李旵燦

(安徽省第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230041)

輸尿管結(jié)石是泌尿系較常見的疾病， 輸尿管鏡(ureteroscopy， URS) 是處理該類疾病的有效手段[1].但在進(jìn)行輸尿管結(jié)石術(shù)中有時(shí)會(huì)發(fā)生結(jié)石碎片移位 甚至漂移進(jìn)入腎集合系統(tǒng) 給治療帶來不少困難， 隨著更高效的腔內(nèi)器械不斷發(fā)展 輸尿管結(jié)石的清除率和安全性得到很大提高?；仡櫺苑治鑫以?2013 年6 月至2014 年3 月66例采用URS治療輸尿管結(jié)石患者的資料，其中URS術(shù)中應(yīng)用管路封堵器34 例 ，未使用32 例， 比較兩組療效及安全性， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年6月至2014年3月66例行URS治療輸尿管結(jié)石患者資料， 其中URS術(shù)中應(yīng)用管路封堵器34 例 (A組) 未使用32 例 (B組) 兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小、腎積水程度等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05) 見表1。

1.2器械和方法 英諾偉TMIVX—SCl0輸尿管管路封堵器由葉片、導(dǎo)絲、外管以及手柄組成。葉片由醫(yī)用級(jí)TPU材料制成，表面有親水性潤(rùn)滑涂層；外管由醫(yī)用級(jí)Pebax和304不銹鋼材料制成；導(dǎo)絲由醫(yī)用304不銹鋼材料制成。使用該輸尿管管路封堵器的內(nèi)窺鏡通道直徑需大于F3。術(shù)中使用Wolf F8/9.8輸尿管鏡，直視下安置超滑親水導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡，探及結(jié)石。將管路封堵器遠(yuǎn)端至葉片部位浸入生理鹽水中約5～10 秒，使管路封堵器親水涂層潤(rùn)濕。而后將葉片在展開狀態(tài)下插入內(nèi)窺鏡工作通道，直到管路封堵器的前端伸出內(nèi)窺鏡。推送管路封堵器完全超越結(jié)石后輕輕將手柄往后拉，直至手柄后退后卡鎖到位，以確保形成完全的封堵狀態(tài)。固定結(jié)石后使用氣壓彈道完全擊碎結(jié)石至直徑2 mm以下，并在內(nèi)窺鏡觀察下．緩慢向外牽拉封堵器，將結(jié)石碎片拖出輸尿管開口直至膀胱。最后將手柄緩慢前推．直至卡鎖到位，以內(nèi)窺鏡觀察，確保管路封堵器葉片完全展開后，通過內(nèi)窺鏡通道退出體外，或同內(nèi)窺鏡一起退出體外。所有患者術(shù)后留置雙J管4周。術(shù)后4周復(fù)查KUB或泌尿系B超，殘留結(jié)石直徑大于4 mm為有意義的結(jié)石殘留。

表1 兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小、腎積水程度比較

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異比較采用t檢驗(yàn)。結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)病率組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

66 例URS手術(shù)均獲得成功， 無手術(shù)失敗或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例。34 例管路封堵器均安置順利 ，兩組術(shù)中均無出現(xiàn)輸尿管穿孔或輸尿管粘膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。A、B兩組輸尿管中上段結(jié)石清除率分別為94.7% (18/19)和83.3% (15/18)， 手術(shù)時(shí)間分別為( 31±4)min 和( 41±3)min， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。兩組住院時(shí)間分別為 (3.2±0.4) d 和( 3.2±0.5) d ，并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.5% (2/19)和11.1% (2/18) 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B兩組輸尿管下段結(jié)石清除率均為100% ，兩組均無并發(fā)癥發(fā)生。 手術(shù)時(shí)間分別為( 21±4)min 和( 21±3)min，住院時(shí)間分別為 (3.2±0.4) d 和( 3.2±0.5) d 。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， A組手術(shù)并發(fā)癥包括：嚴(yán)重出血伴 術(shù)后發(fā)熱2 例， B組手術(shù)并發(fā)癥包括：嚴(yán)重出血2 例。 經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后痊愈。

3 討 論

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石過程中結(jié)石漂移及碎石后結(jié)石碎片無法取凈是該技術(shù)的重要缺陷[2]。漂移的結(jié)石常常因?yàn)樗槠^大而需要進(jìn)一步外科處理，如輸尿管軟鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡下套石術(shù)或ESWL。，不僅增加患者痛苦，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，更增加術(shù)后感染發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本。更重要的是殘留結(jié)石碎片將成為新的成石核心，繼發(fā)上尿路感染與腎絞痛，給患者帶來更多痛苦。因此，減少術(shù)中結(jié)石漂移，增加結(jié)石清除率是輸尿管鏡碎石術(shù)的核心問題。為減少輸尿管鏡碎石術(shù)中結(jié)石漂移，泌尿外科醫(yī)生采用術(shù)中降低逆行沖洗灌注壓、采用頭高腳低位等諸多辦法。但療效均不明顯[3]。因此 如何減少URL術(shù)中結(jié)石漂移提高結(jié)石清除率 縮短手術(shù)時(shí)間 減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生成為當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。

英諾偉TM輸尿管管路封堵器是一種防止結(jié)石漂移裝置 由葉片、導(dǎo)絲、外管以及手柄組成。 葉片由醫(yī)用高分子材料制成， 表面有親水性潤(rùn)滑涂層，外管和導(dǎo)絲由醫(yī)用高分子材料和醫(yī)用合金材料制成。 葉片質(zhì)地柔軟 親水性好 對(duì)輸尿管壁損傷小 碎石時(shí)能很好地封堵輸尿管防止結(jié)石上移， 從而固定好結(jié)石， 起到原位碎石的作用。 另外 在碎石結(jié)束后將結(jié)石碎片直接拖出輸尿管腔道 能快速、即時(shí)清除結(jié)石 避免反復(fù)鉗取碎石的機(jī)會(huì)及減少輸尿管鏡的來回刺激 縮短手術(shù)時(shí)間，提高輸尿管鏡下碎石的無石率，減少術(shù)后患者排石引起的疼痛。本研究結(jié)果顯示：輸尿管中上段結(jié)石A組清除率高于B組；手術(shù)時(shí)間少于B組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這是由于未用管路封堵器封堵輸尿管， 在碎石過程中結(jié)石碎片易漂移進(jìn)入腎集合系統(tǒng)， 特別是結(jié)石上方擴(kuò)張明顯的輸尿管。漂移的結(jié)石常常因?yàn)樗槠^大而需要進(jìn)一步外科處理，如輸尿管軟鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡下套石術(shù)或ESWI，甚至改為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)， 從而增加手術(shù)時(shí)間，降低結(jié)石取凈率。兩組住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于末端結(jié)石兩組在清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這是由于末端結(jié)石碎石過程中通過采用術(shù)中降低逆行沖洗灌注壓、頭高腳低位等辦法后碎石，即使不用管路封堵器封堵輸尿管,碎石也不易漂移進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。

關(guān)于如何使用好輸尿管封堵器， 筆者的體會(huì)如下：1) 當(dāng)輸尿管鏡置入到結(jié)石下方后， 應(yīng)觀察好封堵器通過結(jié)石的部位，一般選擇有間隙的部位，對(duì)于嵌頓性結(jié)石， 可先用氣壓彈道于結(jié)石側(cè)面打開一通道， 以便于封堵器通過，封堵器使用前應(yīng)浸泡5～10 s，以便于封堵器葉片緊貼輸尿管通過結(jié)石，封堵器通過結(jié)石的過程要輕柔進(jìn)行， 以免造成結(jié)石的移位。2) 輸尿管上段往往積水?dāng)U張， 通過結(jié)石部位的封堵器要適當(dāng)?shù)南蛲鉅坷?以固定好結(jié)石，術(shù)中管路封堵器應(yīng)固定妥當(dāng)后不要隨意移動(dòng) 以防結(jié)石碎片漂移進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。 3)碎石時(shí)應(yīng)將結(jié)石粉碎至2 mm以下 利于直接將碎石拖出至膀胱， 避免較大碎石片損傷輸尿管粘膜等情況發(fā)生。 4)回收管路封堵器時(shí)動(dòng)作宜輕柔緩慢進(jìn)行 若結(jié)石拖拽過程中感覺有阻力 可先將葉片完全展開再退出 以免發(fā)生輸尿管撕脫等。

總之，輸尿管管路封堵器是固定結(jié)石的有效方法之一， 操作簡(jiǎn)單、方便， 能有效減少URS術(shù)中結(jié)石上移 ，提高結(jié)石清除率 ，縮短手術(shù)時(shí)間， 不增加手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)輸尿管中上段結(jié)石療效較好，在輸尿管末端結(jié)石中應(yīng)用意義不大,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 那彥群. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：254-255.

[2] LEE H, RYAN T, TEICHMAN J M , et al. Stone retropulsion during holmium: YAG lithotripsy[J].J Urol ,2003 ,169 (3 ):881-885.

[3] Dretler S P．Ureteroscopy for proximal ureteral cal—culi：Prevention of stone migrationl[J].J Endourol,2000，14：565-567．