陶春蕾

(菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000)

聲帶息肉是耳鼻咽喉科比較常見的良性的病變，它屬于在喉部聲帶部位的良性贅生性病變, 其病因多是因為發(fā)聲不當(dāng)、過度使用嗓音或是因為上呼吸道炎癥反復(fù)刺激所引起。其病變的位置易在聲帶邊緣前1/3處，而且息肉的體積和形態(tài)各異。以往有在間接喉鏡、直達(dá)喉鏡下或用激光、等離子等設(shè)備的手術(shù)方法來治療的報道，我科室在2011年1月至2014年5月期間收治的聲帶息肉患者中有265例在電子纖維喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)，大部分患者取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1臨床資料 從2011年1月至2014年5月在菏澤市立醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的患者中,有265例在電子纖維喉鏡下行手術(shù)治療，其中男106例, 女159例; 年齡10～73歲, 平均年齡39歲,病程時間7天～3年。主要的癥狀多為反復(fù)聲音嘶啞, 經(jīng)過保守治療起效甚微, 并且癥狀有逐漸加重的趨勢?；颊咧幸耘暂^為多見, 職業(yè)多為教師、售貨員、個體經(jīng)商者或家庭婦女等。本組中雙側(cè)聲帶息肉的患者93例, 單側(cè)病變的患者172 例( 其中右側(cè)98例, 左側(cè)74例), 大多位于聲帶邊緣的前、中1 /3的聯(lián)合處。息肉往往表面光滑、半透明或是帶蒂，形狀大小有的如粟粒狀、豆粒狀(黃豆?；蚴蔷G豆粒樣)，基地較寬的魚腹?fàn)罨蚴菑浡阅[脹、侵及整個聲帶邊緣處從前聯(lián)合至聲帶突明顯突出者，手術(shù)前均應(yīng)用間接喉鏡或電子纖維喉鏡下行常規(guī)檢查, 并觀察了聲帶的形態(tài)結(jié)構(gòu)、聲帶閉合的具體情況以及黏膜水腫突出的特點等。

1.2儀器設(shè)備 采用的電子纖維喉鏡為Olympus-ENFT3型直徑4 mm 的纖維光導(dǎo)喉鏡, 應(yīng)用Sony的監(jiān)視系統(tǒng)。配有電腦圖文工作站，并且配有異物鉗、息肉鉗、活檢鉗等手術(shù)器械。

1.3治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉 患者在手術(shù)前4 h禁食，術(shù)前半小時肌注阿托品已減少喉部分泌物，再先用1%丁卡因少量的噴于患者的口腔中, 觀察大約15 min, 看是否有明顯的不適以及過敏等反應(yīng), 如果沒有,隨即可應(yīng)用1% 的丁卡因溶液和1% 的麻黃素溶液噴霧于鼻腔2～3次, 每次噴灑相隔的時間大約為3～5 min，對鼻黏膜進(jìn)行麻醉并使其收斂；同時用1%的丁卡因噴霧咽喉部3次, 每次噴灑相隔的時間也為3～5 min，當(dāng)?shù)?次或第3次時噴入麻藥時，牽拉患者舌體并令患者做深吸氣動作，使麻醉藥盡量噴入舌根以下、喉腔以內(nèi)的粘膜表面。若對于咽反射比較敏感的患者，還可以增加環(huán)甲膜穿刺，向其中注入大約1%丁卡因1～2 ml，接下來讓患者通過咳嗽將其吐出來，總共麻醉藥用量少于6 ml。

(2)手術(shù)方法：然后患者取仰臥位, 固定患者的頭部, 手術(shù)醫(yī)生左手持電子纖維喉鏡鏡體的操縱部,右手掌握鏡體的遠(yuǎn)端，首先檢查一下鼻腔判斷哪側(cè)可以通過鏡體， 便從相應(yīng)側(cè)的鼻腔底部將電子纖維喉鏡導(dǎo)入鏡體經(jīng)過鼻咽部直至喉部(如果鼻腔狹窄鏡體無法進(jìn)入，可從口腔進(jìn)路)。將鏡頭正對手術(shù)的部位,首先觀察息肉位置，形態(tài)大小、范圍和特征，再從鏡體側(cè)孔導(dǎo)入纖維喉息肉鉗，并使鉗頭伸出管口，鉗夾息肉組織。對于不同體積和特征的息肉組織采取不同的鉗夾方法，現(xiàn)總結(jié)如下：像粟粒狀大小的息肉用息肉鉗鉗夾住整個息肉組織，一般1至2次鉗取就可以完全去掉；如果息肉比較大，但是有根蒂與聲帶相連，根蒂比較窄細(xì)的情況下就夾取聲帶邊緣與根蒂相連處，夾斷根蒂，息肉自然掉落，再用息肉鉗夾出；如果碰到基底較寬的梭形息肉，首要判斷息肉與正常聲帶之間的邊界，用息肉鉗從息肉組織靠近聲帶前聯(lián)合的一端鉗夾，夾住部分組織向下撕脫，往往伴隨下方的息肉組織部分甚至有時大部分被撕下，因為正常的聲帶組織是不容易被連帶撕下，掌握好二者之間的界限就不會傷及正常的聲帶組織；若是魚腹?fàn)罨蚴菑浡阅[脹遍及整個聲帶，基底廣體積大甚至堵塞部分聲門時，看不清正常聲韌帶與息肉組織的界限，這時先用鉗子鉗掉息肉明顯突出在聲門裂的部分，鉗掉部分病變組織后，滲出的炎性成分會流出一部分，息肉就會收縮變小，多次鉗夾直至息肉體積縮小至一定程度，這時再尋找聲韌帶的邊緣處就比較容易，沿邊緣處多次鉗取，一般就能解決問題。當(dāng)然，對于體積太大的息肉，一次手術(shù)難以去除所有病變組織，往往多次手術(shù)才能達(dá)到滿意的結(jié)果。兩次手術(shù)時間間隔3天以上。若是雙側(cè)息肉，酌情是否可以同時手術(shù)；如果不能同時，則分次分側(cè)進(jìn)行，并且兩次手術(shù)時間也是間隔3天以上，以免雙側(cè)聲帶粘連。在手術(shù)時遵循寧少勿多的原則，嚴(yán)禁鉗夾聲帶的韌帶和肌肉層，一直到聲帶的邊緣顯得光滑且平整，并且可以讓患者在術(shù)中發(fā)“依”音以辨別音質(zhì)恢復(fù)情況。術(shù)中一般出血較少，若出血遮蓋鏡頭無法窺清時，讓患者輕咳，咳出血性分泌物，喉鏡鏡頭清晰后就可繼續(xù)手術(shù)。

(3)術(shù)后處理：手術(shù)后患者應(yīng)禁食、禁水2 h, 之后須禁聲2周左右；在一個月內(nèi)禁止大聲或過度發(fā)音。 手術(shù)后第1天起用地塞米松5 mg加少許生理鹽水進(jìn)行氧氣的霧化吸入, 每次持續(xù)吸入30 min, 2次/日； 并且進(jìn)行靜脈輸入抗生素，必要時應(yīng)加用激素(每日<5 mg,持續(xù)時間<3天), 從而減輕患者聲帶反應(yīng)性的充血水腫;同時患者應(yīng)該注意預(yù)防感冒, 并且禁食辛辣刺激性的食物，戒除煙酒等不良嗜好。出院后的1個月后需每月進(jìn)行復(fù)查1次, 連續(xù)復(fù)查3次，之后每3個月再次復(fù)查1次。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3個月以上復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)。治愈: 電子纖維喉鏡下聲帶息肉消失, 聲帶的色澤正常表面光滑濕潤, 邊緣整齊，雙側(cè)運動良好, 聲嘶完全的消失，音質(zhì)恢復(fù)到發(fā)病前正常狀態(tài)。 有效:聲嘶有明顯的改善，電子纖維喉鏡下聲帶息肉體積明顯的縮小,術(shù)后仍有局部的組織或邊緣處欠光滑整齊而且有部分充血肥厚, 發(fā)音有較好的改善，但仍未回復(fù)發(fā)病前正常狀態(tài)。 無效或復(fù)發(fā): 聲嘶無明顯的改善,發(fā)音仍無好轉(zhuǎn), 喉鏡下患者的聲帶息肉體積或形態(tài)無明顯的改變, 有的甚至表現(xiàn)為體積增大或復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

復(fù)查隨訪, 本組265例患者中, 治愈215例(本組的81.139%), 有效39例(本組的14.72%), 復(fù)發(fā)11例(本組的4.15% ), 總有效率95.85 %。

3 討 論

聲帶息肉是指發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)聲帶的前中部邊緣的灰白色，表面光滑的息肉樣組織，位置多位于聲帶前中三分之一交界處，多為一側(cè)單發(fā)或多發(fā)，有蒂或廣基，常呈灰白色半透明樣，或為紅色小突起，有蒂者常隨呼吸上下移動，大者可阻塞聲門發(fā)生呼吸困難，影響發(fā)音。病理組織學(xué)變化主要為粘膜上皮下層的水腫、出血或是血漿滲出，血管擴(kuò)張，纖維蛋白物沉著，粘液樣變性等。聲帶息肉最主要的癥狀是聲音嘶啞，發(fā)音疲勞或無力，在其它治療方法無效的情況下，就要選擇手術(shù)。以往在間接或是直接喉鏡下切除息肉，甚至需要插管全麻下行聲帶息肉摘除，這些方法患者痛苦較大，并且時常存在病變暴露困難，術(shù)野不清晰的缺點。我院在電子纖維喉鏡下為患者采取手術(shù)治療，不僅患者痛苦小、手術(shù)微創(chuàng)；而且事實也證明此方式安全、經(jīng)濟(jì)、有效，顯示出較多的優(yōu)越性。

電子纖維喉鏡是在間接喉鏡和直接喉鏡以及普通纖維喉鏡和硬管喉鏡之后的又一個新型的工具。電子纖維喉鏡的前端裝著的是微型的圖像傳感系統(tǒng)，而其分辨率要比采用光纖傳輸?shù)睦w維喉鏡要高許多倍，觀察的視野也非常廣闊清晰，并且具有放大的功能，能夠看到喉腔的全貌和需要檢查的部位。所以在聲帶邊緣生長的息肉組織在喉鏡下可以看的非常清楚，并且可以對黏膜病變的部位、范圍、特點進(jìn)行仔細(xì)的觀察，并且在大部分情況下容易辨別息肉組織與正常聲帶的界限，根據(jù)界限的位置對息肉與聲帶之間進(jìn)行手術(shù)分離，只要手術(shù)者在術(shù)中足夠注意，往往可以避免對聲帶造成傷害；并且息肉組織與聲韌帶從組織學(xué)上也有明顯的區(qū)別，在息肉鉗鉗夾時術(shù)者的感覺也是不同的。息肉組織質(zhì)地軟而且脆，所以鉗掉比較容易；聲韌帶質(zhì)地韌而硬，如果術(shù)中鉗夾到聲帶就有堅韌感，而且用一定力度牽拉時聲帶組織會跟隨息肉鉗的方向被上提，并不容易鉗掉，這時就要注意不要強(qiáng)行牽拉，適時松開息肉鉗，以免傷及聲帶。這種情況也可根據(jù)手術(shù)者的手感和經(jīng)驗，再加上在電子纖維喉鏡的監(jiān)視下給予區(qū)別和注意。而且在手術(shù)中一定要遵循寧少勿多的原則，以免導(dǎo)致了永久性的聲嘶。所以通過電子纖維喉鏡手術(shù)在完全去掉息肉組織后，聲帶恢復(fù)良好，絕大多數(shù)患者的病情恢復(fù)還是比較理想的。

電子纖維喉鏡還具有一個非常大的優(yōu)點，那就是具有非常清晰的圖像效果，還可以使用電腦來對圖像進(jìn)行保存，并打印出圖文報告，能夠?qū)Σ∏榈淖兓M(jìn)行動態(tài)的觀察并同時記錄；這樣就可以在手術(shù)前后都讓患者看一下圖像記錄，了解手術(shù)情況，得到患者的認(rèn)可和配合，這樣不僅有利于患者的術(shù)后恢復(fù)而且在復(fù)查時提供重要的手術(shù)當(dāng)時的信息，起到對患者對醫(yī)生都互利的作用。同時還可以對手術(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計，是一種非常直接而客觀的檢測方法。電子纖維喉鏡進(jìn)行電視監(jiān)視的操作時，通?？梢远嗳送瑫r進(jìn)行觀察，這樣也利于教學(xué)，讓實習(xí)同學(xué)很直觀的了解聲帶息肉疾病的體征和治療方法；還能讓上級醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)，有助于學(xué)生、低年資醫(yī)師的學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)水平的提高。

電子纖維喉鏡相對來說比較柔軟，其導(dǎo)光性和可彎曲性都非常良好，患者在檢查和手術(shù)時痛苦小。只要對患者充分麻醉咽喉部粘膜后，絕大多數(shù)患者配合手術(shù)沒有問題。大部分患者一次就能完成手術(shù)，并且對于體積大基底較寬的巨大息肉組織可以多次手術(shù)，手術(shù)效果明確。我科室已對多名巨大型息肉的患者成功手術(shù)，在這點上是電子纖維喉鏡技術(shù)上的一項突破。以往認(rèn)為纖維喉鏡只是做一些檢查性和簡單性的手術(shù)操作。事實證明對于一些巨大型息肉的患者也能獲得良好的效果。在前部描述的手術(shù)方法中我們遵循盡可能每次鉗夾較多的病變組織并加快每次鉗夾的速度的原則，在每次手術(shù)中最大程度的去除息肉組織，大部分巨大型息肉的患者手術(shù)2～3次就能解決問題。(如果一次不能完成，需要多次完成，兩次手術(shù)時間一般相隔3天以上)，就是反復(fù)多次患者一般也能耐受，每次局麻下手術(shù)對患者的影響和創(chuàng)傷也很小，進(jìn)行起來也簡單。再者對于那些不同意全麻手術(shù)，或是肥胖、頸部粗短的患者，行直達(dá)喉鏡和其他術(shù)式條件不允許時，電子纖維喉鏡不失為一種好的方法。

術(shù)后復(fù)查分析那些未愈或是復(fù)發(fā)的患者，一個最主要的原因在于出院以后未嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，術(shù)后發(fā)音和說話未充分注意，聲帶沒有達(dá)到應(yīng)有的休息狀態(tài)，而且有的患者也沒有戒除煙酒等不良嗜好，導(dǎo)致術(shù)后效果不理想。當(dāng)然手術(shù)成功的因素還包括手術(shù)者的熟練度，術(shù)者與助手的配合，術(shù)后護(hù)理等多種因素。但就其手術(shù)方法來說，在電子纖維喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)具有諸多優(yōu)點和便利，并解決了許多實際問題，在臨床中值得應(yīng)用和推廣，并對于以前教課書上電子纖維喉鏡手術(shù)適應(yīng)癥以外的情況，大膽嘗試，在充分的準(zhǔn)備工作后，耐心仔細(xì)的給予治療，絕大部分患者能夠得到滿意的結(jié)果。

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