可判定:椎動脈管徑＜2 mm且全程纖細(xì)狹窄;椎動脈管徑平均1.5 mm或為正常椎動脈的1/3～1/4;一側(cè)椎動脈管徑＜對側(cè)的50%以上或管徑＜2.5 mm;一側(cè)椎動脈管徑為2.0～2.8 mm，對側(cè)椎動脈管徑有不同程度的代償增粗;椎動脈管徑＜2.2 mm，且與對側(cè)管徑相差＞1.2 mm［4～6］。先天性椎動脈發(fā)育異常多發(fā)生在頸段，包括椎動脈起點位置異常、椎動脈重度迂曲(“C”或“S”形)、椎動脈入橫突孔位置異常等。

彩色多普勒超聲能以二維圖像清晰顯示椎動脈起源、走行、管腔直徑，動態(tài)觀測椎動脈血流充盈度、血流方向、血流速度、血流量等指標(biāo)，且無放射性、無創(chuàng)，可以反復(fù)進(jìn)行［7］。多項研究已表明，先天性椎動脈發(fā)育異常是缺血性卒中的危險因素。Perren等［8］研究顯示，后循環(huán)缺血性卒中患者椎動脈發(fā)育異常比例為13%，遠(yuǎn)高于其他缺血性卒中部位比例(4.6%)。Park等［9］分析了529例缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈發(fā)育不良者占3.4%。Chuang等［10］研究了191例腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎動脈發(fā)育不良者占11.5%，認(rèn)為椎動脈發(fā)育不良是缺血性腦卒中的危險因素，尤其是PCCI患者。常嶸等［11］研究表明，椎動脈發(fā)育不良與后循環(huán)缺血性卒中間存在密切聯(lián)系。椎動脈先天性發(fā)育異常者因在解剖學(xué)上存在先天性缺陷，相應(yīng)其功能上表現(xiàn)為向顱內(nèi)供血減少，更易合并遠(yuǎn)端狹窄及血栓形成;且代償能力下降，合并其他后循環(huán)大動脈病變時發(fā)生后循環(huán)缺血性腦卒中的風(fēng)險也會上升。本研究將椎動脈頸段入橫突孔位置異常、椎動脈內(nèi)徑＜2.5 mm(伴或不伴對側(cè)代償性增寬)或椎動脈頸段彎曲作為先天性椎動脈發(fā)育異常的判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示共67例(11.4%)診斷為椎動脈發(fā)育異常，且后PCCI患者椎動脈發(fā)育異常發(fā)生率顯著高于前循環(huán)腦梗死; PCCI患者的椎動脈發(fā)育異常主要表現(xiàn)為內(nèi)徑纖細(xì)、頸段入橫突孔位置異常及頸段呈“C”或“S”形彎曲。提示先天性椎動脈發(fā)育異?？赡転閷?dǎo)致PCCI的重要原因。

綜上所述，腦梗死患者顱外段椎動脈發(fā)育異常率較高，可能為PCCI發(fā)病的危險因素;對椎動脈發(fā)育異常者積極控制血管危險因素，有利于預(yù)防PCCI及降低其病死率、嚴(yán)重殘障率。

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